Vaikų lėtinis kosulys

 

Europoje interferono gama nustatymas, kaip ru­tininis tyrimas, TB infekcijos diagnostikai naudoja­mas nuo 2004 metų. Pasaulio sveikatos organizacija tyrimą pripažino patikimu, jo specifiškumas siekia 99,2 proc., jautrumas – 89 proc. CF. Dažniausiai CF diagnozuoti sunku, jei ligos forma nėra klasikinė, kai būdinga sutrikusi vaiko rai­da ir viduriavimas. CF reikėtų įtarti:

● jei kosulys yra produktyvus;
● blogai auga vaiko svoris;
● apie CF būtina pagalvoti esant ne tik kosuliui, bet ir kitiems radiniams, tokiems kaip nosies po­lipai, tiesiosios žarnos prolapsas, būgno lazdelių pirštai.

Esant įtarimui, atlikti chloridų prakaite tyrimą. CF genotipui nustatyti atliekamas genetinis tyrimas Genetikos centre bei Lietuvos sveikatos mokslų uni­versiteto ligoninės Kauno klinikose. Vaikai, sergan­tys CF, būtinai turi būti gydomi centruose, turinčiuo­se CF gydymo patirties.

Pirminė ciliarinė diskinezija (PCD). Kartagene­ris pirmasis aprašė PCD sindromą, kuriam būdin­ga atvirkštinė vidaus organų padėtis, bronchektazės ir sinusitas. Pagrindinė problema – kvėpuojamojo epitelio virpamųjų plaukelių nejudrumas ar sutrikę judesiai. Vėliau nustatyta, kad pusei šių ligonių vi­daus organai išsidėstę normaliai.

PCD reikėtų įtarti:

● naujagimystėje be jokios priežasties sutrinka kvėpavimas arba atsiranda sloga;
● kai yra produktyvus kosulys;
● sergant sunkiu lėtiniu viduriniu seroziniu otitu;
● sergant sunkiu sinusitu.

Diagnozuojama ištyrus nosies biopsijos gau­tos medžiagos epitelio virpamųjų plaukelių ju­desių dažnį ir pobūdį. Virpamųjų plaukelių ul­trastruktūra įvertinama elektroniniu mikrosko­pu. Pirminę ir antrinę virpamųjų plaukelių pa­tologiją padeda atskirti virpamojo epitelio audi­nių kultūra. Vyresniems vaikams pagalbiniai ty­rimai yra sacharino mėginys ir nosies azoto ok­sido matavimas. Tikimasi, kad ateityje padės ir genetiniai tyrimai.

Svetimkūnis bronchuose. Įtarus šią ligą, būtina krūtinės ląstos rentgenograma. Esant bent menkiau­siai abejonei, būtina atlikti bronchoskopiją (net jei nieko ir nerasime). Bronchoskopiją turi atlikti paty­ręs specialistas lanksčiu bronchoskopu.

Stemplės liga (refliuksas, fistulė, sutrikęs riji­mas). GERL įvairiai susijusi su kvėpavimo takų liga. Ji gali būti:

● nereikšminga, neturi klinikinės reikšmės;
● pirminė kvėpavimo organų problema (ezofago­bronchinis refleksas, kurį sukelia apatinės stem­plės dalies gleivinės dirginimas arba skrandžio turinio aspiracija);
● gretutinė kvėpavimo organų liga.

Specifniai simptomai, kuriuos sukelia GERL, trikdo kasdienį vaikų gyvenimą – mitybą, miegą, mokslą. GERL simptomai yra tipiniai, susiję su stemplės pažeidimu, ir netipiniai, pasireiškiantys kvėpavimo sistemos, gerklų, burnos gleivinės, vidurinės ausies, dantų emalio pokyčiais.

Diferencinė diagnostika gali būti problematiška. Pateisinamas empirinis gydymas antirefliuksiniais vaistais (12). Kartais tai yra vienintelis būdas išsiaiš­kinti, ar refliuksas turi įtakos kvėpavimo organų ligai. Jei nėra atsako į gydymą, tačiau refliuksas vis tiek įta­riamas, būtina atlikti tolesnius tyrimus – pH-metriją ir BAL, pepsino tyrimas, stemplės impedansometrija.

Rijimo sutrikimas gali būti centrinės kilmės (centrinio paralyžiaus, įgimtų infekcijų ar metabo­linių ligų sukelti smegenų pažeidimai) arba periferi­nės (neuroraumeninės kilmės). Anamnezėje – sprin­gimas valgant. Padėtų tyrimas filmuojant įvairios konsistencijos maisto rijimą ir kvalifikuoto logope­do konsultacija. Jei pagrindinė liga nepagydoma – suformuojama gastrostoma. Pasikartojančius kvėpavimo organų simptomus gali sukelti ir H formos trachėjos ir stemplės fistu­lė. Tracheoezofaginės fistulės diagnostikoje naudo­jami rentgenokontrastinis tyrimas, kompiuterinė to­mografija, bronchoskopija.

Kitos diagnozės. Iš esmės visos kvėpavimo or­ganų ligos gali pasireikšti kosuliu. Sunkiau diagno­zuoti plaučių edemą, intersticinę plaučių ligą ir tracheobronchinę maliaciją (13). Su neišnešiotumu susijusią plaučių ligą diagnozuoti nėra sudėtinga, bet ji sukelia daug gydymo problemų. Dažniausia pasikartojančios plaučių edemos, pasireiškiančios kosuliu ar švokštimu, priežastis yra įgimta širdies liga. Intersticinė plaučių liga pasitaiko retai (11). Diagnozuojama atliekant kompiuterinę tomogra­fiją ir histologiniu patvirtinimu. Bronchektazės lemia apie 4 proc. vaikų lėtinio kosulio atvejų. Dažniausios bronchektazę vaikams sukeliančios priežastys yra kokliušas, pasikartojančios aspira­cijos, CF, imunodeficitinės būklės.

Kosulio priežastis – astmos sindromas?

Yra daug kosulio ir švokštimo priežasčių, ypač ikimokyklinio amžiaus vaikams, kuriems neretai pri­klijuojama astmos etiketė. Ginčijamasi, ar egzistuo­ja astmos kosulio variantas (astma be švokštimo). Manytume, kad ji egzistuoja. Kartais diagnostikai padeda šie kriterijai:

● lėtinis sausas kosulys, kurį provokuoja tipiški astmos mechanizmai – fizinis krūvis, virusinės infekcijos, įvairūs alergenai (naminiai gyvūnai, kt.);

● vyresniems (mokyklinio amžiaus) vaikams oro srovės greičio sumažėjimas, eozinofilija kvėpa­vimo takuose, bronchų provokaciniai mėginiai;

● jei kyla abejonių (dažniausiai ikimokyklinio amžiaus vaikams), reikėtų vertinti atsaką į ban­domąjį astmos gydymą – liga turėtų atsinaujinti nutraukus gydymą. Diagnozę patvirtinti, jei būklė vėl pagerės iš naujo pradėjus gydymą. Ikimokyklinio amžiaus vaikams yra nemažai ,,astmos sindromų“, galinčių pasireikšti kosuliu. Dažniausi jų:

– neišnešiotumo nulemta lėtinė plaučių liga;
– pobronchiolitinis sindromas (sukeltas RSV viruso);
– viruso sukeltas švokštimas (obstrukcinis bronchitas);
– atopijos sukeltas švokštimas;
– obliteracinis bronchiolitas;
– su atopija nesusijęs, vėliau prasidėjęs švokš­timas, kt.

Visi šie sindromai sukelia daug diagnostikos ir gydymo problemų, pediatrų ir vaikų pulmonologų diskusijų, bandomi gydyti inhaliuojamaisiais gliu­kokortikoidais, leukotrienų antagonistais. Gydymas dažnai yra neefektyvus.

Ausų, nosies, gerklės ligos

Viršutinių kvėpavimo takų liga – dar viena ko­sulio priežastis. Ginčijamasi dėl ryšio tarp alerginio rinito, užnosinio lašo sindromo (sinusito, adenoi­dų / adenoidito) ir apatinių kvėpavimo takų simp­tomų. Reikėtų įvertinti obstrukcinės miego apnėjos simptomus. Jei kartojasi tonzilitai, miego apnėjos, nosies obstrukcija, nereaguojantys į gydymą, reikė­tų pagalvoti apie adenotonzilektomiją.

Kosulio priežastis – neorganinė

Psichogeninis kosulys dažniausiai diagno­zuojamas paaugliams. Tipišką vadinamąjį lo­jantį kosulį, kartais krenkštimą nėra sunku at­skirti. Būdingas kosulio požymis – nepasiduoda jokiam gydymui ir išnyksta naktį. Mažesniems vaikams pasireiškia, kai tėvai perdeda kosulio svarbą, nerimauja (ypač jei pažįsta ką nors, kam diagnozuota lėtinė kvėpavimo organų liga) ar siekia finansinės naudos ,,sergančio“ vaiko sąs­kaita (ypač pastaraisiais metais). Esant abejonių, dažnai padeda trumpa hospitalizacija ir stebėji­mas ligoninėje.

Lėtinio kosulio gydymas

Svarbiausia nustatyti priežastį ir ją gydyti. Spe­cifinių būklių gydymas šiame straipsnyje nenagri­nėjamas. Nemedikamentinis gydymas:

● uždrausti rūkyti namuose;
● įvertinti kitų vidaus taršos veiksnių, pavyzdžiui, patalpoms šildyti naudojamo kuro, įtaką;
● bandyti atrasti alergeną, sukeliantį viršutinių kvėpavimo ligų simptomus, ir pašalinti jį iš aplinkos (namų dulkių erkės, naminiai gyvūnai);
● gyvenamųjų patalpų drėgmės vaidmuo vertina­mas prieštaringai;
● atmosferos taršos svarba vertinama prieštaringai.

Medikamentinis gydymas

● Jei nėra specifinės priežasties, medikamentinio gydymo dažniausiai nereikia, užtenka nuraminti vaiką ir jo tėvus.

● Kartais galima pagalvoti apie empirinį gydymą:

– įtarus gliukokortikoidams jautrų astmos sindromą ir gavus gydymo efektą, pagalvoti apie astmos diagnozę;

– kai įtariama GERL, skiriama protonų siurblio inhibitorių. Jei vaikams yra tipiškų refliukso simptomų, gydymui galima naudoti maisto tirštiklius. Kadangi simptomų ir refliukso ryšys sunkiai pastebimas, panašiai kaip ir sergant astma, galima mėginti nutraukti gydymą, o simptomams atsinaujinus – vėl pradėti iš pradžių.

Šeimos gydytojai Lietuvoje skiria daug ir įvai­rių kosulį veikiančių vaistų, tačiau mokslinių įrody­mų apie kosulį veikiančių vaistų efektyvumą trūks­ta (14–16). Kosulį veikiantys vaistai yra dvejopi – lengvinantys ir slopinantys atsikosėjimą. Kliniki­nėje praktikoje taip pat vartojami įvairūs sudėtiniai vaistai, H1 histaminolitikai. Kai kurių klinikinių ty­rimų duomenimis, mukolitikai veikia kosulio in­tensyvumą ir dažnį, tačiau, sisteminės atsitiktinių tyrimų apžvalgos duomenimis, kosulį slopinantys vaistai nebuvo pranašesni už placebą, be to, jie su­kėlė nepageidaujamą poveikį. Įvairių kitų vaistų de­riniai, H1 histaminolitikai taip pat nebuvo pranašes­ni už placebą. Dažniausiai kosulį veikiantys vaistai yra gerai toleruojami ir nesukelia didesnio nepagei­daujamo poveikio, tačiau sudaro papildomas išlai­das, todėl neturėtų būti pirmo pasirinkimo vaistais. Praktikoje kosulį veikiančių medikamentų nevarto­jame, išskyrus kai kurias specifines ligas (VF, bron­chektatinė liga).

Sutrikus mukociliariniam klirensui, svarbiau­siu sekretą iš kvėpavimo takų šalinančiu mecha­nizmu tampa kosulys. Gelomyrtol® skystina tirš­tas gleives ir veikia sekreciją, gerina mukociliari­nio klirenso funkciją, stimuliuoja ir lengvina atsi­kosėjimą, mažina gleivinės paburkimą, todėl ma­žėja uždegimas, lengviau pasišalina žuvę audiniai bei mikrobai, užkertamas kelias antrinei bakterinei kvėpavimo takų infekcijai. Mukociliarinis kliren­sas yra svarbus apsauginis mechanizmas, dėl kurio iš kvėpavimo takų pašalinamas ląstelinis detritas ir infekciniai, toksiniai veiksniai. Sutrikus mukocilia­riniam klirensui, kosulys tampa pagrindiniu mecha­nizmu, šalinančiu kvėpavimo takų sekretą. Muko­litikas Gelomyrtol® – tai augalinis preparatas, kurio sudėtyje yra eukaliptų, saldžiųjų apelsinų, mirtų ir citrinų eterinių aliejų mišinio (66:32:1:1) distilia­tas, turintis 3 svarbiausius monoterpentus, t. y. (+) alfa pineno, d-limoleno ir 1,8-cineolo. Palankus jo poveikis viršutiniams ir apatiniams kvėpavimo ta­kams patvirtintas klinikiniais tyrimais. Įrodyta, kad Gelomyrtol®, skystindamas tirštą viršutinių ir apa­tinių kvėpavimo takų sekretą, mažindamas gleivi­nės paburkimą, gerindamas gleivių pasišalinimą iš kvėpavimo takų, lengvindamas atsikosėjimą ne tik palengvina ligonio būklę, bet ir apsaugo nuo an­trinės bakterinės infekcijos. Gelomyrtol® pasižymi keleriopu poveikiu: sekretolitiniu, sekretomotori­niu, antimikrobiniu (slopina dažniausių sukėlėjų augimą), antioksidaciniu (saugo audinius nuo oksi­dacinio streso), uždegimą slopinančiu (mažina už­degimo mediatorių koncentraciją) ir spazmolitiniu (padeda atpalaiduoti lygiuosius bronchų raumenis).

Apibendrinimas

Kompleksiškai įvertinus ilgai kosinčio vaiko bū­klę, galima jį priskirti vienai iš grupių pagal kosu­lio priežastį. Tam dažniausiai pakanka anamnezės ir objektyvaus ištyrimo. Kartais reikia atlikti papras­tus, kryptingus tyrimus. Gydoma specifinė kosulį sukėlusi priežastis. Ne­retai, ypač ikimokyklinio amžiaus vaikams, skiria­mas bandomasis gydymas.

Šaltinis: "Internistas" Nr.2,2016m.