Kontaktinis dermatitas – aktuali šių dienų problema
Ingrida Mačiulaitytė, Kotryna Linauskienė
Įvadas
Alergija yra svarbi šiuolaikinės visuomenės sveikatos problema. Europoje daugiau nei 150 mln. žmonių serga alerginėmis ligomis. Jos kasmet tampa vis aktualesne visuomenės sveikatos, medicinos ir ekonomine problema, be to, yra tarp pagrindinių nedarbingumą lemiančių priežasčių įvairaus amžiaus žmonėms (1). Europos alergologų ir klinikinių imunologų akademija (angl. European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI), atsižvelgdama į epidemiologines tendencijas, prognozuoja, kad greičiau nei po 15 metų vienokia ar kitokia alergijos forma sirgs daugiau nei pusė Europos gyventojų. Šiuo metu nustatyta, kad iki 30 proc. Europos gyventojų vargina alerginis rinitas ar konjunktyvitas, iki 20 proc. serga bronchų astma ir 15 proc. kenčia nuo alerginių odos ligų, be to, jų paplitimas daugumoje regionų didėja. Vis dažniau nustatomi nauji alerginių ligų tipai ir alergenai, kuriems anksčiau jautrumas nebuvo nustatomas.
Šiame straipsnyje trumpai aptarsime vieną alerginių odos ligų – kontaktinį dermatitą (KD), jo paplitimą, svarbą šiuolaikinėje visuomenėje, kliniką, dažniausias KD priežastis ir priminsime odos sandarą bei jos funkcijas (2).
Odos sandara ir funkcija
Oda su specializuotais priedais (plaukais, nagais, liaukomis) yra didžiausias žmogaus kūno organas. Bendras žmogaus odos paviršiaus plotas priklauso nuo ūgio ir svorio, ir vidutiniškai yra apie 1,6 m². Oda sudaro apie 5 proc. viso kūno svorio. Tai yra daugiafunkcis organas, kuris ne tik apsaugo, bet ir sąveikauja su aplinka. Žmogaus oda – vientisas ir neperskiriamas šarvas, kuris saugo organizmą nuo išorinių sužalojimų. Tai ir dinamiškas sudėtingos struktūros organas, sudarytas iš ląstelių, audinių bei tarpląstelinės medžiagos, kurios visos drauge suteikia daugiafunkciškumo savybę. Pagrindinės ir svarbiausios odos funkcijos:
● fizinė ir mechaninė apsauga – ši funkcija yra viena svarbiausių. Ji užkerta kelią daugeliui medžiagų, taip pat bakterijoms ar virusams, patekti iš išorės. Oda gerai atlieka savo funkcijas tol, kol yra nepažeistas jos vientisumas;
● termoreguliacija – egzokrininės liaukos, esančios tikrojoje odoje, reguliuoja vandens išgarinimą, odos kraujagyslės dilatacijos ir konstrikcijos būdu taip pat padeda palaikyti pastovią kūno temperatūrą;
● imunologinė apsauga – odoje yra įvairių imuninių ląstelių, limfmazgių, kurie dalyvauja formuojant imunitetą. Tai pirmoji apsauga nuo infekcijų, toksinų ir piktybinių ląstelių;
● jutiminė funkcija – odoje yra nervinės jutiminės skaidulos, atsakingos už lietimo, gilaus spaudimo, skausmo ir niežėjimo bei temperatūros pojūčius;
● sekrecinė ir ekskrecinė funkcija – ją vykdo prakaito ir riebalų liaukos. Su prakaitu pašalinamos organizmui nereikalingos medžiagos;
● rezorbcinė funkcija – oda gerai praleidžia deguonį, riebaluose tirpias medžiagas;
● apykaitinė funkcija – odoje kaupiasi vanduo, natris, kalis. Sergant kai kuriomis ligomis, odoje kaupiasi metabolizmo produktų;
● fenotipinė odos funkcija – odos būklė lemia žmogaus išvaizdą ir socialinį, seksualinį statusą. Odos tekstūra, pigmentacija skiriasi tarp skirtingų regionų, tai lemia žmogaus savitumą.
Žmogaus oda yra sudaryta iš 3 pagrindinių anatominių sluoksnių – epidermio, dermos (tikrosios odos) ir poodžio. Šios anatominės struktūros tarpusavyje yra susijusios kaip funkciniai vienetai, kurių kiekvienas remiasi ir yra susijęs su aplinkiniais audiniais. Tai lemia darnų visų lygių, nuo molekulių iki ląstelių, bendradarbiavimą ir funkcionavimą (3, 4).
Pirmasis kontaktas su aplinka ir jos pažinimas vyksta per odą, todėl dauguma nepageidaujamų reakcijų gali pasireikšti būtent joje. Šios reakcijos yra labai įvairios: hiperpigmentacija, hipopigmentacija, spuogai, dilgėlinė, fototoksinės, iritacinės reakcijos bei įvairūs dermatitai.
Kontaktinis dermatitas
KD įprastai yra su darbu susijusi liga. Didžiausios rizikos profesijos yra sveikatos priežiūros specialistai, kirpėjos, maisto, statybų ir metalo pramonės darbuotojai. Jungtinėse Amerikos Valstijose KD nustatomas apie 20 proc. bendrosios populiacijos – tai sudaro 95 proc. profesinių odos ligų (5). Profesinės odos ligos sudaro 34 proc. visų profesinių ligų Europoje. Tai yra daugiau nei 5 mlrd. eurų ekonominė našta. Daugumą profesinių odos ligų sudaro KD (2).
Yra 2 KD rūšys – iritacinis kontaktinis dermatitas (IKD) ir alerginis kontaktinis dermatitas (AKD) (6). IKD sudaro apie 80 proc. visų KD, o likusią dalį, apie 20 proc., sudaro AKD (4) (1 pav.).
Kliniškai šias 2 rūšis atskirti sunku, ypač lėtinėje ligos stadijoje. Dažniausia pažeidimo vieta, būdinga abiem dermatitams, yra rankos. Maždaug 2 proc. populiacijos pasireiškia plaštakų dermatitas, 20 proc. moterų bent 1 kartą gyvenime yra sirgusios kontaktiniu plaštakų dermatitu (5). KD gali pasireikšti įvairaus amžiaus žmonėms (6).
Ligos pasireiškimas ir sunkumas priklauso nuo individualaus organizmo jautrumo alergenui, odos būklės, pačios cheminės medžiagos savybių (pvz., pH, koncentracijos), kontakto pobūdžio bei trukmės. Taip pat yra išskiriami predisponuojantys veiksniai, savybės, ligos, sutrikimai, kai yra didesnė rizika įsijautrinti.
Rizikos veiksniai ir grupės
Didelę riziką susirgti KD turi asmenys, sergantys ar vaikystėje sirgę atopiniu dermatitu. Esant sunkios eigos atopiniam dermatitui ar kai skiriamas gydymas mažai efektyvus, patariama pagalvoti apie AKD diagnozę. Nėra retas reiškinys, kai sergantieji atopiniu dermatitu įsijautrina, ypač vietiškai naudojamiems vaistams, kosmetikos priemonėse esantiems konservantams ar metalams.
Taip pat didesnę riziką susirgti IKD turi asmenys, kurių odos barjeras anksčiau buvo pažeistas. Dirginančios medžiagos dažniau pažeidžia odą, kurioje yra sutrikusi drėgmės pusiausvyra (6).
Asmenys, sergantys staziniu dermatitu, turi didesnę tikimybę įsijautrinti medžiagoms, kuriomis gydomos susiformavusios opos. Dažnai išorinės ausies uždegimu sergantys ir gydomi vietiniais kortikosteroidais bei neomicino preparatais asmenys turi didesnę tikimybę įsijautrinti šiems medikamentams. Asmenims, kuriuos vargina išangės ar lytinių organų srities niežulys, AKD gali sukelti vietiškai naudojami benzokaino preparatai. Taip pat dėl nuolat vietiškai naudojamų medikamentų padidėjusią AKD riziką turi moterys, sergančios sklerozuojančia kerplige (lot. lichen sclerosus).
Tam tikros profesijos ar pomėgiai taip pat yra priskiriami prie rizikos veiksnių. Asmenys, kurių darbas ar pomėgiai susiję su dažnu muilo, valiklių, ploviklių, buitinės chemijos vartojimu (pvz., kirpėjai, asmenys, dirbantys maisto pramonėje, cheminės pramonės darbuotojai). Didesnę riziką susirgti turi sveikatos priežiūros specialistai (pvz., gydytojai, slaugytojai, operacinės personalas). Taip pat dirbantieji cemento, metalo, keramikos pramonėje turi didelę riziką įsijautrinti kobaltui (6).
Iritacinis kontaktinis dermatitas
IKD – nealerginis dermatitas, kurį sukelia tiesioginis odos pažeidimas po sąlyčio su dirginančiu cheminiu ar fiziniu veiksniu. IKD yra vietinės toksinės reakcijos rezultatas, kai oda liečiasi su dirginančiomis cheminėmis medžiagomis, pavyzdžiui, muilu, tirpikliu, rūgštimis ar šarmais. Pasireiškia lokalia makuline eritema, kraštai būna neryškūs, o negydant išsivysto hiperkeratozė, odos įtrūkimų bei įplyšimų. Vargina nedilelis skausmas, niežulys ar deginimo jausmas.
Cheminiai nudegimai yra ūminė IKD forma. Jie atsiranda po kontakto su grynomis, neskiestomis iritacinėmis medžiagomis (6).
Sauskelnių dermatitas – tai dažniausiai pasireiškiantis IKD kūdikiams dėl išmatų ir šlapimo dirginančio poveikio. Sudirginimas pasireiškia sauskelnių srityje (6).
Alerginis kontaktinis dermatitas
AKD yra lėto tipo padidėjusio jautrumo reakcija (IV tipo alerginė reakcija), kuri atsiranda, kai oda liečiasi su cheminėmis medžiagomis, kurioms anksčiau buvo įsijautrinta (4). AKD – sutrikdanti darbingumą ir gyvenimo kokybę liga (7).
Būdingos kryžminės reakcijos, kai AKD sergantysis tampa jautrus kitoms panašios cheminės struktūros medžiagoms. Pasireiškiant kryžminėms reakcijoms, pirminis įsijautrinimas nėra būtinas, pavyzdžiui, kai asmuo yra jautrus parafenilendiaminui (PPD), kurio dažniausiai randama permanentiniuose plaukų dažuose, gali reaguoti ne tik į dažus, bet ir į panašios cheminės struktūros chemines medžiagas: benzokainą, prokainą, sulfonamidą (6, 8).
AKD būdinga eritema, pažeistos vietos edema, intensyvus niežulys, papulės, dėmės, plokštelės, pūslelės, paprastai ūmioje fazėje stebimi aiškių ribų eritemos kraštai. Kai liga tampa lėtine, atsiranda pleiskanojimas, lichenifikacija (odos sustorėjimas, piešinio paryškėjimas), supleišėjimas, įtrūkimų (1 lentelė) (6).
Diagnostika
Pirmasis ir svarbiausias žingsnis, kuris gali padėti įtarti kontaktinę alergiją, yra išsami anamnezė: klinika, ligos eigą sunkinantys ar lengvinantys veiksniai, gyvenimo ar gyvenamosios vietos pokyčiai, nauji pomėgiai, kas, paciento nuomone, galėtų būti ligos priežastis ir ką jis pats įtaria. Taip pat svarbi šeiminė ir alergologinė anamnezė: kokios vyraujančios ligos yra šeimoje, giminėje.
Kontaktinė alergija neišgydoma, todėl nustatyti kontaktinius alergenus ir juos pašalinti – svarbiausias AKD kontrolės (antrinės profilaktikos) uždavinys. Alergenams nustatyti, kai pacientui įtariamas AKD, naudojami alergenų lopo mėginiai. Tinkamai atliktas ir įvertintas lopo mėginys – tai vienintelis patikimas ir saugus tyrimo metodas, auksinis standartas, pagrindžiantis AKD diagnozę (9, 10).
Odos lopo testai yra standartizuoti provokaciniai mėginiai, kuriais tiriamos IV tipo padidėjusio jautrumo odos reakcijos. Alergenai (optimalioje terpėje ištirpinta cheminė medžiaga), kurių koncentracija žinoma, sudedami į specialias kameras. Kameros klijuojamos ant nugaros odos (2 pav.). Pagal Europos kontaktinio dermatito asociacijos (angl. European Society of Contact Dermatitis – ESCD) (11) rekomendacijas, testas vertinamas, nuėmus kameras po 48 val. ir 72 val. bei po 7 dienų. Odos lopo testai vertinami pagal kriterijus (2 lentelė) (12).
Remiantis ESCD odos lopo testų atlikimo rekomendacijomis, išleistomis 2015 metais, rekomenduojama atlikti odos lopo testus, esant AKD įtarimui:
● išsivysčius dermatitui asmenims, kurių darbas yra susijęs su didele profesinio AKD rizika;
● esant būklėms, kurios gali imituoti AKD;
● išsivysčius lėtiniam dermatitui, ypač plaštakose, pėdose, veide ar akių vokuose;
● išsivysčius neaiškios kilmės dermatitui, kuris užsitęsia apie ar daugiau kaip 3 mėnesius ir kurio gydymas neefektyvus;
● įtariant, kad AKD komplikavo jau esamą odos ligą;
● vėlyvų, nuo IgE nepriklausomų, vaistų sukeltų nepageidaujamų reakcijų, pasireiškiančių odoje, diagnostikai;
● atsiradus gleivinės pažeidimui (pvz., konjunktyvitai, stomatitai, vulvitai);
● atsiradus bėrimams po implantų implantavimo.
Kontraindikacijos odos lopo testui atlikti:
● nėštumas ir žindymas;
● gydymas sisteminiais kortikosteroidais bei imunomoduliatoriais – naudojant šių grupių vaistus, galimos klaidingai neigiamos reakcijos. Žinoma, tikslesni tyrimo rezultatai yra nevartojant šių grupių vaistų, tačiau pacientams, kuriems dėl pagrindinės ligos nutraukti vaistų nerekomenduojama, testai gali būti atliekami jų fone. Taip pat leidžiama vartoti prednizolono iki 20 mg/d. Šių grupių vaistus, esant galimybei, rekomenduojama nutraukti prieš 5 vaisto skilimo pusperiodžius;
● gydymas fototerapija, įdegis ar stiprus nudegimas saulėje, soliariume – UVB spinduliai bei PUVA procedūros gali sumažinti odos jautrumą ir gebėjimą sukelti alergines reakcijas, tačiau UVA spinduliai įtakos neturi. UV spinduliai sumažina Langerhanso ląstelių kiekį odoje, todėl sumažėja odos jautrumas. Rekomenduojama odos lopo testus nukelti 4 savaitėms;
● gydymas vietiniais kortikosteroidais, imunomoduliatoriais – nutraukti nerekomenduojama, jei jie nėra skiriami testo aplikacijos vietoje.
Tačiau jei buvo naudojami numatomoje testo aplikacijos vietoje, rekomenduojama nutraukti 7 dienoms iki planuojamų atlikti lopo testų;
● nerekomenduoja atlikti testus asmenims, kurie serga generalizuotomis uždegiminėmis, infekcinėmis ar onkologinėmis ligomis, nes gali būti sumažėjęs jautrumas kontaktiniams alergenams;
● taip pat kai yra intensyvus bėrimas numatomoje lopo aplikacijos vietoje, randų, spuogų, dermatitas;
● stiprus plaukuotumas. Atliekant odos lopo mėginius, vartoti antihistamininius vaistus nėra draudžiama, tai neveikia IV tipo alerginių reakcijų pasireiškimo. Taip pat išskiriamos asmenų grupės, tokios kaip sergantieji atopiniu dermatitu vaikai – jiems indikacijos ir kontraindikacijos yra tokios pat kaip ir bendrajai populiacijai (11).
Pagrindiniai alergenai
Pasaulyje nustatyta daugiau kaip 6 mln. alergenų, kurie gali sukelti AKD, tačiau pagrindinių alergenų yra mažiau nei 30, ir jie sukelia 80 proc. visų AKD (13, 14).
Cheminių medžiagų, kurios dažniausiai sukelia kontaktinį dermatitą, randama papuošaluose, asmeninės higienos produktuose, augaluose, vietinio vartojimo vaistiniuose preparatuose (receptiniuose, nereceptiniuose arba augaliniuose) ir buitinėse prekėse. Pavojingos ir cheminės medžiagos, su kuriomis susiduriama darbe ar užsiimant specifiniais pomėgiais, arba per kontaktą nuo kito asmens (6). Trumpai aptarsime pagrindines alergenų grupes, kurioms nustatomas didžiausias įsijautrinimas.
Metalai
Nikelis, kobaltas ir chromas yra pagrindiniai alergenai metalų grupėje. Pagal EACCI duomenis, dažniausiai nustatomas alergenas (jautrūs apie 30 proc. bendrosios populiacijos asmenų) yra nikelis (15). Per XX amžių pramonės pažanga ir industrializacija lėmė didesnį žmonių kontaktą su šiais metalais bei sparčiai didėjantį įsijautrinimą jiems (16). Atpalaiduoti metalų jonai turi savybę susijungti su baltymais ir sudaryti kompleksus, juos atpažinusios dendritinės ląstelės dalyvauja įsiminimo procese, taip lemdamos organizmo įsijautrinimą (17).
Nikelis – vienas dažniausiai aptinkamų metalų ir plačiausiai naudojamas, ne tik grynas, bet ir lydiniuose su kitais metalais (kobaltu, paladžiu, geležimi, titanu, auksu ir magniu). Šio metalo yra bižuterijoje, sagose, laikrodžiuose, užtrauktukuose, induose, virtuvės reikmenyse, namų apyvokos daiktuose, monetose, galvaniniuose elementuose. Esama instrumentų, padengtų nikeliu, kurie naudojami odontologijoje, operacinėse, endoprotezų, protezų gamyboje ir t. t. (18).
Paprastai įsijautrinusiems asmenims po kontakto pasireiškia vietinės reakcijos kontakto vietoje (eritema, niežulys, pleiskanojimas, esant sunkesnei alerginei reakcijai, formuojasi pūslelės ar pūslės) (19). Tačiau jautrumas gali pasireikšti ir sisteminėmis reakcijomis (generalizuota egzantema, vadinamuoju babūno sindromu – tai generalizuotas dermatitas, pasireiškiantis sėdmenų, anogenitalinėje, lenkiamųjų paviršių, akių vokų srityse, dishidrozine rankų egzema). Yra duomenų, kad nikelis, esantis maiste, taip pat gali paūminti dermatitą asmenims, kurie yra alergiški šiam metalui (20). Todėl rekomenduojama laikytis dietos su sumažintu nikelio kiekiu maiste bei stebėti, ar ligos eiga gerėja ar ne. 2003 metais atliktoje nikelio sukelto sisteminio KDo studijoje aprašytas ryšys tarp suvartojamo nikelio kiekio ir dermatito paūmėjimų. Pastebėta, kad 4 mg nikelio, gaunamo su maistu, gali paskatinti dermatito paūmėjimą (21).
Įsijautrinimas kobaltui dažnai nustatomas su sensibilizacija nikeliui. Kobalto, kaip ir nikelio, randama metalų lydiniuose, kurie naudojami medicinos įrankių ir protezų gamyboje (18). Šis metalas taip pat naudojamas stiklui, porcelianui dažyti, kaip sausinanti medžiaga paveiksluose. Įkvėpus kobalto dulkių, gali išsivystyti kobalto indukuota astma. Metalo pramonės gamyklose darbininkams pasireiškia kosulys, švokštimas, dusulys, kurie palengvėja savaitgaliais ar per atostogas (19).
Chromas – tai elementas, kuris plačiai sutinkamas aplinkoje bei plačiai naudojamas pramonėje: gyvūnų odai rauginti, pigmentacijai, dažams gaminti, implantams, protezams, stentams gaminti, metalurgijos ir chemijos pramonėje, cemento gamyboje išsiskiria kaip šalutinis produktas, randamas maisto papilduose. Chromo druskos, patekusios ant odos, gali sukelti dirginimą, kuris gali progresuoti iki sisteminių reakcijų ir įsijautrinimo chromui (22).
2016 metais Turkijos kardiologai aprašė retą (aprašyta mažiau kaip 30 atvejų) KD, sukeltą kardiostimuliatoriaus. 57 metų pacientei, praėjus 24 val. po kardiostimuliatoriaus reimplantacijos, implantato vietoje atsirado lokali eritema aiškiais kraštais bei niežulys. Prieš 8 mėnesius buvo atlikta pirmoji kardiostimuliatoriaus implantacijos operacija, po savanutės atsirado jau minėti simptomai (niežulys, lokalieritema) (3 pav.).
Įtariant pooperacinę infekciją, kardiostimuliatorius buvo pašalintas. Po pakartotinės operacijos ir atsinaujinus simptomams, įtarta AKD diagnozė. Atlikus odos lopo testus, nustatytas padidėjęs jautrumas metalams (nikeliui, chromui, titanui), kurių buvo kardiostimuliatoriaus sudėtyje (22).
Konservantai
Konservantai – cheminės medžiagos, kurios naudojamos produktams nuo mikroorganizmų poveikio apsaugoti, o vartotojus – nuo infekcijos. Jie plačiai naudojami maisto pramonėje, medikamentų gamyboje, kosmetikos, higienos priemonėse ir kitur. Konservantai skirstomi į 2 rūšis – cheminius ir fizinius. Fiziniai yra šaldymas arba džiovinimas, kurie naudojami ilgą laiką. Vienas populiariausių cheminių konservantų yra askorbo rūgštis.
Dažniausiai kosmetikos priemonėse naudojami konservantai yra šie: parabenai, formaldehidas ir formaldehidą atpalaiduojančios medžiagos, metilizotiazolinonas ir metilchlorizotiazolinonas (MI / MCI).
Parabenai – dažnai kosmetikos pramonėje naudojami konservantai. Plačiausiai naudojami metil-, etil-, propil-, butilparabenai. Naudojami ir kaip maisto konservantai (salotų, aštriuose padažuose, majoneze, šaldytuose pieno gaminiuose, kepiniuose) bei vaistų gamyboje. MI / MCI anksčiau naudotas tik dažuose, tirpikliuose, klijuose, valikliuose – chemijos pramonėje. Nuo 2005 metų pradėta plačiai naudoti kosmetikos ir buitinėje pramonėje, tačiau paaiškėjo, kad tai stiprus alergenas. Pirmieji pranešimai Europoje apie sensibilizaciją MI / MCI pasirodė 1980 metais ir toliau įsijautrinimo atvejų daugėja (23). Lietuvoje šis konservantas plačiai naudojamas asmens priežiūros produktuose.
Formaldehidas (dar žinomas kaip metanalis) – bespalvės dujos, turinčios specifinį nemalonų kvapą. Gali būti randamas miškų gaisrų dūmuose, automobilių išmetamosiose dujose, tabako dūmuose. Atmosferoje susiformuoja saulės šviesai ir deguoniui sąveikaujant su metanu ir kitais anglies junginiais. Formaldehidas yra daugumos organizmų metabolinių procesų šalutinis produktas (mažais kiekiais), įskaitant ir žmones. Formaldehidas buvo pirmoji organinė molekulė, atrasta kosmose (1969 metais) (24). Tai seniai žinomas kontaktinis alergenas bei kancerogenas, todėl kosmetikoje praktiškai nenaudojamas, tačiau kai kurie konservantai, aplinkoje esant vandens, sąveikaudami atpalaiduoja formaldehidą (8). Jis yra naudojamas baldų, plastikinių apdailos medžiagų, presuotos medienos, izoliacinių medžiagų gamyboje bei įeina į šių medžiagų sudėtį. Nedideli kiekiai šios medžiagos yra kosmetikos priemonėse, dezodorantuose, tirpikliuose bei dezinfekcinėse medžiagose (18). Laisvojo formaldehido galutiniuose produktuose galima rasti jiems senstant, esant priemaišų žaliavoje arba dėl lėto atsipalaidavimo iš plastmasinės taros (13).
Kvapiosios medžiagos
Įsijautrinimas kvapiosioms medžiagoms – dažnai nustatoma AKD priežastis. Amerikos kontaktinio dermatito asociacija (angl. American Contact Dermatitis Society – ACDS) 2007 metais pripažino kvapiąsias medžiagas kaip kontaktinį alergeną (25). Viename produkte gali būti aptinkama daug ir įvairių kvapiųjų medžiagų, tačiau tik nedidelė jų dalis yra kontaktiniai alegenai (25). Daugiau kaip 2 500 kvapiųjų medžiagų naudojama kvepalų ir kvepiančių produktų gamybai – tai kosmetikos priemonės, minkštikliai, plovikliai ir kiti buitiniai produktai (26).
1999 metais paskeltos 26 kvapiosios medžiagos, kurios privalo būti žymimos produkto informaciniame lapelyje. Nuo 2005 metų jas privaloma žymėti Europos Sąjungos šalyse, jei jų koncentracija kosmetikos, nenuplaunamose priemonėse ir buitiniuose produktuose yra didesnė kaip 0,001 proc., nuplaunamose priemonėse – daugiau kaip 0,01 proc. (26).
Kai kurie produktai yra pažymėti, kad yra be kvapiųjų medžiagų, vadinasi, jose nėra pastebimo, stipraus kvapo. Dažnai šiuose produktuose randama medžiagų, kurios maskuoja sudedamųjų dalių aromatus (25).
Apibendrinimas
Šiame straipsnyje pateikta trumpa ir naudinga informacija, padėsianti tikslingai atkreipti dėmesį į pacientą varginančius simptomus bei įtarti KD.
Leidinys "internistas" (164)
Literatūros sąrašas redakcijoje