Saugesnės NVNU dozės sukelia mažiau komplikacijų
Esama daugybė būklių ir ligų, kuriomis sergant reikia malšinti skausmą, pavyzdžiui, inkstų kolika, dismenorėja, raumenų, sąnarių skausmai. Vien 2011 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose užregistruoti 116,5 mln. apatinės stuburo dalies ir kaklo ūmaus skausmo atvejai. Prognozuojama, kad 2021 metais tokių atvejų šioje šalyje bus užregistruota 128,5 mln. [1]. Kiekvienu atveju skausmo malšinimas yra individualus. Tam gali būti taikomos ir medikamentinės, ir nemedikamentinės priemonės. 2005 metų gairėse JAV maisto ir vaistų tarnyba (FDA) rekomenduoja skirti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) mažiausią veiksmingą dozę trumpiausią laiką, kuris atitiktų kiekvieno paciento gydymo tikslus. Laikantis FDA rekomendacijų, tokias pat NVNU, kaip pirmaeilių vaistų, rekomendacijas, patvirtino ir Amerikos reumatologų kolegija (angl. American College of Rheumatology) bei Amerikos širdies asociacija (angl. American Heart Association) [1]. Taigi, parenkant pacientui NVNU, reikia atsižvelgti ne tik į preparato skausmą ir uždegimą slopinantį poveikį, bet ir saugumą širdžiai, kraujagyslėms, virškinimo traktui, inkstams, įvertinti individualią paciento riziką.
Galimi NVNU sukeliami nepalankūs poveikiai
Tai, kad NVNU gali sukelti skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opų ir jų komplikacijų (pavojingą kraujavimą, net perforaciją), klinicistams gerai žinoma. 2012 metais JAV dėl nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltų virškinimo trakto pažeidimo komplikacijų mirė daugiau ligonių nei nuo daugelio kitų lėtinių ligų [2]. Pacientai, vartojantys nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, dėl kraujavimo iš virškinimo trakto hospitalizuojami dažniau nei pacientai, nevartojantys šių vaistų [3]. Ypač pavojingas nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, gliukokortikoidų ir antikoaguliantų derinys [13]. Pastaraisiais metais skelbiama daug informacijos ir apie padidėjusį širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų dažnį vartojantiems NVNU. Nustatyta, jog jas lemia COX-2 slopinimo mastas ir visiško COX-1 slopinimo nebuvimas [14]. COX-1 ir COX-2 dalyvauja prostanoidų (prostaglandino E2 (PGE2), prostaglandino I2 (PGI2), tromboksano A2 (TxA2) ir kt.) biosintezės procese [6, 7]. Prostanoidai yra svarbūs formuojantis trombams. Dėl trombocituose susidariusio TxA2 poveikio stiprėja trombocitų agregacija, atsiranda kraujagyslių spazmas ir proliferuoja kraujagyslių endotelis. Slopinant trombocitų COX-1, silpnėja TxA2 poveikis, todėl silpnėja trombocitų agregacija ir mažiau formuojasi trombų (dėl mažų aspirino dozių poveikio). Ilgą laiką manyta, kad COX-2 atsiranda tik uždegimo vietoje, tačiau vėliau paaiškėjo, kad šio fermento yra ir kai kuriuose organuose bei audiniuose: smegenyse, inkstuose, kasoje, kraujagyslių endotelyje. Būtent dėl kraujagyslių endotelio COX-2 poveikio pasigaminęs prostaciklinas (PGI2) slopina trombocitų agregaciją, išplečia kraujagysles ir slopina kraujagyslių lygiųjų raumenų proliferaciją. Blokuojant COX-2, PGI2 poveikis silpnėja. Labai svarbi yra TxA2 ir PGI2 poveikio pusiausvyra. Vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ši pusiausvyra gali būti pažeista. Jei COX-2 slopinama stipriau nei COX-1, TxA2 poveikis yra stipresnis nei PGI2, todėl gali padidėti trombozių pavojus. Taip gali veikti ir kai kurie neselektyvieji nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, nes jie COX-1 ir COX-2 slopina netolygiai. Suardyti prostaciklinų poveikio pusiausvyrą gali būti pavojinga. Selektyvieji COX-2 inhibitoriai šią pusiausvyrą sutrikdo stipriau ir taip dažniau sukelia trombozę, todėl pažeistose kraujagyslėse greičiau formuojasi trombai [8]. Atsakingos vaistų priežiūros tarnybos jau anksčiau atkreipė dėmesį į NVNU sukeltus nepageidaujamus poveikius sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis, tačiau ankstesni duomenys buvo atsitiktiniai, nesisteminio pobūdžio. Neseniai atlikta visų NVNU atsitiktinių imčių kontroliuojamųjų tyrimų šiuolaikinė sisteminė analizė, 2011m. sausio mėn. paskelbta British Medical Journal žurnale [9]. Į analizę įtraukti 116 429 pacientai, dalyvavę 31 tyrime ir vartoję naprokseną, ibuprofeną, diklofenaką, celekoksibą, etorikoksibą, lumirakoksibą, rofekoksibą arba placebą. Vartojusiesiems visus NVNU nustatytas miokardo infarkto, insulto ir mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų padažnėjimas. Didžiausia miokardo infarkto rizika (2,12 karto) nustatyta vartojusiems rofekoksibą tiriamiesiems (vaisto gamintojas šį preparatą išėmė iš rinkos 2004 metais dėl galimo kardiotoksiškumo). Ibuprofenas susijęs su ženkliausiu insulto rizikos padidėjimu – 3,36 karto, o diklofenakas – 2,86 karto. Etorikoksibas siejamas su mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizikos didėjimu 4,07 karto, o – diklofenakas – 3,98 karto [9]. Paaiškėjus naujausiems tyrimų duomenims apie galimą nesteroidinių vaistų nuo uždegimo pavojų, kilo abejonių, ar verta apskritai vartoti šios grupės preparatus. Nerimas pagrįstas, tačiau kol kas šių vaistų nėra kuo pakeisti. Pirmiausia reikėtų įvertinti virškinimo trakto komplikacijų pavojų. Jei pavojus mažas, rekomenduojama vartoti neselektyviuosius nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Jeigu virškinimo trakto pažeidimo pavojus didelis, galimas dvejopas pasirinkimas. Tokiu atveju reikia įvertinti galimo miokardo infarkto ir insulto pavojų [10].
Deksketoprofenas (Dolmen) ir jo saugumo duomenys
Visi klasikiniai NVNU veikia abi ciklooksigenazės izoformas. Todėl ilgalaikis šių preparatų vartojimas gali sukelti minėtas komplikacijas. Selektyvieji COX-2 inhibitoriai mažiau veikia virškinimo trakto gleivinę, todėl kraujavimo rizika yra mažesnė, tačiau sukelia didesnį pavojų širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijoms kilti. Skausmo varginami pacientai, norėdami išvengti NVNU nepageidaujamo poveikio, dažnai vartoja mažesnes nuskausminamųjų vaistų dozes, kurios ne visada efektyviai malšina skausmą. Todėl reikalingas toks vaistas, kuris nedidelėmis dozėmis efektyviai malšintų skausmą ir kuo rečiau sukeltų šalutinių poveikių. Tai ypač aktualu pacientams, kurie dėl lėtinio skausmo dažnai vartoja skausmą malšinančius preparatus, ir pacientams po chirurginių intervencijų ir operacijų, kai valdyti skausmą šiuo laikotarpiu itin svarbu. Ketoprofenas yra plačiai vartojamas kaip skausmą malšinantis ir uždegimą mažinantis vaistas, kuris itin smarkiai slopina prostaglandinų sintezę. Tačiau jis pasižymi didesne kraujavimo iš virškinimo trakto rizika nei kiti NVNU [15]. Analgezinį ketoprofeno poveikį sukelia jo S(+)-enantiomeras (deksketoprofenas), tuo tarpu R(-)-enantiomeras skausmo nemalšina, bet veikia ulcerogeniškai. Sudėtingų biotechnologinių procesų metu atskyrus veiklųjį ketoprofeno stereoizomerą, sukurtas deksketoprofenas, kuris yra ketoprofeno S(+) enantiomeras. Jo ekvivalentinė analgezinė dozė dvigubai mažesnė nei ketoprofeno, todėl rečiau kyla nepageidaujamų poveikių [15]. Deksketoprofenas junginyje su trometamino druska (DKT) gerai tirpsta vandenyje, todėl greitai absorbuojamas ir pasisavinamas virškinimo trakte [15]. Taigi DKT yra 100 kartų tirpesnis vandenyje nei deksketoprofeno laisvosios rūgšties forma. Tai lemia greitą vaisto pasisavinimą ir greitesnę veikimo pradžią. Ūminiam pooperaciniam skausmui gydyti ne ilgiau kaip dvi dienas galima skirti švirkščiamojo deksketoprofeno, o vėliau – geriamojo vaisto, kurio poveikis pasireiškia po 25–35 minučių, veikimo trukmė – 4–6 valandos [16]. DKT vartoti rekomenduojama nevalgius [11, 12, 16]. Klinikiniuose tyrimuose nugaros skausmu besiskundžiantys pacientai vartojo DKT 25 mg tris kartus per dieną, kita grupė gavo tramadolio 50mg tris kartus per dieną. Rezultatuose statistiškai reikšmingai išryškėjo DKT efektyvumas, lyginant su tramadoliu, malšinant judėjimo skausmą ketvirtą gydymo dieną (p < 0,04). Be to, tramadolis sukėlė daugiau šalutinių poveikių (p < 0,03) [15]. Kituose tyrimuose su pacientais, sergančiais artritu, lygintas DKT 25 mg tris kartus per dieną efektyvumas su ketoprofenu 150 mg ir diklofenaku 150mg. Po trijų gydymo savaičių nebuvo skirtumo skausmo malšinimo atžvilgiu tarp DKT 75 mg grupės pacientų irdiklofenako 150 mg grupės. Tačiau, lyginant su 150 mg ketoprofeno grupe, DKT buvo efektyvesnis [15]. Vėlesniame tyrime Marenco ir bendr. nustatė, kad vartojant DKT 25 mg tris kartus per dieną ir diklofenako 50 mg tris kartus per dieną po dviejų savaičių skausmo intensyvumas, vertinant VAS, sumažėjo atitinkamai 43 proc. ir 29 proc. (p< 0,03). Nebuvo kraujavimo iš virškinimo trakto, miokardo infarkto ar mirties atvejo [19].
Apibendrinimas
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo išlieka pirmaeiliai vaistai malšinant skausmą ir gydant uždegimą. Reikėtų įvertinti galimas jų vartojimo sukeltas virškinimo trakto komplikacijas. Jei pavojus mažas, rekomenduojama vartoti neselektyviuosius nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Jeigu virškinimo trakto pažeidimo pavojus didelis, galimas dvejopas pasirinkimas. Tokiu atveju reikia įvertinti galimo miokardo infarkto ir insulto pavojų. Dolmen, įvairių tyrimų duomenimis, efektyvumu, malšinant skausmą, neatsilieka nuo tramadolio, prilygsta dvigubai dozei jo pirmtako ketoprofeno, o nepageidaujamų poveikių virškinimo traktui kyla mažiau [18, 19]. Deksketoprofeną galima derinti su opioidais, taip sumažinant jų sukeliamą šalutinį poveikį [18,19]. Taigi deksketoprofenas (Dolmen) įrodytas kaip efektyviai ūminį simptominį skausmą malšinantis ir mažiau šalutinių poveikių nei ketoprofenas virškinimo traktui sukėlęs vaistinis preparatas, kuris gali būti pasirenkamasis vaistas tarp nereceptinių analgetikų.
Straipsnis perspausdintas iš leidinio
„Vaistininko praktika“
Literatūros šaltiniai yra redakcijoje
Nr.LT/Dol/2014/44
