Reabilitacija po insulto: medikamentinės priemonės
Insultas – viena dažniausių mirtingumo ir negalios priežasčių pasaulyje. Apskaičiuota, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose naujas insulto atvejis užfiksuojamas kas 40 sekundžių [1]. Iš viso pasaulyje per metus apie 16,9 mln. pacientų patiria insultą. Net 5,9 mln. iš jų miršta, o išgyvenusieji paprastai lieka su negalia [2]. Dažniausiai insultą patyrusiems pacientams išlieka kalbos ir motorinių funkcijų sutrikimų. Kalbos sutrikimai nustatomi trečdaliui, o motorikos – net iki 80 proc. iš jų [3, 4].
Reabilitacijos procedūros šiuos pažeidimus sumažina, tačiau, net ir baigus reabilitacijos programą, neurologiniai deficitai, sukeliantys vidutinio sunkumo arba sunkią negalią, išlieka iki 25–50 proc. pacientų [5]. Ypač sunkiai koreguojami kalbos sutrikimai, kurie intervencijoms pasiduoda sunkiau nei motorikos deficitai [6].
Reabilitacijos efektyvumą galėtų padidinti medikamentinės priemonės. Tyrimų šioje srityje nėra daug, tačiau nustatyta, kad keletas medikamentų galėtų būti naudingi neuroreabilitacijai.
Levodopa
Dopamino vaidmuo motorinėje sistemoje paskatino levodopos skyrimo reabilitacijos metu tyrimus. Vis dėlto rezultatai iki šiol prieštaringi.
Keleto tyrimų metu nustatyta, kad levodopa (vartojant 100 mg/d.) padeda atsinaujinti motorikai. Nustatytas teigiamas poveikis rankų smulkiųjų judesių tikslumui ir eisenai [5, 7, 8]. Vis dėlto tyrimuose dalyvavusių pacientų skaičius nebuvo didelis, be to, daugelyje kitų tyrimų tokie rezultatai nebuvo patvirtinti [5, 7, 9].
Vieno tyrimo metu nustatyta, kad levodopa galėtų būti naudinga ir koreguojant kalbos sutrikimus. Pastebėta, kad medikamentą gavusiems pacientams pagerėjo kalbos sklandumas ir pakartojimas [7].
Tyrimų metu levodopa buvo gerai toleruojama, todėl pagrindinė kliūtis skiriant šį medikamentą reabilitacijos metu išlieka nepakankamas įrodymų kiekis ir nevienareikšmiški tyrimų rezultatai [5, 7].
Acetilcholino esterazės inhibitoriai (AchEI)
Acetilcholino esterazės inhibitoriai vartojami Alzheimerio ligos simptomams gydyti. Taip pat tirtas jų gebėjimas pašalinti insultą patyrusių pacientų kalbos sutrikimus.
Pastebėta, kad donepezilis pagerina pacientų afazijos sunkumą vertinančių skalių rezultatus. Vis dėlto kasdieniame gyvenime vartojamą kalbą vertinančiais instrumentais patikimo skirtumo tarp vaistą gavusių ir placebą vartojusių pacientų nenustatyta [5, 10]. Be to, kalbos funkcijų pagerėjimas pastebėtas tik vaisto vartojimo metu ir išnyko jį nutraukus [6].
Vieno nedidelio tyrimo metu nustatytas ir teigiamas donepezilio poveikis sensomotorinėms funkcijoms [10].
Svarbu paminėti, kad vaistas nebuvo labai gerai toleruojamas: tyrimų metu donepezilį vartojusiems pacientams šalutiniai poveikiai pasireiškė patikimai dažniau (61 proc.) nei placebą gavusiems tiriamiesiems (23 proc.) [10].
Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI)
Fluoksetinas (20 mg/d.) ir citalopramas (40 mg/d.) pavieniuose tyrimuose taikyti motorinėms funkcijoms gerinti.
Autorių duomenimis, medikamentai pagerino eiseną, kasdienę veiklą ir smulkiųjų judesių tikslumą. Motorinių funkcijų pagerėjimas koreliavo su galvos smegenų žievės aktyvumo padidėjimu fMRT tyrimų metu [5, 7, 10].
SSRI buvo gerai toleruojami, tačiau pastebėta, kad šie medikamentai gali būti susiję su hemoraginio insulto rizikos padidėjimu, todėl reikalingi išsamesni tyrimai jų saugumui įvertinti [7].
Piracetamas ir pramiracetamas
Piracetamas (pirolidono acetamidas) ir į jį panašūs medikamentai (pvz., piracetamo derivatas pramiracetamas) yra priskiriami nootropams.
Tikslus jų veikimo mechanizmas nėra aiškus, tačiau manoma, kad dėl savo struktūrinio panašumo į gama amino sviesto rūgšties (GASR) molekulę jie pasižymi būtent GASR-erginiu poveikiu [11]. Taip pat nustatyta, kad pramiracetamas pasižymi papildomu poveikiu cholinerginei sistemai, aktyvuodamas cholinerginių neuronų veiklą hipokampe [11].
Atliekant tyrimus su galvos smegenų ląstelių kultūromis pastebėta, kad šios klasės medikamentai pasižymi apsauginiu poveikiu išemijos metu. Jie sumažina hipoksijos-reoksigenacijos sukelto pažeidimo dydį ir pagerina ląstelių gyvybingumą [12, 13].
Tyrimų su insultą patyrusiais pacientais metu nustatyta, kad piracetamas, skiriant iki 4800 mg/d., turi teigiamą poveikį kalbos funkcijų atsinaujinimui. Rezultatai patvirtinti ir objektyviais neurovizualiniais metodais – piracetamą gavusiems pacientams atliekant PET tyrimą pastebėtas didesnis aktyvumas galvos smegenų zonose, atsakingose už kalbą (Broca ir Wernicke zonose) [5, 10, 14].
Vėlesnių tyrimų metu buvo pastebėta, kad piracetamo vartojimas gali būti susijęs su mirtingumo padidėjimu. Ne visuose tyrimuose šis padidėjimas buvo patikimai reikšmingas [10]. Cochrane apžvalgoje pastebėta, kad tokie rezultatai galėtų būti susiję ne su vaisto poveikiu, o su pacientų būklės skirtumais tirtose grupėse. Koregavus rezultatus pagal patirto insulto sunkumą, mirtingumo padidėjimo piracetamą gavusių pacientų grupėje nebepastebėta [15].
Nepaisant to, kad tyrimų metu nustatytas geras piracetamo poveikis koreguojant afaziją, jo skyrimą insultą patyrusiems pacientams riboja nepatogus vartojimas. Dėl savo silpno poveikio ir trumpo veikimo laiko šis medikamentas turi būti vartojamas dažnai ir didelėmis dozėmis – visuose tyrimuose, kuriuose pastebėtas teigiamas jo poveikis kalbos funkcijoms, skiriama dozė siekė 4800 mg/d.
Pramiracetamas yra vienas iš stipriausiai veikiančių šios klasės medikamentų. Dėl savo didelio bioprieinamumo ir ilgesnio veikimo laiko jis gali būti vartojamas gerokai mažesnėmis dozėmis nei piracetamas (600 mg 2 kartus per dieną), todėl jį vartoti yra daug patogiau [11]. Be to, pramiracetamas – vienintelis iš straipsnyje aptartų medikamentų Lietuvoje yra kompensuojamas net 3 mėnesius po patirto insulto, taigi galėtų būti gerai toleruojamas, patogus ir prieinamas pasirinkimas medikamentiniam reabilitacijos skatinimui, ypač esant kognityviniams sutrikimams.
Išvados
Patyrus insultą neurologiniai deficitai dažnai išlieka net ir po reabilitacijos. Ypač sunkiai atkuriamos kalbos funkcijos, kurios intervencijomis koreguojamos sunkiau nei judėjimo sutrikimai [14]. Kadangi afazija yra susijusi su didesniu depresijos ir mirtingumo dažniu ir prastesne gyvenimo kokybe, ieškoma ir medikamentinių priemonių, galinčių pagerinti kalbos funkcijų atkūrimą po insulto [6]. Šiuo metu įrodymų, paremiančių medikamentinį neuroreabilitacijos skatinimą, nėra daug. Vis dėlto tyrimų metu skiriant kai kuriuos medikamentus pasiekta daug žadančių rezultatų ir, atlikus išsamesnius tyrimus, jie galėtų būti vartojami kasdienėje praktikoje.
NERVŲ IR PSICHIKOS LIGOS
Gyd. rez. Eglė AUDRONYTĖ
VUL SK Neurologijos centras, VU Neurologijos ir Neurochirurgijos klinika
2015 m. Nr. 1 (68)
NR LT/Pra/2015/01