Vyrų šlapimo nelaikymas po prostatos vėžio operacijos

ĮVADAS

Vyresniems nei 50 metų vyrams iš navikų dažniausiai dia­gnozuojamas prostatos vėžys [1]. Pagal vyrų sergamumą navi­kais pasaulyje labiau išsivysčiusiose šalyse prostatos vėžys uži­ma antrą, o pagal mirtingumą – trečią vietą [2].

Pastaraisiais dešimtmečiais sparčiai tobulėjant medicinos technologijoms, prostatos navikai diagnozuojami ankstyvesnė­je stadijoje, vis daugiau atliekama operacijų. Nepaisant tobulė­jančios operacinės technikos, pooperacinio ir fizinio krūvio šla­pimo nelaikymo (ŠN) atvejų daugėja [3, 4].

ŠN yra aktuali problema, nes sutrikdo žmonių fizinį, psicho­loginį, socialinį ir ekonominį gyvenimą. Mažo laipsnio stresi­nis ŠN gali ir neturėti didesnės įtakos paciento gyvenimo koky­bei, tačiau vidutinio ir sunkaus laipsnių ją itin pablogina [5, 6].

Vyrų ŠN galima pradėti gydyti konservatyviai, vaistais. Kai nėra efekto, pasirenkamas chirurginis gydymas. Nustačius lengvą ir vidutinį ŠN laipsnį, taikomos parauretralinės injekcijos, papras­tų arba reguliuojamųjų pošlaplinių raiščių implantavimas [3–5]. Gydant vidutinio ir sunkaus laipsnio vyrų ŠN, auksiniu standar­tu laikomas dirbtinio šlapimo pūslės sfinkterio implantavimas [3, 7–10]. Mūsų centre iki šiol buvo implantuojamas dirbtinis sfink­teris (DS) ZSI 375.

Šiame straipsnyje aprašomas vyrų ŠN po prostatos šalinimo operacijų dėl naviko problemos aktualumas, ŠN gydymo nau­jovės, kurios taikomos Vilniaus universiteto ligoninės Santariš­kių klinikų (VUL SK) Urologijos centre.

 ETIOLOGIJA

Išskiriamos 3 pagrindinės vyrų ŠN rūšys: tikras, pasireiškian­tis fizinio krūvio metu, dėl šlapimo pūslės raumens hiperaktyvu­mo – skubos ir mišrus. Remiantis studijų duomenimis, bendrai ŠN fizinio krūvio metu pasireiškia mažiau nei 10 proc. atvejų, skubos – 3–11 proc., mišrus – 10–30 proc. [11]. Vyrų fizinio krūvio ŠN dažniausiai išsivysto po atliktos ra­dikalios prostatektomijos (RP) – pasitaiko 4–50 proc. pacien­tų [12–14].

Dalyje studijų, lyginusių skirtingus prostatos vėžio operaci­jos metodus (studijos atliktos šalyse, taikančiose automatizuo­tą chirurgiją), nustatyta, kad ŠN funkcija atsikuria anksčiau ir didesniam skaičiui pacientų po automatizuotos laparoskopinės prostatektomijos, nei po laparoskopinės RP ir atviros RP [15– 18]. Vienoje šių studijų ŠN funkcija, praėjus 12 mėnesių po atvi­ros RP, atsikūrė 79 proc., po laparoskopinės RP – 84,8 proc., po automatizuotos RP – 92 proc. [15]. Kitose studijose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Pabrėžiama, kad ŠN išsivys­tymo po skirtingų prostatos operacijų tikslesniam įvertinimui reikalingos atsitiktinės imties, prospektyvinės studijos [19–21].

Po kitų prostatos operacijų – transuretrinės prostatos rezek­cijos ar prostatos enukleacijos Holmium lazeriu – dėl gerybinės prostatos hiperplazijos ŠN pasireiškia daug rečiau (apie 1 proc. atvejų) [22]. Po spindulinės terapijos ŠN nustatomas 1–16 proc. atvejų [23–24]. Literatūroje aprašoma, kad svarbiausias mechanizmas, suke­liantis šlapimo nelaikymą po RP, yra tiesioginis šlaplės sfinkterio bei supančių palaikomųjų audinių ir nervų pažeidimas [25, 26].

RIZIKOS VEIKSNIAI

ŠN yra susijęs su įvairiais rizikos veiksniais. Amžius, kaip nepriklausomas ŠN rizikos veiksnys, tirtas daugelyje studi­jų. Nustatyta statistiškai reikšminga asociacija tarp amžiaus ir bendrojo ŠN. Vienoje studijų pastebėta, kad ŠN susijęs su apatinių šlapimo takų simptomais: pacientams, kurie neturėjo šlapimo pūslės išsituštinimo, šlapinimosi dažnumo ar skubos problemų, ŠN buvo nustatytas 15 proc. atvejų, o kurie šiuos simptomus jautė – 34 proc. [27]. Su vyrų ŠN stipriai susiję šlapimo takų infekcijos ir cistitai [28, 29]. Literatūroje išski­riama ir daug kitų rizikos veiksnių: narkotinių medžiagų, vidu­rių laisvinamųjų vaistų, diuretikų vartojimas, įvairios ligos – cukrinis diabetas, artritas, reumatas, buvusios traumos pasta­raisiais metais, neurologinės ligos (Parkinsono liga, multisis­teminė sklerozė, insultas, galvos trauma, epilepsija) [27–31].

LIGONIŲ IŠTYRIMAS

ŠN diagnozė, laipsnis nustatomi atlikus detalų paciento ištyrimą: renkama anamnezė – ar yra nusiskundimų, susiju­sių su šlapimo sistemos sutrikimais, paciento gretutinės ligos, galinčios sukelti ŠN, pildomi šlapinimosi kalendoriai, klau­simynai, išsiaiškinama dėl buvusio gydymo, atliekami įklotų testai, ligonio apžiūra, abdominalinis, rektalinis, genitalinis ir neurologinis (atkreipiamas dėmesys į S2-4 segmentus) ištyri­mai, šlapimo bendrasis tyrimas ir pasėlis (tikrinama dėl šla­pimo takų infekcijos, gliukozurijos), echoskopija (įvertinami viršutiniai šlapimo takai bei liekamasis šlapimas).

Taip pat svarbu atlikti uretrocistoskopiją, uretrocistografi­ją bei urodinaminius tyrimus. Urodinaminiai rodikliai (uroflo­umetrija, cistometrija, elektromiografija) padeda nustatyti ŠN patofiziologiją, kurią būtina suprasti prieš skiriant gydymą. Esant indikacijoms, papildomai atliekama: inkstų scintigrama, kompiuterinė tomografija, branduolinis magnetinis rezonansas.