Oda – žmogaus vidaus organų būklės ir kitų ligų atspindys

Oda atskiria žmogaus organizmą nuo žalojančių aplinkos veiksnių, be to, geba priimti organizmo viduje vykstančių procesų signalus. Taigi pakitusi odos būklė turi daug sąsajų su vidaus medicina. Tai padeda suvokti, jog nuolat keičiantis aplinkos veiksnių įtakai daugėja lėtinių odos uždegimo ligų, kurios blogina gyvenimo kokybę, nes pacientas patiria skaudžių emocinių išgyvenimų, nukenčia socialiai, gydymas ne visada būna sėkmingas. Kokias pagrindines problemas tenka spręsti dermatologams, ko jie gali tikėtis iš pažangiausių odos ligų gydymo metodikų bei jų įdiegimo praktikoje, ir kitais aktualiais dermatologijos bei venerologijos klausimais kalbamės su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odos ir venerinių ligų klinikos vadove prof. Skaidra Valiukevičiene.

Nuosekliai dirbate, nelaužote tradicijų – kaip ir kiekvieną rudenį, taip ir šiemet pakvietėte kolegas dermatovenerologus bei kitų sričių specialistus į Kaune spalio 24-ąją vyksiančią tarpdalykinę konferenciją. Koks pagrindinis šio renginio tikslas, kokioms aktualijoms teikiate pirmumą?

Iš tiesų tęsiame tradiciją – kiekvieną rudenį sukviečiame kolegas dermatologus bei kitų sričių specialistus į tarpdalykinę konferenciją. Ją organizuoja Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Vilniaus universitetas, Lietuvos dermatovenerologų draugija ir Lietuvos žvyneline sergančiųjų draugija (LŽSD). Spalio 24 dieną Kaune įvyksiančios respublikinės konferencijos „Dermatologijos ir venerologijos aktualijos“ svarbiausias tikslas – paminėti Pasaulinę žvynelinės dieną, kuri į Lietuvą atėjo 2004 metais. Žvynelinės dienos minėjimą iniciavo ir nuolat vyksmą palaiko Tarptautinė žvynelinės federacija. Tuo siekiama priminti šios lėtinės neišgydomos ligos didelį paplitimą ir poreikį vienytis įvairių specialybių medikams, politikams bei visuomenei spręsti žvyneline sergančių asmenų socialinės atskirties problemą. Pirmoje konferencijos dalyje bus apžvelgiama žvynelinės tradicinio sisteminio gydymo ir gydymo biologiniais vaistais patirtis bei naujovės, taip pat biologinių žymenų svarba ligos eigai. Renginyje kviečiami aktyviai dalyvauti LŽSD nariai, kurie prieš konferenciją rengia pacientų draugijos narių susirinkimą. Antroje renginio dalyje bus pristatoma jaunuolių ir suaugusių moterų aknės epidemiologinė padėtis, jos patogenezės ir gydymo aspektai, dalysimės retų klinikinių atvejų patirtimi. Sugretintai vyks satelitinis tarpdalykinis seminaras, skirtas pristatyti 7 bendrosios programos Europos Sąjungos mokslinio projekto „Skindetector“ rezultatams. Jį vykdo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Odos ir venerinių ligų klinika, Endokrinologijos institutas ir Neurologijos klinika, bendradarbiaujant su Kauno technologijos universiteto prof. K. Baršausko ultragarso mokslo instituto fizikos mokslininkais, Drezdeno universiteto endokrinologais bei Anglijos, Ispanijos, Suomijos, Graikijos, Airijos smulkiųjų įmonių įrangos gamintojais. Projektas skirtas odos biofizikinių parametrų stebėsenos įrangos kūrimui ir pritaikymui sergant cukriniu diabetu. Klinikiniai tyrimai rodo, jog jungtinis odos storio ir temperatūros vaizdinis įvertinimas trimatėje erdvėje gali būti naudingas klinikinėje praktikoje diabetinės pėdos komplikacijoms stebėti.

Visada įdomu pasiklausyti kolegų, pasaulyje gerai žinomų specialistų, pranešimų. Kokių naujienų iš jų tikitės išgirsti? Kiek jos svarbios formuojant naujas odos ligų diagnostikos bei gydymo tendencijas Lietuvoje?

Labai daug naujienų pateikia ir mūsų lektoriai, bet visada įdomu sužinoti, kas vyksta atokiau, kitose šalyse. Daug metų puoselėjome svajonę Lietu-voje išplėtoti ir pagilinti trichologijos – mokslo apie plaukus – sritį. Nors plaukai yra odos priklausinys, jie nepelnytai pamiršti. Trichologijos mokslas ir praktika Europoje sparčiai plėtojama, plaukų ligų diagnostikai ir gydymui taikoma daug technologijų. Konferencijos metu žymi trichologijos specialistė Berlyno Charite universiteto profesorė, Plaukų ir kosmetinės dermatologijos instituto vadovė habil. dr. Ulrike Blume-Peytavi plačiai apžvelgs androgeninės alopecijos (plaukų slinkimo) diagnostikos ir gydymo aktualijas. Androgeninis plikimas, arba androgeninė alopecija, – tai plaukų netekimo būklė, nulemta plaukų folikulų savybės neįprastai reaguoti į kraujyje esančių vyriškųjų lytinių hormonų (androgenų) kiekį. Šie hormonai lemia, jog plaukų folikulai (iš kurių auga plaukai) susitraukia, ir iš jų neauga nauji plaukai. Nustatyta, jog plaukų folikuluose padidėja androgenų receptorių skaičius ir fermento 5α reduktazės aktyvumas. Pacientai skundžiasi išplonėjusiais, lėčiau augančiais galvos plaukais. Androgeninė alopecija galima tiek vyrams, tiek moterims. Kitas kolega, su kuriuo bendradarbiaujame jau penkerius metus, – Europos kontaktinės alergijos stebėsenos projekto vadovas prof. dr. Wolfgang Uter iš Vokietijos Niunbergo universiteto supažindins su Europos kontaktinės alergijos stebėsenos (paplitimo, įsijautrinimo įvairiems alergenams ir t. t.) tyrimo rezultatais, pasidalys šios ligos gydymo perspektyva. Iš tiesų bus naudinga išgirsti naujienų apie kontaktinės alergijos paplitimą Europos šalyse (tarp jų ir Lietuvoje), apie profesinių ligų kontaktinės alergijos kontrolės klausimus.

Apie neišgydomą, bet valdomą (ir gana sėkmingai) žvynelinę norėtųsi pakalbėti atskirai. Kokius ligoniams palankius pokyčius galėtumėte išskirti?

Žvynelinė yra klasikinė dermatologijos problema, kuriai skiriamas ypatingas dėmesys dėl kelių priežasčių. Pirmiausia, liga yra neišgydoma, ja serga apie 2 proc. gyventojų. Ji išsiskiria ir tuo, kad gali sukelti luošinantį artritą. Odosir sąnarių žvyneline suserga apie 25 proc. pacientų. Nustatyta, jog žvynelinė yra paveldima autominuninė liga, kurią galima valdyti blokuojant lėtinio uždegimo vyksmą biologiniais vaistais: tumoro nekrozės alfa blokatoriais ir interleukinų 22, 23 ir 17 inhibitoriais. Nustatyta, jog iki 40 metų pasireiškusi žvynelinė, esant paveldimiems šeiminiams atvejams, dažniau sukelia ir sąnarių artritą. Žvynelinės eiga sunkiai prognozuojama. Ji blogina žmogaus gyvenimo kokybę ir sukelia neįgalumo reiškinius. Tyrimai rodo, jog žvynelinė, nesvarbu, kokio ji sunkumo, pacientų gyvenimo kokybei neigiamai atsiliepia panašiai kaip lėtinės širdies ligos, cukrinis diabetas, piktybiniai navikai. Išbėrimai yra matomi aplinkiniams, dėl to ligoniai prašo pabrėžti, jog žvynelinė nėra užkrečiama, – visuomenė turi žinoti šį faktą. Neretai pasitaiko atvejų, kai sergantiems žvyneline paslaugų sektoriuje ar darbo aplinkoje nepelnytai taikomi suvaržymai. Vaikai ignoruoja sergančius bendraamžius. Taigi žvynelinė sąlygoja didžiulę ja sergančių žmonių socialinę atskirtį. Ryškus žvynelinės valdymo pokytis Lietuvoje įvyko 2011 metais, kai buvo patvirtintas valstybės lėšomis centralizuotai teikiamų biologinių vaistų biudžetas sunkiai žvynelinei gydyti. Džiugu, kad sergantiems sunkios formos žvyneline galimybių gydytis biologiniais vaistais Lietuvoje po truputį daugėja: dabar jais gydomi 89 pacientai – jiems nupirkti vaistai. Biologiniai vaistai sunkiai žvynelinei gydyti skiriami tada, kai tradicinis sisteminis gydymas neveiksmingas. Sprendimus dėl biologinės terapijos skyrimo priima Kauno ir Vilniaus universitetinių ligoninių dermatologų konsiliumai. Gydymas šiais vaistais ilgalaikis ir nepertraukiamas, todėl ligoniai, kuriems jis rekomenduojamas, turi būti labai atsakingai atrinkti prieš tai išbandžius visus tradicinius gydymo metodus. Lietuvoje daugelis vietiškai veikiančių vaistų nuo žvynelinės, tarp jų ir naujos kartos junginiai – gliukokortikoidų ir vitamino D preparatai – yraprieinami, gydymas jais kompensuojamas 80 proc. Na, o jeigu tradiciniai vaistai ir fototerapija (gydymas UV spinduliuote) nepadeda suvaldyti ligos ir palaikyti geros gyvenimo kokybės, tikslinga nedelsiant svarstyti galimybę skirti biologinių vaistų. Žvynelinės gydymui svarbu laiku skirti reikiamą dėmesį. Nustatyta, jog žvynelinės ir išeminės ligos vystymuisi reikšmingas tumoro nekrozės faktorius.Beje, jį gamina ir riebalų ląstelės, todėl sunkia žvyneline sergantys asmenys dažniau nei kontrolės grupės tiriamieji serga miokardo infarktu, arterine hipertenzija, o turintiems antsvorio žvynelinė sunkiau kontroliuojama. Dviem trečdaliais atvejų žvynelinė būna lengvos ar vidutinio sunkumo eigos, ir šiems pacientams labai padėti gali šeimos gydytojai. Žinoma, pacientui svarbus šeimos narių palaikymas, padeda dalijimasis patirtimi su kitais šia liga sergančiais pacientais.

Į kokias kitas ligas rudenį nukrypsta dermatologų dėmesys? Juk metų sezonas daro itin pastebimą įtaką odos ligoms?

Sezoniškumas būdingas daugeliui odos ligų. Rudenį, sumažėjus saulėtų dienų, dažnai paūmėja lėtinės odos uždegimo ligos, ypač žvynelinė, padaugėja sudėtingų jos atvejų. Kreipiasi pastebimai daugiau pacientų, sergančių atopiniu dermatitu, kuris yra genetiškai paveldima odos liga. Šią ligą lemia sudėtinga kelių veiksnių sąveika: ląstelinio ir humoralinio imuninio atsako pokytis, odos mikrobionas (auksinio stafilokoko dauginimasispažeistoje odoje) ir į organizmo vidų patenkantys maisto, aplinkos, įkvepiamieji bei tiesiogiai su oda sąveikaujantys alergenai. Labai įdomus faktas, kad atopiniu dermatitu sergama esant filagrino, epidermio struktūrinio baltymo, mutacijai. Daugelio tyrimų duomenimis, filagrino mutacija labai paplitusi tarp baltaodžių. Todėl sunkios formos atopiniu dermatitu juodaodžiai serga gerokai rečiau nei baltaodžiai. Lietuviai – ne išimtis, juolab, kad didelę įtaką žmogui, jo odai daro ir aplinkos veiksniai. Situacija geryn kol kas nesikeičia. Rudenį žvynelinės ir atopinio dermatito paūmėjimą reikia kryptingai gydyti. Lėtinę odos uždegimo ligą padeda kontroliuoti pažeisto odos vientisumo atkūrimas drėkikliais, gydymas vietiškai veikiančiais imunomoduliuojamaisiais preparatais (atopinio dermatito atveju tinkami ilgalaikiam gydymui ir net vaikams) bei vitamino D junginiais su gliukokortikoidais (žvynelinės atveju) ir fototerapija. Be abejo, nedera pamiršti ir kitų rudenį paūmėjančių odos ligų: spuogų, lūpų ar juosiančiosios pūslelinės, lėtinės rankų egzemos ir kitų.

Lytiškai plintančios infekcijos – dar vienas dermatovenerologų darbo kryptis. Kaip vertintumėte pastarojo meto epidemiologinius venerinių ligų duomenis? Kas specialistams kelia nerimą, ko tikitės ateityje?

Lytiškai plintančios infekcijos (LPI) – dermatovenerologijos specialybės ištakos, nes pirma buvo pastebėta jomis užsikrėtusiems atsirandantys odos išbėrimai ir šių ligų plitimas lytiniu būdu. LPI kelia susirūpinimą visuomenės sveikata. Laisva asmenų migracija, socialiniai ir ekonominiai veiksniai, moralinių vertybių nuosmukis turi įtakos šių ligų plitimui. LPI registravimą bei stebėseną apsunkina veiksniai, susiję su šių ligų perdavimu per lytinius santykius, kai kurių iš jų – per kraują, buitinį kontaktą, nėštumą ar gimdymą. Bet kuri LPI palengvina žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcijos plitimą. LPI epidemiologinė situacija Lietuvoje negerėja. ŽIV diagnozuotas nepilnamečiui. Kauno klinikose per metus gydome vidutiniškai penkis neurosifiliu sergančius pacientus, pasitaiko ir pavienių įgimto sifilio atvejų. Todėl tradiciškai dalį konferencijos laiko skiriame venerologijai. Įdomu tai, jog Švedijoje naujų LPI atvejų daugėja, jų nustatoma dvigubai daugiau nei Lietuvoje. Tai siejame su keliomis priežastimis. Lietuvoje LPI atvejų mažiau, nes epidemiologiniai duomenys vis dar netikslūs, neužtikrintas šiuolaikinės LPI diagnostikos prieinamumas rizikos grupės žmonėms: jaunuoliams, asmenims, patyrusiems seksualinę prievartą, o tiems, kurie jau serga viena LPI, reikia atlikti tyrimus dėl kitų LPI. LPI tyrimų kaina gerokai viršija tretinio lygio dermtovenerologo konsultacijos įkainį.

Kadangi Švedijoje diagnostika rizikos grupių asmenims, pirmiausia jaunimui, yra lengvai prieinama, ten registruojama dvigubai daugiau sergančių LPI nei pas mus. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro duomenimis, 2013 metais Lietuvoje užregistruota 190 gonorėjos (2012 m. – 219), 306 – chlamidiozės (2012 m.–265), 269 – sifilio (2012 m. – 227) bei 177 – ŽIV infekcijos (2012 m. – 160) atvejai. Lietuvos medicinos vystymąsi neabejotinai stabdo ekonominiai sunkumai. Vis dėlto, atsižvelgiant į nevaisingumo problemą, jaunuolių užsikrėtimo ŽIV atvejus, turime ieškoti būdų gerinti LPI kontrolę. Nediagnozuota ir negydoma chlamidinė infekcija sukelia lėtinę dubens uždegimo ligą, kuri gresia nevaisingumu. Manome, jog LPI kontrolės prieinamumo gerinimas asmens sveikatos priežiūros įstaigose būtų tinkamiausia antrinės profilaktikos priemonė kartu su jaunimo lytinio ugdymo stiprinimu. Tikimės šioje srityje Sveikatos apsaugos ministerijos, Valstybinės ligonių kasos, Seimo Sveikatos reikalų komiteto palaikymo.

Biologinė terapija sukėlė tikrą proveržį gydant odos ligas. Ar neseniai naujiena laikytas gydymas jau duoda apčiuopiamų rezultatų? Ar galite paminėti sėkmingo jos taikymo kasdienėje praktikoje pavyzdžių? Ar gerėja biologinės terapijos prieinamumas?

Biologinė terapija – pažangiausias ne tik žvynelinės gydymo būdas: ji suvaldo odos melanomos bei pamatinių ląstelių karcinomos plitimą. Pradėti klinikiniai tyrimai, skirti išsiaiškinti, ar galima pritaikyti biologinius vaistus sunkios formos atopiniam dermatitui gydyti. Lietuvoje biologiniais vaistais šiuo metu sėkmingai gydomi 89 žvyneline sergantys pacientai. Džiugu, jog žvynelinės biologinės terapijos prieinamumas kasmet gerėja, pacientų, kuriems ji gali būti taikoma, sąrašas plečiamas. Tačiau kol kas to negalima pasakyti apie išplitusios melanomos ir pamatinių ląstelių karcinomos gydymą biologiniais vaistais.

Tikriausiai neneigsite, kad ir toliau dermatologai glaudžiai bendradarbiauja su kitų specialybių gydytojais ir bendromis pastangomis gydo sunkias lėtines, viena kitai įtaką darančias ligas. Kaip suderinate kompetencijas? Kokių pastabų (jeigu jų yra) arba patarimų galima pateikti šeimos gydytojams?

Tarpdalykinis bendradarbiavimas yra labai svarbus gydant daugelį lėtinių odos ligų ir piktybinių odos navikų. Dermarovenerologija yra pripažinta kaip terapinė ir chirurginė specialybė. Labai dažnai sudėtinga liga sergančiam pacientui prireikia solidaraus medikų sutarimo. Pavyzdžiui, gydant žvynelinę dermatologams tenka bendradarbiauti su reumatologais, teorinėmis dermatologijos žiniomis pasidalyti su šeimos gydytojais. Vykdant kvalifikacijos kėlimo projektus, iš pačių šeimos gydytojų sužinojau, kad jie labai stokoja žinių apie odos ir lytiškaiplintančias ligas. Ši sritis jiems gana įdomi ir svarbi, nes ligos paplitusios. Kai sprendžiamos lėtinių alerginių uždegimo ligų problemos, dermatologai tariasi su alergologais, spuogų, baltmės (vitiligo), lizdinės alopecijos valdymo klausimais – su endokrinologais. Įvertinus žmogaus odos būklės pokytį, neretai galima laiku įtarti kitas vidaus organų ligas. Manau, kad diagnozuoti odos ligas šeimos gydytojai gali tiek, kiek leidžia jų kompetencijos normos. Nevalia pamiršti Hipokrato priesaikos: jeigu jauti, kad nepakanka žinių ar praktikos, geriau nespėlioti, o siekiant kuo didesnės naudos pacientui, siųsti jį pas odos ligų ar kitą specialistą. Būtų labai smagu dermatologijos ir venerologijos konferencijose matyti daugiau šeimos ir kitų specialybių gydytojų, o patys dermatologai turėtų aktyviai dalyvauti kitų Lietuvos medicinos sričių renginiuose.

Kalbėjosi R. Pečeliūnienė

"Lietuvos gydytojo žurnalas" Nr.8