Suaugusių pacientų, sergančių atopiniu dermatitu, gydymas

Įvadas

Atopinis dermatitas (AD), dar žinomas kaip neurodermatitas ar atopinė egzema, yra lėtinė, nevienodos eigos odos liga, pasižyminti niežuliu. Ši odos liga laikoma viena didžiausių sveikatos problemų pasaulyje – sergamumas ja nuolat didėja. Statistiškai apie 10–20 proc. vaikų ir 1–3 proc. suaugusių asmenų serga AD.

Etiologija

Tiksli ligos etiologija nėra žinoma, nors stebimas genetinis polinkis, be to, liga siejama su atopija šeimoje. Žmones, sergančius AD, sieja padidėjusi imunoglobulino E (IgE) gamyba, nenormalus riebalų metabolizmas, sutrikęs epidermio baltymų formavimasis, polinkis į patologinę odos mikroflorą. Šie požymiai yra paveldimi genetiškai. Ligai didelę įtaką turi psichosomatika ir žmogaus gebėjimas susidoroti su stresu. Streso mechanizmai svarbūs dėl skirtingų mediatorių išsiskyrimo. Būtent jie lemia AD paūmėjimą ar naują pasireiškimą. Stebimi atvejai, kai AD pasireiškia ne nuo vaikystės, o sulaukus brandaus amžiaus, jį paskatina nerimą sukeliantys įvykiai (1).

Klinika ir diagnostika

Daugelyje šalių AD diagnostika remiasi subjektyviai vertinamais klinikiniais požymiais ir simptomais. Šie požymiai yra skirstomi į didžiuosius ir mažuosius. AD sunkumui įvertinti naudojama SCORAD (angl. Scoring atopic dermatitis) skalė (vertinamas ir niežulys, miego sutrikimai, kuriuos sukelia pakitusi odos būklė). SCORAD padeda įvertinti odos eritemą (paraudimą), edemą, šlapiavimą ir šašus, nukasymus, lichenifikaciją ir odos sausumą skirtinguose jos plotuose (1 pav.) (2).
AD gali būti alerginis, provokuojamas tam tikrų veiksnių ir kartu susijęs arba nesusijęs su IgE. Kita AD rūšis – nealerginis dermatitas. Abi rūšys gali būti intermituojančios, persistuojančios arba pasiekti remisiją. Nepaisant to, kad, siekiant modifikuoti klinikinę eigą, atsižvelgiama į imunoglobulinus kraujyje, tačiau specifiškų laboratorinių diagnostikos kriterijų AD diagnozuoti nėra. Ligos paūmėjimai dažnai siejami su sezoniniais pokyčiais, stresu, paciento aktyvumo pokyčiais, stafilokokine infekcija ar kontaktinėmis iritacinėmis reakcijomis.
Apžiūrint pacientą svarbu, kad būtų 3 ir daugiau didžiųjų diagnostinių kriterijų, t. y. niežėjimas, atopija asmeninėje ar šeimos anamnezėje, lėtinė ar lėtinė recidyvuojanti eiga, lokalizacija ir bėrimas, tipiškas amžiui. Suaugusiems pacientams būdingiausia lokalizacija rankose, egzema apie akis. Dažniausiai AD lokalizacija siejama su rankų ir kojų linkiais, tačiau suaugusiems tai pasireiškia rečiau. Kartu turi būti aptikti 3 ir daugiau mažųjų kriterijų, kurie apima odos sausumą, delnų linijų paryškėjimą, ichtiozę, keratosis piliaris, teigiamus odos dūrio mėginius, padidėjusį IgE kiekį, ankstyvą ligos pradžią, padidėjusį jautrumą infekcijoms, cheilitą, Dennie-Morgano raukšlę, spenelių egzemą, priekinę subkapsulinę kataraktą, odos apie akis patamsėjimą, pityriasis alba, niežulį suprakaitavus, vilnos ar maisto netoleravimą, baltąjį dermografizmą ir streso įtaką ligos eigai.

Gydymas

Pacientų, sergančių AD, dažniausiai gydyti skubos tvarka nereikia, tačiau svarbu atsižvelgti į ligos įtaką gyvenimo kokybei. Verta nepamiršti, kad AD sergančių pacientų oda yra daug jautresnė papildomoms bakterinėms, virusinėms ar grybelinėms infekcijoms, sunkinančioms ne tik odos būklę, bet ir bloginančioms bendrą savijautą. AD gydomas pakopomis, kurių, norint optimizuoti odos būklę, svarbu laikytis.

1 pav. AD sunkumo skalės vizualinis vertinimo (14)

I pakopa

Kiekvienam egzema sergančiam pacientui išsivysto odos dehidratacija. Priklausomai nuo metų laiko, šią būklę sukeliančios sąlygos keičiasi. Odos drėkinimas yra vienas kertinių ir pirminių gydymo ir pagalbos būdų. Tam tinkamiausia apie 5 min. trunkanti kambario temperatūros vandens vonia, po kurios per pirmąsias 3 min. gausiai tepami emolientai. Kadangi miesto vanduo dažnai būna kietas ir rūgštinis, verta rekomenduoti jį šarminti natrio hipochloridu. Vonias galima papildyti odai tinkamais aliejais, kurie padeda sulaikyti odos gilesniuose sluoksniuose esančią drėgmę ir apsaugoti nuo išgaravimo į aplinką. Suaugusiems pacientams tai turėtų būti atliekama bent 1–2 k./d. Dėl endogeninio drėgmės trūkumo rekomenduojama po vonių palikti kūną drėgną, ant jo tepti sunkius emolientus, kad per raginį sluoksnį geriau pasisavintų vanduo. Norint sumažinti galimą eroziją, nusikasymus, galima rekomenduoti dėtis drėgnus pavilgus, išmirkytus kortikosteroidų tirpale. Svarbu, kad oda būtų prausiama švelniai, renkantis odos nepažeidžiančius prausiklius. Tai leis užkirsti kelią papildomiems odos barjero pažeidimams.
Kitas ne mažiau svarbus pirmosios gydymo pakopos punktas yra išsiaiškinti ligos pablogėjimą sukeliančius alergenus, įtariant alerginės kilmės AD. Alergenams nustatyti gali būti naudojami odos dūrio testai. Nustačius alergiją kuriam nors komponentui, būtina jo vengti.
Ant odos tepami steroidai šiuo metu yra vienas populiariausių gydymo metodų, dažniausiai pagerinančių odos būklę, bet nesukeliančių stipraus sisteminio poveikio, palyginti su peroraliniais vaistais. Derinant steroidinius preparatus su nuolatiniu odos drėkinimu, pasiekiama itin gerų rezultatų. Šis gydymas taip pat skirstomas į kelias pakopas: terapija pradedama nuo 1 proc. hidrokortizono pudros, sumaišytos su hipoalerginio tepalo baze, ir aplikuojama 2 k./d. ant odos pažeidimų. Antrajai (vidutinio stiprumo) pakopai naudojamas triamcinolono ar beta metazono valeratas 2 k./d., ypač tinka liemens egzeminių pažeidimų sritims gydyti. Steroidai turi būti retinami pagal schemą. Dozė mažinama tada, kai bėrimo elementai ima mažėti.
Nyderlanduose atliktame tyrime, kuriame tirti pacientai, sergantys AD, nustatyta, kad vartojant kortikosteroidus aplink akis, akių vokų ar periorbitinėje srityje reikėtų atsižvelgti į galimą glaukomos arba kataraktos provokaciją. Rekomenduojama stebėti pacientus dėl šių būklių, atsižvelgti į jų šeiminę anamnezę (3).
Palaikomajam remisijos gydymui gali būti skiriama 1,25 hidrokortizono pudra (4). Šis tepalas naudojamas kaip ilgalaikė priemonė, padedanti užkirsti odos būklės paūmėjimus.
Odai svarbi yra ir imunomoduliatorių tepalų terapija. Vienas populiariausių jų – takrolimas, kuris veikia kaip kalcineurino inhibitorius. Jo tikslas – sumažinti T-limfocitų diferenciaciją, blokuojant kalcineurino inhibitorius. Tai lemia silpnesnį atsaką į odos dirgiklius (5). Mokslininkai atliko tyrimą, kuriame imunomoduliatorių įtaka gerinant odos būklę buvo įvertinta kaip viena didžiausių. Tyrime buvo lygintas 1 proc. hidrokortizono tepalas ir placebas.
Gydymas imunomoduliatoriais sukelia nemalonių nepageidaujamų  reiškinių, kurie pasireiškia odos dilgčiojimu. Norint sumažinti šį pojūtį, svarbu vaistą tepti ant sausos odos. Dažniausiai oda adaptuojasi prie vaisto sukeliamo poveikio per 2–3 dienas. Suaugusiems pacientams gydyti siūlomas 0,1 proc. koncentracijos takrolimo preparatas, skiriamas sunkios ir vidutinio sunkumo ligos stadijoms. Svarbus tikslingas šio preparato skyrimas, nes nuo 2006 metų Jungtinėse Amerikos Valstijose pradėtas tyrimas dėl kalcineurino inhibitorių sukeliamų piktybinių procesų ir darinių organizme. Kol kas šie teiginiai nėra pagrįsti. Šiuo atveju svarbu tiksliai nustatyti AD stadiją ir laikytis pakopinio algoritmo, skirti topinius imunomoduliatorius tik esant neveiksmingam išoriniam gydymui steroidais.
Iškelta daug teorijų apie IgE įtaką ligos eigai ir  tai, kad būtent šiai ligos rūšiai imunomoduliatorių terapija turėtų būti veiksminga. Buvo atlikti tyrimai su omalizumabu, kuris blokuoja minėtus Ig, tačiau atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojami tyrimai didesnės įtakos klinikinei ligos eigai neatskleidė.
AD sergančius pacientus vargina niežulys, o nukasymai dažnai yra papildomi vartai infekcijai plisti. Niežuliui mažinti skiriami hidroksizino ir difenhidramino preparatai, naudojami antibiotikų tepalai. Nepasiekus gydomojo poveikio, antihistamininis ir antibakterinis gydymas turi būti skiriamas per os (6).

II pakopa

Lietuvoje dažnai taikomas spindulinis gydymas UV-A, UV-B, jų derinys ar jų kombinavimas su psoralenu (UV-A (PUVA)) arba UV-B1 (siaurabangė UV-B) terapija. Dažnai naudojama PUVA. Ją taikant, psoralenas didina odos jautrumą UV spinduliams, todėl pasiekiamas didesnis efektyvumas (7). Fototerapija sukelia eritemą, neretai yra siejama su odos piktybinių darinių išsivystymu, nors įrodyta, kad efektyviai mažina odos uždegimines reakcijas, pasireiškiančias sergant skirtingomis odos ligomis (8).

III pakopa

Sisteminiam ligos gydymui dažniausiai skiriamas geriamasis gliukokortikoidas, kuris derinamas su išoriniu gydymu ir fototerapija. Dažniausiai tam pasirenkamas metrotreksatas, azatioprinas, ciklosporinas, mikofenolato mofetilis – tyrimuose būtent jie buvo efektyviausi.  
Biologinei taikinių poodinei injekcinei terapijai AD sergantiems pacientams naudojamas anti-IL-4Ra preparatas (dupilumabas). Šis vaistas daugiausiai veikia interleukiną-4, interleukiną-13, jų blokavimas įrodytas antros fazės klinikiniais tyrimais. Nuo 2017 metų  Jungtinėse Amerikos Valstijose vaistas skiriamas suaugusiems pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo arba sunkiu AD, kuriems neveiksmingos visos išorinio odos gydymo pakopos arba kuriems dėl kitų sveikatos priežasčių šios priemonės negali būti skiriamos (9, 10). Įvertinus klinikines išeitis, 2019 metų pradžioje šios terapijos indikacijos buvo praplėstos – vaistą leista skirti vaikams nuo 12 metų. Dupilumabas ir toliau tiriamas. Mokslininkų teigimu, jis bus vienas pagrindinių medikamentų vidutiniam ir sunkiam AD gydyti.  
Topiniai fosfodiesterazės-4 inhibitoriai taip pat yra įtraukti į gydymo algoritmus vidutinio sunkumo ir sunkiam AD gydyti. Taip nuspręsta po to, kai dviejuose placebu kontroliuojamuose tyrimuose pacientams, sergantiems sunkia ligos forma, po 28 dienų vaisto tepimo beveik išnyko odos bėrimai.

Kiti gydymo metodai

Pacientai, sergantys AD, patiria didelių psichologinių sunkumų, todėl jiems dažnai siūloma psichologinė pagalba. Rūpinimasis atopine oda reikalauja specifinių žinių, todėl skirti laiko ir mokyti pacientus taip pat yra labai svarbu.
Pastaruoju metu AD gydyti vis dažniau skiriami probiotikai. Ir tam mokslininkai randa nemažai pagrindo: bakterijų produktai gali indukuoti imuninį atsaką, sukeliamą T1, o ne T2 ląstelių, o tai leidžia nuslopinti alerginių IgE antikūnų gamybą. Kai kurie tyrimai atskleidė, kad nėščiosioms ir maitinančioms AD sergančioms moterims būtina vartoti probiotikus, siekiant sumažinti AD išsivystymą vaikams (11, 12, 13).
Svarbu atsižvelgti ir į ne medicininius veiksnius, tokius kaip švelnūs ir nedirginantys odos drabužiai, vėsi temperatūra patalpose, ypač naktį, siekiant sumažinti niežulį, pagerinti miego kokybę, oro drėkiklių naudojimas namuose, ypač kai aplinka yra kondicionuojama ir išgarinama drėgmė. Svarbu atsižvelgti į kasdien naudojamus prausiklius ir ploviklius. Svarbu akylai stebėti pacientų mitybą. Prireikus būtina užtikrinti subalansuotą ir odai naudingą mitybos racioną.
 

Apibendrinimas

AD – didelę įtaką žmogaus gyvenimo kokybei daranti odos liga. Svarbus tinkamas ir nuolatinis pacientų gydymas ir mokymas, pagalba integruojantis visuomenėje, nuolatinis būklės stebėjimas ir vertinimas. Būtina užkirsti kelią ligą provokuojantiems veiksniams. Norint efektyviai kovoti su šios odos būklės paūmėjimais, būtina stebėti gydymo algoritmus ir pakopas, ieškoti naujų gydymo metodų ar derinių, tinkamiausių pacientui.

Leidinys "Internistas" Nr. 8, 2019 m.

Aistė Ramanauskaitė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Literatūra:

• Ring J, Alomar A, Bieber T, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part I. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012;26(8):1045–60.
• Ngatu NR, Ikeda M. Atopic Dermatitis (or Atopic Eczema). Occupational and Environmental Skin Disorders. 2018;23–40.
• Topical corticosteroids in atopic dermatitis and the risk of glaucoma and cataracts. [Internet]. [cited 2019 Aug 30]. Available from: https://reference.medscape.com/medline/abstract/21122943.
• Surber C, Humbert P, Abels C, Maibach H. The Acid Mantle: A Myth or an Essential Part of Skin Health? Curr Probl Dermatol. 2018;54:1–10.
• Immunosuppressants – mechanisms of action and monitoring - NPS MedicineWise [Internet]. [cited 2019 Aug 30]. Available from: https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/immunosuppressants-mechanisms-of-action-and-monitoring.
• Atopic Dermatitis Treatment & Management: Medical Care, Consultations, Diet. 2019 Aug 16 [cited 2019 Aug 30]; Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1049085-treatment.
• Phototherapy: PUVA - American Osteopathic College of Dermatology (AOCD) [Internet]. [cited 2019 Aug 30]. Available from: https://www.aocd.org/page/PhototherapyPUVA.
• Reynolds NJ, Franklin V, Gray JC, Diffey BL, Farr PM. Narrow-band ultraviolet B and broad-band ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a randomised controlled trial. The Lancet. 2001 Jun 23;357(9273):2012–6.
• Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. [Internet]. [cited 2019 Aug 30]. Available from: https://reference.medscape.com/medline/abstract/25006719.
• Efficacy and safety of dupilumab in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis inadequately controlled by topical treatments: a randomised, placebo-controlled, dose-ranging phase 2b trial. [Internet]. [cited 2019 Aug 30]. Available from: https://reference.medscape.com/medline/abstract/26454361.
• The role of probiotics in allergic diseases. [Internet]. [cited 2019 Aug 30]. Available from: https://reference.medscape.com/medline/abstract/19946408.
• Probiotics in Pregnancy, Lactation Reduce Dermatitis [Internet]. Medscape. [cited 2019 Aug 30]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/835445.
• World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics. [Internet]. [cited 2019 Aug 30]. Available from: https://reference.medscape.com/medline/abstract/25628773.
• SCORAD | DermNet NZ [Internet]. [cited 2019 Aug 29]. Available from: https://www.dermnetnz.org/topics/scorad/.