Įrodymais pagrįstas 2 tipo cukrinio diabeto gydymas insulinu ir jo taktikos (tarptautinių straipsnių apžvalga)

Cukrinis diabetas (CD) – progresuojanti liga. Ilgainiui, kad metaboliniai sutrikimai būtų gerai valdomi, reikia intensyvinti gydymą. Visose CD gydymo gairėse rekomenduojamas pakopinis 2 tipo CD gydymas: siūloma pradėti keičiant mitybą ir gyvenseną, o jei reikia gydyti vaistais, kaip pirmaeilį skirti metforminą. Kai toks gydymas jau negarantuoja metabolinių procesų kontrolės ir ji ima blogėti, nuo monoterapijos pereinama prie sudėtinio gydymo gliukozės koncentraciją kraujyje mažinančiais vaistais. Palaipsniui kasoje mažėjant insuliną gaminančių beta ląstelių, vėliau tenka skirti ir gydymą insulinu.

Individualizuoto gydymo svarba

Ilgus metus CD gydymo gairėse buvo nurodomi vienodi CD kontrolės kriterijai, t. y. kad visiems ligoniams tikslinis HbA1c rodiklis yra < 7 proc. Pastaraisiais metais, apibendrinus didelių klinikinių tyrimų (UKPDS , ACCORD , ADVANCE, VADT ) rezultatus [6, 7, 8, 9, 10], padaryta išvada, jog CD priežiūra turi būti individualizuota [1]. Individualizuotu gydymu laikomas toks, kai jis parenkamas pagal individualiuspaciento pageidavimus, gebėjimus, poreikius bei vertybes ir užtikrinama, kad klinikiniai sprendimai priimami atsižvelgiant į juos (1 pav.).

Gydymo individualizavimas yra sėkmingo gydymo pagrindas. Visose naujausiose tarptautinėse CD gydymo gairėse pabrėžiama individualizuotos CD kontrolės bei gydymo (angl. A Patient-Centered Approach) svarba [1]. Siektini 2 tipo CD kontrolės rodikliai turėtų būti individualizuojami pagal (2 pav.):

• paciento elgseną, tikėtinas pastangas laikytis gydymo rekomendacijų;
• hipoglikemijos bei kitų nepageidaujamų reiškinių riziką;
• CD trukmę;
• paciento amžių ir tikėtiną gyvenimo trukmę;
• gretutines ligas;
• kraujagyslines komplikacijas;
• esamą medicininę pagalbą.
  
  

Kiekvienam atskiram pacientui gali būti tinkami griežtesni ar ne tokie griežti glikemijos kontrolės kriterijai. Nesvarbu, kad paciento glikemija nevalgius yra normali, glikemiją po valgio reikia mažinti, kol pasiekiamas tikslinis HbA1c. Glikemijos po valgio kontrolė yra būtina, nes įrodytas ryšys tarp glikemijos po valgio ir HbA1c bei CD klinikinės baigties [2, 5]. Taigi, gydant CD turi būti siekiama kontroliuoti visus tris rodiklius:

• glikemiją nevalgius (GN);
• glikemiją po valgio (GPV);
• HbA1c.

Pradedant gydyti CD, vienu metu turi būti mažinama ir glikemija nevalgius, ir glikemija po valgio [2]. Individualizuoti gydymą, kad jis būtų efektyvus, labai svarbu gydant lėtinėmis ligomis sergančius pacientus. Viena iš sudedamųjų efektyvaus gydymo dalių yra gydymo režimo laikymasis. Gydymo režimo nesilaikymas – labai aktuali, iki epidemijos lygio paplitusi problema, kurią nurodo daugelis literatūros šaltinių:

• Gydymo režimo pirmaisiais metais nesilaiko 50 proc. pacientų, sergančių lėtinėmis ligomis.
• Europoje gydymo režimo nesilaikymas kainuoja 125 mlrd. eurų ir kasmet prisideda prie 200 tūkst. mirčių.
• 3 iš 10 pacientų nustoja vartoti vaistus dar iki pasibaigiant jų atsargai.
• 25 proc. pacientų vartoja mažesnę vaisto dozę, nei rekomenduojama.
• 33 proc. pacientų nenusiperka vaistų pagal išrašytą receptą.

Taigi labai svarbu, kad gydymo schemos būtų pritaikytos prie paciento įpročių bei gebėjimų.

Mokymo svarba gydant cukrinį diabetą

CD ligonių mokymas – neatsiejama sėkmingo CD gydymo dalis [4]. Nuo paciento požiūrio, žinių bei įgūdžių priklauso jo sugebėjimas valdyti ligą. Svarbu, kad pacientas suvoktų savo ligą bei praktinius jos gydymo tikslus ir įgytų jam būtinus gebėjimus. Sergant CD labai svarbu mitybos reguliarumas ir pastovumas: valgyti panašiu laiku, panašų kiekį angliavandenių. Taip maitinantis palaikoma vienodesnė glikemija (ji mažiau svyruoja).

Pradinis insulino vartojimo režimas gydant 2 tipo cukrinį diabetą

Daugumoje tarptautinių CD gydymo gairių rekomenduojama 2 tipo CD sergančių pacientų gydymą insulinu  pradėti nuo bazinio ar mišraus poveikio insulino (3 pav.) [1, 3]. Pradėjus gydyti insulinu, rekomenduojama tęsti metformino vartojimą [1, 3, 12]. Jei skiriamas bazinis insulinas, dažniausiai jis švirkščiamas vakare [1, 18]. Bazinio insulino injekciją rekomenduojama skirti pacientams, kurių HbA1c rodiklis yra

• daugiau pacientų HbA1c sumažėja iki ≤ 7,0 proc. (4 pav.);
• lyginant su pradiniu, HbA1c rodiklis sumažėja labiau ir HbA1c rodiklio pokytis būna didesnis;
• geriau kontroliuojama glikemija po valgio;
• nors bendras hipoglikemijos dažnumas vartojant mišraus poveikio insuliną kiek didesnis, naktinės ir sunkios hipoglikemijos rizikos skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas;
• svorio prieaugis tarp grupių statistiškai nereikšmingas.

Gydymo insulinu intensyvinimas

Progresuojant CD, paskirto insulino nebepakanka gerai glikemijos kontrolei užtikrinti, todėl gydymą insulinu reikia intensyvinti. Galimi gydymo insulinu intensyvinimo būdai (5 pav.) [1, 13, 15, 18, 19, 20]:

• nuo bazinio insulino injekcijos pereiti prie dviejų mišraus poveikio insulino injekcijų;
• prie bazinio insulino injekcijos pridėti greitai veikiančio insulino injekciją prieš gausiausią valgymą („bazinis+“ režimas); „
• jei pacientas švirkštėsi vieną mišraus poveikio insulino injekciją, pridėti antrą mišraus insulino injekciją;
• insulino dozė parenkama pagal glikemiją.

Renkantis gydymo intensyvinimo būdą, vertinama paciento klinikinė būklė, jo motyvacija, gebėjimai, žinios
bei kt. Jei pacientas motyvuotas, gyvena aktyviai, sugeba skaičiuoti angliavandenius maiste ir sutinka dažnai tirti glikemiją bei koreguoti insulino dozę, tikėtina, kad gydymas insulinu bus intensyvinamas „bazinio bolius“ režimo kryptimi, todėl tikslinga skirti „bazinį+“ insulino vartojimo režimą, kaip žingsnį „bazinio bolius“ režimo link. Jeigu pacientas mažiau motyvuotas, retai tiriasi glikemiją, jo žinių ir gebėjimų nepakanka angliavandenių kiekiui maiste skaičiuoti bei pačiam koreguoti insulino dozę, tada tikslinga rinktis mišraus poveikio insulinus. Klinikiniais tyrimais (angl. non inferiority trials), kuriais lygintas „bazinis+“ insulino vartojimo režimas (prie bazinio insulino pridedamos 1–3 greitai veikiančio insulino injekcijos) su mišraus poveikio insulino vartojimu (1–3 injekcijos), įrodyta, kad abiejų gydymo režimų efektyvumas yra toks pat [19, 20]:

• panašiai sėkmingai mažėja HbA1c rodiklis;
• panašus GPV pokytis;
• panašus glikemijos savikontrolės rodiklių pokytis;
• panaši bendroji insulino dozė bei greitai veikiančio ir bazinio insulinų procentinis santykis [20];
• panašus svorio didėjimas, lipidų profiliai, hipoglikemijų dažnumas.

Tolesnis gydymo insulinu intensyvinimas

Kai, progresuojant CD, dviejų injekcijų insulino nebepakanka, rekomenduojama gydymą intensyvinti šiais būdais (insulino dozę koreguojant pagal glikemiją) (6 pav.) [1, 13, 15, 18, 19, 20]:

• „Bazinis+“ režimas: prie bazinio bei greitai veikiančio insulino injekcijos prieš gausiausią valgymą papildomai pridėti trečią, o vėliau (esant reikalui) ir ketvirtą greitai veikiančio insulino injekciją.
• Prie dviejų mišraus poveikio insulino injekcijų galima pridėti greitai veikiančio insulino injekciją prieš pietus;
• nuo dviejų mišraus poveikio insulino injekcijų pereiti prie trijų mišraus poveikio insulino injekcijų. Rekomenduojama skirti didesnės koncentracijos mišraus poveikio insuliną, sudėtyje turintį 50 proc. greitai veikiančio ir 50 proc. bazinio insulino.

Kurį gydymo intensyvinimo variantą pasirinkti, sprendžiama atsižvelgiant į individualų pacientą: jo klinikinę būklę, glikemijos rezultatus, paciento žinias, gebėjimus ir kt. Klinikiniais tyrimais, kuriuose lygintas dviejų gydymo režimų („bazinis bolius“ ir trys injekcijos mišraus poveikio insulino) efektyvumas [21, 22] gydant 2 tipo CD, įrodyta, kad:

• abu režimai sėkmingai mažina HbA1c;
• panašus GPV pokytis;
• panašus glikemijos savikontrolės rodiklių pokytis;
• panašus hipoglikemijos dažnumas;
• panaši bendroji insulino dozė;
• panašus svorio didėjimas. Jei „bazinis bolius“ insulino vartojimo režimas pacientui per daug sudėtingas (t. y. gydytojo skirtos keturios penkios ar daugiau injekcijų, dažnas glikemijos matavimas, angliavandenių skaičiavimas maiste bei insulino dozės keitimas, hipoglikemijos baimė ir pan.) didėja tikimybė, kad ligonis jo nesilaikys ir gydymo tikslai liks nepasiekti [23]. Tokiam pacientui skyrus dvi ar tris injekcijas mišraus poveikio insulino, padidėja galimybė pasiekti gydymo tikslus. Svarbu pabrėžti, kad visų rūšių insulinams būdingas stiprus glikemiją mažinantis poveikis. Vartojant bet kurios rūšies insuliną, tikėtina svorio didėjimo ir hipoglikemijos rizika. Kuo intensyvesnis gydymas ir mažesnis HbA1c, tuo didesnis nepageidaujamų reiškinių pavojus. Ilgai veikiančio insulino analogai kelia mažesnę naktinės hipoglikemijos riziką, bet HbA1c veikia panašiai kaip NPH insulinas [1].

Apibendrinimas

Cukrinis diabetas – liga, trunkanti visą likusį gyvenimą, tad labai svarbu individualizuoti ja sergančio paciento priežiūrą. Būtina siekti individualių gydymo tikslų. Visos gydymo insulinu schemos yra geros, jei tinka gydomam pacientui. Gydymo sprendimai turi būti priimti laiku ir remtis įrodymais pagrįstomis rekomendacijomis, pritaikytomis asmeniniams paciento pageidavimams, gyvenimo įpročiams, gebėjimams bei kitiems individualiems aspektams [1].
 
Parengė dr. R. Zaleckis
LTD BT00138
Šaltinis "Lietuvos gydytojo žurnalas"