Pėdų odos grybelinės infekcijos

Įvadas         

                      Dermatomikozės, odos grybelinės infekcijos, yra dažnos visame pasaulyje – daugiau nei 70 proc. populiacijos susiduria su šiomis infekcijomis (1). Pasaulyje per metus išleidžiama apie 500 mln. JAV dolerių vaistams, skirtiems dermatofitų infekcijoms gydyti (2). Pėdų grybelinė infekcija (lot. tinea pedis) yra dažniausia dermatofitinė infekcija, paprastai pasireiškianti asmenimis, sulaukusiems lytinės brandos. Tai visuomenės sveikatos problema dėl didelio užkrečiamumo ir lėtinės, pasikartojančios eigos. Pėdų grybelinė infekcija gali pasireikšti tarpupirščių, hiperkeratozine, vezikuline ar net opėjančia klinikinėmis formomis, dažniausia jų – tarpupirščių. Be pėdų odos grybelio, neretai sergama ir kojos pirštų nagų grybeline infekcija (lot. tinea unguium). Tiksli diagnostika ir atitinkamas gydymas sumažina vietinių ir sisteminių komplikacijų riziką (3).

Epidemiologija ir etiologija

                      Pėdų grybelinę infekciją sukelia keratinofiliniai grybeliai, kurie dėl gaminamų keratinazinių fermentų gali daugintis nago, plauko ir odos paviršiniuose sluoksniuose (4). Pėdos dermatomikozių paplitimas, įvairių tyrimų duomenimis, yra 2,9–4,4 proc. (3). Dažniausiai pėdų grybeline infekcija suserga suaugusieji, ypač jauni vyrai, o prieš pubertetą ši infekcija pasireiškia retai (5). Užsikrėsti pėdų grybeline infekcija didesnę riziką turi tam tikros profesinės grupės. Įvairių tyrimų duomenimis, apie 73 proc. kalnakasių, 58 proc. karių ir 31 proc. maratono bėgikų serga laboratoriniais tyrimais patvirtinta pėdų grybeline infekcija (3). Dažnas paplitimas tarp šių asmenų grupių yra aiškinamas dažnesnėmis traumomis, uždaro apavo dėvėjimu, didesniu prakaitavimu – veiksniais, kurie sudaro tinkamas sąlygas grybelinei infekcijai daugintis.              

                      Dažniausi sukėlėjai yra dermatofitai Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale ir Epidermophyton floccosum. Pėdų grybeliu užsikrečiama tiesiogiai (sąlytis su užsikrėtusiu asmeniu) ar netiesiogiai – nuo užkrėstų paviršių (ypač viešuose baseinuose, pirtyse, dušuose, per drabužius, rankšluosčius, avalynę). Dušuose, baseinuose grybelių sporos gyvybingos gali išlikti mėnesius ar metus (4).

Klinika

Skiriami 4 pagrindiniai pėdų odos grybelinės infekcijos klinikiniai tipai (3, 4, 6):

• tarpupirščių dermatofitija (1 pav.) – tai dažniausia pėdų odos grybelinės infekcijos klinikinė forma. Paprastai šią formą sukelia T. rubrum ir T. interdigitale. Klinikiniai požymiai yra niežtinti, pleiskanojanti oda, eriteminės erozijos, maceracijos, kurių centre dažnai būna skausminga ragada, ypač tarp 4-ojo ir 5-ojo kojų piršto. Grybelis dažniau būna išplitęs pade, o nugarinė pėdos pusė pažeidžiama retai. Dažniausi simptomai dėl yra niežulys ar deginimo jausmas;
• hiperkeratozinė (vadinamoji mokasino mikozė) dermatofitija (2 pav.) – pasireiškia difuziškai hiperkeratozine, pleiskanojančia pėdų oda, apimančia padus, medialinius ir lateralinius pėdų paviršius; pažeidimo forma primena mokasiną. Dažniausiai šią dermatofitiją sukelia T. rubrum. Eritema gali būti skirtingo laipsnio. Dažniausiai pasireiškia abiejose pėdose;
• uždegiminė ar vezikulinė (vezikobuliozinė) dermatofitija (3 pav.) – šiai grybelinei infekcijai būdingi pruritiniai, kartais skausmingi, pūsleliniai, pūsliniai ar pustuliniai odos pažeidimai kartu su eritema. Dažniausiais sukėlėjas yra T. interdigitale. Dažniausiai pažeidžiama medialinė pėdos oda. Pūsleliniai pažeidimai dažniausiai yra 1–5 mm diametro. Pūslelių ir pūslių turinys dažniausiai būna bespalvis ar gelsvas, tačiau gali būti pūlingas esant superinfekcijai – dažniausiai S. aureus ar A grupės streptokoko;
• opėjanti dermatofitija. Kartais pėdų grybelis gali pasireikšti kaip tarpupirščių vezikopustulinis bėrimas kartu su erozijų, opelių susidarymu – tai opėjanti pėdų grybelinė infekcija. Tokia klinikinė išraiška dažniausiai yra lydima antrinės bakterinės infekcijos. Opėjanti pėdų odos grybelinės infekcijos forma yra būdinga pacientams, kurių imunitetas yra nusilpęs, ir diabetikams. Dažniausios komplikacijos – karščiavimas, celiulitas, limfangitas.

Diagnostika

                      Svarbiausi pėdų grybelinės infekcijos diagnostikos metodai yra odos nuograndų mikroskopinis ir bakteriologinis tyrimas – pasėlis specialioje terpėje. Nors klinikinėje praktikoje ši liga dažniausiai diagnozuojama remiantis klinikiniais požymiais, laboratorinė diagnostika yra svarbi tuo, kad pėdų grybelinė infekcija gali pasireikšti panašiai kaip kitos dermatologinės ligos, pavyzdžiui, psoriazė, herpetinės infekcijos, celiulitas, kontaktinis dermatitas, eritrazma, impetigo, kandidozė. Dėl šių priežasčių tiksli diagnozė reikalauja tam tikrų laboratorinių tyrimų. Pėdų grybelinės infekcijos diagnozė dažniausiai patvirtinama po tiesioginio mikroskopinio tyrimo odos nuograndų preparatą nudažius kalio hidroksidu. Pacientams, kuriems nustatytos ryškios erozijos, išopėjimai, blogas kvapas pažeistoje odos vietoje, svarbu atlikti tepinėlio dažymą Gramo būdu ir pasėlį antrinei bakterinei infekcijai įvertinti (3, 4).

Diferencinė diagnostika

                      Diferencinė pėdų grybelio diagnostika priklauso nuo klinikinės išraiškos. Kalio hidroksidu dažytų odos nuograndų mikroskopinis tyrimas, kuriame matomas siūlinis grybelis – segmentuoti hifai, padeda atskirti pėdų grybelį nuo negrybelinių pėdų ligų (4). Pirma, tinkamos diagnozės ir adekvataus gydymo paskyrimas  svarbus tuo, kad pėdų grybelinė infekcija gali būti painiojama su kitomis dermatologinėmis ligomis. Antra, pėdų grybelis yra rezervuaras kitų kūno sričių dermatomikozėms, kuriomis neretai užsikrečiama autoinokuliacijos būdu. Trečia, paskyrus netinkamą gydymą, gali išsivystyti antrinė bakterinė infekcija ar įvairios alerginės reakcijos. Galiausiai pėdų grybelio pažeista oda yra infekcijos vartai kojos celiulito bakterijoms (3). Ligos, su kuriomis neretai painiojamos pėdų odos grybelio klinikinės formos, apibendrintos 1 lentelėje.

1 lentelė. Diferencinė pėdų odos grybelinių infekcijų diagnostika (4)

Gydymas

                      Svarbiausi grybelinių pėdos odos infekcijų gydymo tikslai yra simptomų (niežėjimo, deginimo pojūčio, skausmo) palengvinimas, ligos plitimo, antrinės bakterinės infekcijos sustabdymas. Daugumai pacientų pagrindinė terapijos rūšis odos grybelinėms infekcijoms gydyti yra vietiniai preparatai. Sisteminiai preparatai skiriami tuomet, jei vietinė terapija nebuvo efektyvi.

                      Vietiniai vaistiniai preparatai yra efektyvūs pėdų grybeliui gydyti. 2005 metų metaanalizės duomenys patvirtina vietinės tinea pedis terapijos efektyvumą. Dažniausiai vietinė antigrybelinė terapija yra skiriama 1–2 k./d. iki 4 savaičių (7). Trumpesni periodai irgi gali būti efektyvūs, pavyzdžiui, terbinafino 1 proc. kremas tarpupirščių pėdų grybeliui yra efektyvus vartojant 1 savaitę (8). Pacientams, sergantiems hiperkeratozine tinea pedis, naudinga papildomai skirti vietinius keratolitinius preparatus, pavyzdžiui, salicilo rūgštį. Pacientai, kuriems reikalinga oralinė tinea pedis terapija, dažniausiai yra gydomi terbinafinu, itrakonazolu ar flukonazolu. Vietinio ir sisteminio gydymo režimai apibendrinti 

Pėdų odos grybelinės infekcijos

 Gyd. Mindaugas Petrašiūnas

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Plačiau skaitykite "Internistas" Nr.6, 2018 m.