Pagyvenusių asmenų gripo infekcijos ypatumai
Įvadas
Gripas – užkrečiamoji virusinė, lašeliniu būdu per orą plintanti, epidemijas sukelianti infekcija, paprastai Šiauriniame pusrutulyje pasireiškianti šaltuoju metų laiku [1]. Gripo epidemijoms būdingas didelis sergamumas ir mirtingumas. Kasmet pasaulyje užregistruojama 3–5 mln. sunkių ligos atvejų ir 250–500 tūkst. mirčių [2, 3]. Gripui būdinga staigi ligos pradžia, karščiavimas, sausas kosulys, gerklės, galvos ir raumenų skausmas, nuovargis ir silpnumas [4]. Paprastai susirgus lengva ar vidutinio sunkumo ligos forma, pasveikstama per savaitę, tačiau esant sunkiai ligos eigai, gali išsivystyti gripo komplikacijos (vidurinės ausies uždegimas, virusinė ar bakterinė pneumonija, sunkus kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, miokarditas, perikarditas, meningoencefalitas, kt.) [5]. Pažeidžiamiausia gripo rizikos grupė yra pagyvenę žmonės [6–8]. Skaičiuojama, kad 80–90 proc. mirusiųjų nuo gripo ar jo komplikacijų sudaro 65 metų ar vyresni asmenys, kurie užima 50–70 proc. tarp visų stacionarizuotųjų dėl gripo [9]. Didelį jų mirtingumą paskatina ne tik pats gripas ir jo komplikacijos, bet ir dėl infekcijos paūmėjusios širdies ir kraujagyslių, inkstų, kvėpavimo sistemos ir kitos lėtinės ligos (10–12]. Siekiant mažinti socialinę ir ekonominę naštą ligos padariniams įveikti, taikomos ligos profilaktikos ir valdymo priemonės. Veiksmingiausia gripo ir jo padarinių kontrolės priemonė yra vakcinacija. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja kasmetį vyresnio amžiaus ir asmenų, sergančių lėtinėmis ligomis, bei su jais bendraujančiųjų skiepijimą nuo gripo [13].
Amžiniai imuniteto pakitimai
Vyresniems pacientams dėl imuninės sistemos senėjimo atsiranda pakitimų, lemiančių silpnesnį imuninį atsaką [14]. Su amžiumi susiję įgimto ir įgyto imuniteto defektai lemia padidėjusį jautrumą infekcijoms. Organizme imuninės ląstelės cirkuliuoja trumpai, todėl jos turi būti nuolat atnaujinamos iš kaulų čiulpuose esančių hemopoetinių kamieninių ląstelių, kurios taip pat atsakingos už limfocitų B brendimą. Senstant kamieninėms ląstelėms, sutrinka limfocitų produkcija, prastėja ląstelių B diferenciacija ir imunoglobulinų sintezė. Panašiai dėl amžinių čiobrialiaukės ir periferinių limfinių organų pakitimų mažėja ir specifiškų T limfocitų kiekis. Vyresniems pacientams taip pat sutrinka neutrofilų chemotaksis ir fagocitozė, dendritinių ląstelių gebėjimas pateikti antigeną, mažėja natūraliųjų žudikų, makrofagų. Dėl šių priežasčių vyresnio amžiaus asmenų imuninis atsakas tampa nevisavertis ir lėtesnis [15], o tai lemia sunkesnę ūminių infekcijų, taip pat ir gripo, eigą, didesnę komplikacijų riziką.
Klinikos ypatumai
Pagyvenusiems asmenims gripo klinika varijuoja nuo savaime praeinančios viršutinių kvėpavimo takų infekcijos iki sunkios ligos su potencialiai mirtinomis komplikacijomis. Klinikinė ligos eiga priklauso nuo viruso virulentiškumo, gretutinių ligų ir paciento būklės sunkumo. Pradinės ligos išraiškos vyresniems pacientams dažnai skiriasi nuo jaunesnių. Pagyvenusiems asmenims gripas dažniau pasireiškia nespecifiniais požymiais – apetito praradimu, silpnumu, nuovargiu, bendru negalavimu, funkcinės būklės pablogėjimu [16]. Taip pat būdingas pažintinių funkcijų sutrikimas, dažnesni apatinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomai – produktyvus kosulys, dusulys, krūtinės skausmas. Dažniausiai, net 80 proc. atvejų, nustatomi simptomai yra subfebrili temperatūra ir kosulys. Atipinę gripo kliniką lemia lėtinės ligos ir imuninės sistemos senėjimas [17, 18]. Viena dažniausių, 5–38 proc., vyresnio amžiaus pacientų pasireiškiančių gripo komplikacijų yra pneumonija. Ji padidina hospitalizacijos ar mirties riziką. Plaučių uždegimo etiologija – virusinė, bakterinė ar virusinė ir bakterinė kartu [19]. Pirminė virusinė pneumonija paprastai pasireiškia per 5 dienas nuo ligos pradžios. Jai išsivysčius, staiga blogėja ligonio būklė, sunkėja infekcijos simptomai. Mirštamumas siekia 50 proc. Dažnesnė gripo komplikacija yra antrinė bakterinė pneumoniją, nuo kurios mirštamumas siekia 25 proc. Dažniausiai bakterinės kilmės plaučių uždegimą vyresniems pacientams sukelia S. pneumoniae ir S. aureus. Gripo komplikacijos ir mirtis dažnesni lėtinėmis ligomis sergantiems pagyvenusio amžiaus pacientams. Daugiamečiais tyrimais nustatyta, kad vyresnio amžiaus gyventojų mirtingumo dinamika sutampa su gripo ir ūminių respiracinių virusinių infekcijų epideminiu pakilimu, mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų sezoniškumas sutampa su gripo sezonu, o mirštamumas nuo gripo „pasislepia“ po kitų, dažniausiai dekompensuotų lėtinių ligų ir mirties dėl jų diagnozėmis.
Lėtinių ligų patogenezės ypatumai sergant gripu
Sergant gripu, organizme padidėja uždegiminių citokinų koncentracija. Citokinų aktyvumas taip pat padidėja sergant cukriniu diabetu (CD), esant nutukimui, sulaukus vyresnio amžiaus. Uždegiminiai citokinai skatina trombų susidarymą, todėl įvyksta infarktas arba insultas. Pagyvenę žmonės dažniausiai serga ne viena liga, todėl jų organizme citokinų gamyba būna padidėjusi. Susirgus gripu, citokinų koncentracija pasiekia kritinį lygį, todėl susiklosto labai palankios sąlygos trombams susidaryti [20]. Sergant CD, susilpnėja T ląstelių ir neutrofilų funkcijos, antikūnų gamyba, interleukinų produkcija, chemotaksis ir fagocitozė. CD didina gripo riziką ir lemia komplikacijų išsivystymą bei mirštamumą. Sergantieji CD gripo epidemijos metu hospitalizuojami 6 kartus dažniau, jų mirtingumas yra 3 kartus didesnis, palyginti su CD nesergančiais asmenimis [21]. Lėtinėmis plaučių ligomis sergantiems pacientams susirgus gripu, infekuojamos kvėpavimo takų epitelinės ląstelės, vyksta jų apoptozė ir nekrozė, atsipalaiduoja uždegimo mediatoriai, padidėja gleivių produkcija, bronchų ir vazokonstrikcija, pažeidžiama dujų apykaita, sutrinka kvėpavimo funkcija, paūmėja lėtinės plaučių ligos [22]. Todėl gripas sergantiesiems lėtinėmis ligomis lemia didelę komplikacijų ir mirties riziką.
Diagnostika ir gydymas
Dėl vyresniems pacientams būdingos netipinės gripo infekcijos klinikos ir potencialiai neigiamų jos padarinių nustatyti ir patvirtinti gripo infekciją yra ypač svarbu. Laboratorinis gripo patvirtinimas rekomenduojamas sunkios būklės, sergantiems gretutinėmis ligomis pacientams, taip pat, jei yra sunkaus kvėpavimo takų pažeidimo simptomų ar reikalingas gydymas ligoninėje. Diagnozę reikia patvirtinti ir turintiems sunkesnių į gripą panašios ligos simptomų epidemijų metu. Laiku nenustačius diagnozės, didėja neigiamų išeičių rizika. Greitieji gripo diagnostikos testai (Lietuvoje šių testų nėra) yra lengvai atliekami, rezultatai gaunami per 10–15 min. ir yra naudingi atmetant diagnozę. Pagrindinis trūkumas – mažas jautrumas ir gripo A subtipavimo nebuvimas. Gydytojai, gavę neigiamą rezultatą esant tipinei gripo klinikai, turėtų būti atsargūs – tuomet reikalingas patikslinimas jautresniais metodais. Polimerazių grandininė reakcija (PGR) – specifinis, jautrus ir greitas tyrimas yra pirmo pasirinkimo gripo diagnostikos metodas. PGR metodu atliekamas ir gripo virusų subtipavimas, taip pat nustatomi kiti kvėpavimo takų infekcijas sukeliantys virusai – respiracinis sincitinis, adenovirusai, metapneumovirusai, rinovirusai, koronavirusai. Kai negalima atlikti laboratorinio ištyrimo, gripo infekciją reikėtų diagnozuoti remiantis epidemiologiniais duomenimis ir klinikiniais simptomais.
Siekiant išvengti gripo komplikacijų ir neįgalumo, vyresnio amžiaus pacientams reikėtų taikyti bendrąsias priežiūros priemones aspiracinės pneumonijos profilaktiką, ankstyvąją mobilizaciją, delyro prevenciją ir gydymą, mažinti invazinių procedūrų skaičių [23]. Gydyti antivirusiniais vaistas derėtų sunkios būklės, turinčius nusilpusią imuninę sistemą, sergančius sunkiomis lėtinėmis ligomis ar turinčius sunkių į gripą panašios ligos simptomų pagyvenusius pacientus. Gripui gydyti skiriamos 2 antivirusinių vaistų grupės – admantanai ir neuraminidazės inhibitoriai. Nepaisant to, kad rimantadinas ir amantadinas buvo patvirtinti gripui gydyti prieš kelis dešimtmečius, daugelyje šalių dėl didelės nepageidaujamų reakcijų centrinei nervų sistemai tikimybės, gripo A atsparumo ir B gripo neveikimo šių vaistų skirti neberekomenduojama. Pasirinkimo vaistai turėtų būti neuraminidazės inhibitoriai zanamiviras ir oseltamiviras. Zanamivirą, inhaliuojamąjį preparatą, reikėtų atsargiai skirti asmenims, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, dėl galimo bronchospazmo. Oseltamiviro, skiriamo vartoti per burną, dozė turėtų būti koreguojama ligoniams, sergantiems inkstų nepakankamumu. Vaistas nerekomenduojamas pacientams, kurių kreatinino klirensas yra
Gripo prevencija
Gripo prevencija yra labai svarbi siekiant sumažinti poveikį didelės rizikos pagyvenusių gyventojų grupei. Pagrindinės profilaktikos priemonės – viruso plitimo kontrolė, medikamentinė prevencija ir vakcinacija. Viruso plitimo tikimybę mažina nefarmokologinės kontrolės priemonės, taikomos asmens sveikatos priežiūros įstaigose, slaugos namuose ir kitose įstaigose, kur gydomi ar slaugomi rizikos grupių asmenys. Rekomenduojama gripu sergantiems pacientams pirmąją ligos savaitę skirti atskirą palatą, įstaigos darbuotojams, kurie kontaktuoja su sergančiais gripu pacientais, ir sergantiesiems dėvėti kaukes, laikytis rankų ir kvėpavimo takų higienos rekomendacijų, kosulio etiketo, vėdinti patalpas, valyti ir dezinfekuoti paviršius; įstaigų darbuotojams, susirgusiems gripu ar ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis, laikinai nekontaktuoti su pacientais ar globotiniais [4]. Medikamentinei gripo profilaktikai skiriama neuraminidazės inhibitorių zanamiviro ir oseltamiviro. Preparatų rekomenduojama skirti per 24 val. po kontakto su sergančiuoju arba gripo protrūkio metu nevakcinuotiems ir tiems, kuriems vakcinacija gali būti neefektyvi arba yra kontraindikacijų skiepams. Vis dėlto efektyviausia gripo prevencijos priemonė, mažinanti sergamumą ir mirtingumą, yra vakcinacija [27]. Pagyvenusiems pacientams dėl imuninio atsako pakitimų senstant rekomenduojamos keturvalentės ar trivalentės inaktyvinto viruso vakcinos. Palyginti su jaunesniais asmenimis, pastebėta, kad vyresniesiems po standartinės gripo vakcinos dozės susidaro mažesni antikūnų į viruso hemagliutininą titrai. Tačiau kai vakcinoje esančios padermės atitinka cirkuliuojančias sezono metu, skiepas sumažina sergamumą ir mirčių nuo gripo skaičių tarp pagyvenusio amžiaus asmenų [5].
Gripo vakcinos efektyvumo tyrimas Lietuvoje
Nuo 2015 metų gruodžio 1 dienos iki 2016 metų gegužės 1 dienos 2 universitetinėse ligoninėse (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Infekcinių ligų ir Geriatrijos klinikose bei Infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninėje (viešosios įstaigos Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas)) vyko stebimasis atvejo kontrolės sezoninio gripo vakcinos efektyvumo hospitalizuotų pacientų grupėje tyrimas. Tyrimo tikslas – įvertinti gripo vakcinos efektyvumą ir nustatyti kitus kvėpavimo takų infekcijų sukėlėjus.
Į tyrimą įtraukti gripo rizikos grupei priklausantys, dėl sunkios respiracinės infekcijos į ligoninę stacionarizuoti asmenys, kai simptomų pradžia buvo ≤7 dienos iki ir ≤48 val po hospitalizacijos. Sunkia ūmine respiracine infekcija (SŪRS) apibrėžiamas susirgimas, kai yra 1 iš 4 sisteminių simptomų (karščiavimas, bendras negalavimas, galvos skausmas, raumenų skausmas), arba bendras negalavimas, arba funkcinės būklės pablogėjimas (pagal Bartelio indeksą) ir bent 1 iš 3 kvėpavimo sistemos simptomų (kosulys, skaudanti gerklė, dusulys).
Tyrimo dalyviams buvo imami 2 tepinėliai (iš nosies ir gerklės) ir siunčiami į Nacionalinę visuomenės sveikatos priežiūros laboratoriją (NVSPL) RT-PGR dėl gripo RNR ir kitų respiracinių virusų nukleino rūgščių atlikti. Pacientai, kuriems laboratorijoje buvo patvirtintas gripas, sudarė atvejo grupę, o ligoniai, kurių mėginiuose gripo nerasta, priskirti kontrolinei grupei. Taip pat surinkta klinikinė ir demografinė informacija apie kiekvieną tyrimo dalyvį (amžius, lytis, duomenys apie gripo vakcinaciją, lėtinės ligos, antivirusinių vaistų vartojimas, komplikacijos, ligos išeitys, hospitalizacijos trukmė, kt.).
Iš viso atrankoje į tyrimą dalyvavo 1 003 pacientai, iš kurių 180 atitiko įtraukimo kriterijus, iš jų 163 ligoniai įtraukti į studiją. Gripas nustatytas 72 (43,9 proc.) pacientams, o kontrolinę grupę sudarė 91 (55,8 proc.). Iš visų dalyvavusiųjų tyrime 92 (56,4 proc.) buvo 65 metų ar vyresnio amžiaus. Gripas A patvirtintas 65 (39,9 proc.) ligoniams, iš jų 50 nustatytas pandeminis gripas A(H1N1)pdm09. B gripas nustatytas 8 (4,9 proc.) ligoniams, iš jų 7 patvirtintas B/Victoria subtipas.
Vienam (0,6 proc.) ligoniui diagnozuota gripo A ir B koinfekcija. Kosulys dažniau pasireiškė sergantiems gripu pacientams, o dusulys ir bendros būklės pablogėjimas – kontrolinei grupei (1 lentelė). Iš kitų respiracinių patogenų dažniausiai buvo nustatyti respiracinis sincitinis virusas, metapneumovirusas, adenovirusas (2 lentelė).
Gripo infekcijos pikas mūsų studijoje (1 pav.) sutapo su 2015–2016 metų sezono gripo pakilimu Lietuvoje. 15 (9,1 proc.) pacientų buvo pasiskiepiję nuo gripo, iš jų 12 buvo ≥65 metų. Sezoninės gripo vakcinos efektyvumas nuo gripo, nuo gripo A ir gripo A(H1N1)pdm09 buvo atitinkamai 57 proc., 52 proc. ir 70 proc., tačiau rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi. Pagal amžių koreguotoje analizėje vakcinos efektyvumas nuo gripo 18–64 metų grupėje siekė 61 proc., o vyresnių negu 65 metų grupėje – 42 proc.
Iš 163 tyrimo dalyvių stacionarizavimo metu mirė 5, iš kurių 4 (5,6 proc.) buvo patvirtintas gripas, 1 iš jų buvo pasiskiepijęs nuo gripo. Nepaisant to, kad gripo vakcinos efektyvumo rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi, galima daryti išvadą apie vidutinį vakcinos efektyvumą 2015–2016 sezono metu Lietuvoje. Esant dideliam gripo infekcijos paplitimui tarp stacionarizuotų pacientų ir reliatyviai didelei mirties rizikai, reikalinga nedelsiant peržiūrėti dabartinę vakcinacijos nuo gripo strategiją mūsų šalyje. Sezoninio gripo vakcinos efektyvumo hospitalizuotų pacientų grupėje tyrimą finansavo Lietuvos mokslo taryba (SEN- 03/2015)
Gyd. Monika Kuliešė, prof. Auksė Mickienė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Infekcinių ligų klinika
Nr. 1 (10), 2016 INFEKCINĖS LIGOS ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS