Atopinio dermatito gydymas

Įvadas

Atopinis dermatitas (AD) – uždegiminė odos liga, kuriai būdingas niežulys ir lėtinė ar lėtinė recidyvuojanti ligos eiga. AD dažnas šeimose, kuriose yra sergančiųjų kitomis atopinėmis ligomis (bronchų astma, alerginiu rinokonjunktyvitu) ir paprastai AD būna pirmoji atopinė liga (vadinamasis atopinis maršas). Tai dažna odos liga. Ja serga iki 20 proc. vaikų ir 2–8 proc. suaugusių pacientų. Paprastai AD susergama vaikystėje, tačiau liga gali išsivystyti bet kurio amžiaus pacientas (apie trečdaliui suaugusiųjų AD išsivysto suaugus).

AD diagnozuojamas remiantis klinikiniais simptomais. Plačiausiai naudojami yra klasikiniai Jono Hanifino ir Georgeʼo Rajkos diagnostiniai kriterijai (1 lentelė) (1). Nėra patognominio laboratorinio žymens AD diagnostikai. Daliai ligonių gali būti nustatoma padidėjusi bendro ar alergenui specifinių imunoglobulinų E (IgE) koncentracija, gali būti nustatomi teigiami odos dūrio mėginiai, tačiau tai nėra būdinga visiems sergantiesiems AD.

AD patogenezėje, be genetinės predispozicijos, svarbūs ir kiti veiksniai: imuninės sistemos disreguliacija (T ląstelių pagalbininkių 2 aktyvinimas ir IgE gamyba, padidėjusi įvairių uždegiminių mediatorių gamyba), sutrikusi odos barjerinė funkcija dėl filagrino geno mutacijos ir sutrikusio lipidų metabolizmo odoje, pakitusi normali odos mikroflora (Staphylococcus aureus ar Malassezia sp. kolonizacija) ir polinkis į odos infekcijas. Taip pat pastebimas stiprus psichosomatinis poveikis.

Diagnozavus AD, svarbus kitas žingsnis yra ligos sunkumo įvertinimas – vertinami tiek objektyvūs (odos pažeidimas), tiek subjektyvūs simptomai (niežulys ir miego sutrikimas) (2). AD sunkumui įvertinti rekomenduojama naudoti SCORAD indeksą (3). Jei SCORAD yra >50 balų, AD yra sunkus, jei

Straipsnyje toliau apžvelgiamos AD prevencijos (provokuojančių veiksnių vengimo) ir vietinio gydymo rekomendacijos. Sisteminio gydymo galimybės šiame straipsnyje nėra aptariamos. 1 pav. ir 2 pav. pateikiamas AD pakopinio gydymo apibendrinimas. 

Nemedikamentinis gydymas

Kiekvienam pacientui svarbu vengti ligą provokuojančių veiksnių, kurie gali būti nespecifiniai (bendrieji, paūminantys ligą daugeliui pacientui) ir specifiniai.

Nespecifiniai ligą provokuojantys veiksniai

Jautrią AD sergančiųjų odą dirginti ir sukelti paūmėjimą gali daugelis aplinkos veiksnių (tiek fiziniai, tiek cheminiai, tiek biologiniai dirgikliai).

Neigiamu poveikiu odai pasižymi oro ir patalpų oro tarša. Pastebėta, kad formaldehidas padidina odos barjerinės funkcijos pažeidimo riziką (6). Transporto priemonių išmetamųjų dujų tarša yra susijusi su padidėjusia AD išsivystymo rizika ikimokyklinio amžiaus vaikams (7, 8). Tabako dūmų poveikis padidina riziką susirgti AD, ypač tiems vaikams, kurių tėvai serga atopinėmis ligomis (9). Vokietijos pirminės alerginių ligų prevencijos rekomendacijose mažiems vaikams siūloma vengti tabako dūmų ir transporto priemonių išmetamųjų dujų poveikio (10).

AD sergantiems pacientams rekomenduojama dėvėti lengvus, orui pralaidžius drabužius, vengti dirginančių audinių (pvz., vilnos).

Specifinių veiksnių (alergenų) vengimas

Daliai pacientų AD paūmėjimą gali provokuoji įkvepiamieji alergenai – namų dulkių erkės, žiedadulkės. Keliuose tyrimuose nustatyta, kad namų dulkių erkių koncentracijos sumažinimas (ypač naudojant erkėms nepralaidžius užvalkalus) pagerina AD kontrolę (11, 12), tačiau 2015 metais atlikta metaanalizė nepatvirtino teigiamo namų dulkių erkių vengimo poveikio (13). Vis dėlto yra pastebėtas žymus ir ilgalaikis AD pagerėjimas aplinkoje be dulkių erkių (pvz., Alpėse) (14). Be namų dulkių erkių, AD paūmėjimus taip pat gali provokuoti ir žiedadulkės (15), tačiau jų išvengti praktiškai neįmanoma (mažesnė žiedadulkių koncentracija yra kalnuose).

Kalbant apie gyvūnus, svarbu paminėti kelis aspektus. Manoma, kad kontaktas su katėmis yra rizikos veiksnys AD išsivystyti, todėl reikėtų jų vengti (pirminės profilaktikos priemonė) (16, 17). Nėra įrodymų, kad šunys didintų AD riziką, netgi atvirkščiai – tyrimais nustatyta, kad kontaktas su šunimis apsaugo nuo AD išsivystymo (dėl kontakto su nepatogeniniais mikroorganizmais) (18–20). Vis dėlto jau susirgus AD ir esant odos pažeidimas, dėl glaudaus kontakto su šunimis padidėja bakterinės infekcijos rizika (21). Bet kuriuo atveju, jei pacientui yra nustatomas įsijautrinimas ir pasireiškia simptomai po kontakto su gyvūnu, kontakto vengti būtina.

Sergantys AD turi šiek tiek didesnę įsijautrinimo kontaktiniams alergenams riziką (22). Dažniausi kontaktiniai alergenai kosmetikoje yra emulsikliai, konservantai ir kvepalai (23). Nustačius kontaktinę alergiją, alergeno turėtų būti vengiama.

Skiepijimas

Dažnai manoma, kad AD sergantys vaikai turėtų vengti skiepų, tačiau nėra įrodymų, kad vakcinos turėtų poveikį AD ar kitų atopinių ligų išsivystymui (24). Visi vaikai, tarp jų ir sergantys AD, turėtų būti skiepijami pagal planą. Vienintelė išimtis – gyvoji susilpninta intrakutaninė vakcina nuo raupų (dėl eczema vaccinatum rizikos) (25). Esant AD paūmėjimui, skiepijimas turėtų būti atidėtas (skiepijama po 2 savaičių vietinio antiuždegiminio gydymo kurso) (24). Pacientai, gaunantys ciklosporiną ar kitą sisteminį imunosupresinį gydymą, prieš skiepydamiesi gyvosiomis vakcinomis turėtų pasikonsultuoti su specialistu (24).

Emolientai ir odos priežiūra

Prausimasis. Prausimuisi geriausia naudoti mažai alergenų turinčius, nedirginančius prausiklius (prausimosi aliejus, muilo pakaitalus). Kūdikius ir mažus vaikus prieš maudymą reikėtų nuvalyti drėgna muiluota šluoste (2), greitai nuprausti drungnu vandeniu (27–30 ˚C) ir maudyti vonioje iki 5 min., o, likus 2 min. iki procedūros pabaigos, įpilti vonios aliejaus. Taip prausiant sumažinamas transepiderminis vandens netekimas. Galimi priedai į vonią:

• antiseptikai (pvz., natrio hipochloritas 0,005 proc. – stebėtas AD pagerėjimas vaikams (26, 27), sumažėjęs vietinių gliukokortikosteroidų (GKS) ir antibiotikų poreikis (28));
• druskos, ypač esant ichtiozei, impetigai (padeda pašalinti negyvus keratinocitus (29));
• bekvapis kūdikių aliejus gali būti naudojamas vietoj muilo (30). Vaikams iki 2 metų reikėtų vengti aliejaus, kuriame yra žemės riešutų ar avižų.

Emolientai. Ilgalaikis emolientų naudojimas sumažina su AD susijusį odos sausumą (31). Kasdienis emolientų naudojimas nuo gimimo apsaugo didelės rizikos kūdikius nuo AD išsivystymo bent pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius (32, 33). Taip pat pastebėtas GKS poreikį mažinantis emolientų poveikis sergant lengvu ir vidutinio sunkumo AD (34–36).

Emolientą reikėtų tepti ant drėgnos odos (iš karto po prausimosi) bent 2 k./d. ir pakankamą jo kiekį (vaikams iki 100 g per savaitę, suaugusiesiems – mažiausiai 250 g per savaitę) (2 lentelė). Reikėtų vengti tepti emolientą ant ūmaus uždegimo pažeistos odos dėl prasto jo toleravimo (gali deginti, peršėti). Nerekomenduojama naudoti augalinių aliejų (pvz., kokosų, sviestmedžių), nes padidėja transepiderminis vandens netekimas. Šlapalas nerekomenduojamas kūdikiams dėl prasto jo toleravimo ir galimo inkstų veiklos sutrikimo, o mažiems vaikams turėtų būti naudojamas mažesnis jo kiekis nei suaugusiesiems (2). Geriau nei šlapalas toleruojamas drėkiklis yra glicerolis (37). Propilenglikolis neturėtų būti naudojamas vaikams iki 2 metų dėl dirginančių savybių. Dėl galimo įsijautrinimo vaikams iki 2 metų rekomenduojama naudoti emolientus be baltyminės kilmės sudedamųjų dalių (žemės riešutų (38), avižų (39), potencialių kontaktinių alergenų (lanolino, metilizotiazolinono, kt.). Kai kuriems pacientams gali būti naudingi emolientai su taninais ir amonio bituminosulfonatu (ichtamoliu) (40). Kai kurių emolientų sudėtyje yra aktyvių medžiagų, tokių kaip saponinai, flavonoidai, riboflavinai ar bakterijų lizatai. Keliuose tyrimuose nustatytas teigiamas lizatų poveikis odos bėrimams ir odos mikrobiomui (41, 42).

Dieta ir mitybos rekomendacijos

Kliniškai reikšminga ir AD eigai turintį įtakos maisto alergija nustatoma trečdaliui vaikų, sergančių vidutinio sunkumo ir sunkiu AD (43). Dažniausiai nustatomi alergenai yra karvių pienas, vištų kiaušiniai, žemės ir kiti riešutai, sojos ir žuvis (44). Paaugliams ir suaugusiems su AD ir alergija žiedadulkėms siejamas augalinis maistas (45, 46). Eliminacinių dietų laikymasis pablogina pacientų gyvenimo kokybę, todėl jos turėtų būti skiriamos tik patvirtinus alergiją maistui.

Su maistu susijusio AD pirminės prevencijos rekomendacijos:

• maitinimas tik motinos pienu iki 4 mėnesių amžiaus;
• jei motinos pieno nepakanka, mažos rizikos kūdikiams rekomenduojami karvių pieno mišiniai;
• jei motinos pieno nepakanka, didelės rizikos kūdikiams (bent vienam pirmosios eilės giminaičiui yra nustatyta alerginė liga) rekomenduojami hipoalerginiai pieno mišiniai;
• papildomas maistas turėtų būti įtrauktas nuo 4–6 mėnesio, nepriklausomai nuo atopinės anamnezės. Maitinama turėtų būti įvairiu maistu.

Vietinis antiuždegiminis gydymas: bendrieji principai

Vietinio gydymo sėkmė priklauso nuo 3 dalykų – pakankamo vaisto stiprumo, tinkamo dozavimo ir tinkamo naudojimo (2). AD gydyti galima rinktis iš 2 vaistų grupių –  vietinių GKS ir vietinių kalcineurino inhibitorių (KNI) (3 lentelė). Vietinis gydymas visada turėtų būti skiriamas ant sudrėkintos odos, o medikamento tipas (tepalas, kremas, losjonas, pan.) turėtų būti pasirenkamas pagal odos pažeidimo tipą ir vietą. Be įprastinio gydymo, kai vietiniai vaistai nuo uždegimo skiriami tik tol, kol yra odos uždegimas, galimas ir proaktyvusis gydymas. Tai ilgalaikis anksčiau išbertų odos sričių gydymas vietiniais vaistai nuo uždegimo (paprastai 2 k./sav.), skiriamais mažomis dozėmis kartu su nuolatiniu emolientų naudojimu. Toks gydymo būdas sumažina AD atkryčio riziką (47–50). Vietiniai vaistai nuo uždegimo turėtų būti skiriami remiantis vadinamojo piršto galiuko vieneto (PGV) taisykle. PGV – tai kremo ar tepalo kiekis, išspaustas iš tūbelės ant rodomojo piršto distalinės falangos (nuo piršto galiuko iki falangos raukšlės) (3 pav.). Tepančiojo plaštakos dydžio odos plotui padengti užtenka 0,5 PGV.

Vietiniai GKS

Tai pirmojo pasirinkimo vietiniai vaistai nuo uždegimo, kurie skiriami atsižvelgiant į jų stiprumą, preparato formą, paciento amžių ir pažeidimo vietą. GKS Europoje pagal stiprumą skirstomi į 4 klases: nuo I (silpniausios) iki IV (stipriausios) (51). IV klasės GKS nerekomenduojami AD gydyti (2). Veido, ypač akių vokų srities, kaklo ir raukšlių bėrimams turėtų būti skiriami I–II klasės GKS. Vaikams paprastai skiriami silpnesni GKS nei suaugusiesiems. Ankstyvasis vietinio GKS tepimas, atsiradus ūmiam odos pažeidimui, ir dažnas emolientų naudojimas yra labai svarbūs žingsniai norint stabilizuoti AD (52). Vietinius GKS galima saugiai skirti proaktyviajam gydymui iki 20 savaičių.

Nepageidaujamas vietinių GKS poveikis paprastai yra susijęs su netinkamu vaistų vartojimu. Dažniausiai nepageidaujamas poveikis pasireiškia odoje: odos išplonėjimas, teleangiektazijos, spontaniniai randai, kraujosruvos, strijos, juodoji akantozė ir padidėjęs plaukuotumas. Netinkamas GKS naudojimas lytinių organų srityje kūdikiams gali sukelti sėdmenų granuliomą (granuloma gluteale infantum) ar net jatrogeninį Kušingo sindromą. Ilgalaikis stiprių vietinių GKS veido srityje naudojimas gali sukelti į rožinę panašų perioralinį dermatitą (vadinamąjį raudono veido sindromą).

Vietiniai KNI

AD gydymui galimi 2 preparatai – takrolimuzo tepalas ir pimekrolimuzo kremas. Abu preparatai yra veiksmingi tiek trumpalaikiam (53, 54), tiek ilgalaikiam (55, 56) AD gydymui. Vaikų AD gydyti vietiniai KNI Europoje registruoti nuo 2 metų. Palyginti vietinių KNI ir vietinių GKS antiuždegiminį poveikį, 0,1 proc. takrolimuzo tepalas atitinka vidutinio stiprumo vietinius GKS (57, 58), o 1,0 proc. pimekrolimuzo kremo poveikis yra silpnesnis (59). Tyrimais nustatyta, kad takrolimuzo tepalo skyrimas AD proaktyviajam gydymui yra saugus ir efektyvus tiek vaikams, tiek suaugusiesiems iki 1 metų (60, 61).

Dažniausias nepageidaujamas vietinių KNI poveikis yra praeinantis šilumos ar deginimo pojūtis vaisto tepimo vietoje per pirmąsias naudojimo dienas (53, 59). Pradinis ūminio uždegimo gydymas vietiniais GKS ir vėlesnis perėjimas prie vietinių KNI sumažina šiuos nemalonius pojūčius (62). Vietiniai KNI nesukelia odos atrofijos (63, 64), todėl gali būti naudojami kūno srityse, kur oda yra plona (pvz., veido, kaklo, raukšlių srityse). Padidėjusi sisteminių virusinių infekcijų, odos vėžio, limfomos rizika ir fotokarcinogeninis poveikis vartojant vietinius KNI nustatyti nebuvo (65–74). Vis dėlto yra rekomenduojama naudoti kremus su ultravioletinių spindulių filtrais, kai yra skiriamas gydymas vietiniais KNI (2).

Fototerapija

Daugumai pacientų AD pagerėja vasarą – tokiems ligoniams vienas gydymo metodų galėtų būti fototerapija. Ultravioletiniai spinduliai pasižymi imunosupresiniu, imunomoduliuojamuoju ir antiuždegiminiu poveikiu, mažina odos niežėjimą ir S. aureus kolonizaciją (75). Fototerapija mažiau efektyvi ūminei AD uždegimo fazei gydyti ir rekomenduojama esant lėtiniam, niežtinčiam, su ryškia lichenifikacija odos pažeidimui. AD gydymui galimi įvairūs fototerapijos metodai: plataus spektro UVB (280–315 nm), siauro spektro UVB (311–313 nm), plačiajuostė UVA (315–400 nm), UVA1 (340–400 nm), UVA kartu su psoralenais (PUVA, fotochemoterapija), trumpųjų bangų regimosios šviesos terapija. Dažniausiai AD gydyti rekomenduojama vidutinių dozių UVA1 ir siaurabangė UVB. Didelių dozių UVA1 gali būti efektyvesnė, kai vargina sunkios formos AD. PUVA naudojama rečiau dėl didesnės odos vėžio rizikos.

Apibendrinimas

AD yra viena dažniausių neužkrečiamųjų odos ligų. Norint stabilizuoti ligos eigą, sumažinti paūmėjimų dažnį, reikalingos įvairios priemonės: provokuojančių veiksnių vengimas, tinkama odos priežiūra, gausus emolientų naudojimas, laiku paskirtas gydymas vietiniais vaistais nuo uždegimo. Sunkesniais atvejais ir nepakankant vietinio gydymo priemonių, daliai pacientų gali pagelbėti fototerapija.

Eglė Žilėnaitė, doc. Laura Malinauskienė

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Krūtinės ligų, imunologijos ir alergologijos klinika

Parengta pagal Europos vaikų ir suaugusiųjų atopinio dermatito gydymo rekomendacijas („Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I“ JEADV 2018;32:657-682).

Daugiau skaitykite "Internistas" Nr.6, 20018 m.