Galūnės imobilizacijos gipsu komplikacijos

Andra Kerševičiūtė
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas


Įvadas
Poreikis imobilizuoti lūžį ar kitokią traumą, siekiant išvengti skausmo ir deformacijų, bet kartu užtikrinant bent minimalų mobilumą, ilgą laiką buvo ortopedijos problema. Senovėje imobilizacijai buvo naudojamos bambukų ir medinės lazdelės, buvo bandyta daug medžiagų, pavyzdžiui, vaškas, krakmolas, kartonas, tačiau viskas baigdavosi nesėkme. Kai gipsas buvo pradėtas naudoti statybose, chirurgams, pastebėjusiems jo savybes, kilo mintis panaudoti jį ortopedijoje. Iš pradžių, lūžus ilgajam kojos kaului, galūnę imobilizuodavo į ilgą, siaurą, medinę dėžutę, o tarpus pripildydavo gipso. Tai buvo nepatogu, todėl ieškota alternatyvų. Idėja įtraukti gipso į tvarsčius kilo 4 karo chirurgams apie 1850 metus (1). Nuo to laiko imobilizacija gipsu plačiai taikoma iki šiol.
Nustatyta nemažai veiksnių, būklių ir ligų, didinančių kaulų lūžių ar kitų panašių traumų riziką (2). Kai kurių tyrimų duomenimis, vyresniems žmonėms kaulų lūžių rizika labai padidėja šaltuoju metų laikotarpiu. 2018 metais Lietuvoje buvo užregistruota 16 304 dilbio kaulų lūžių atvejai ir 12 765 blauzdikaulio, įskaitant čiurną, lūžiai (3). Vienas pagrindinių gydymo metodų – imobilizacija gipsu (2). Kiekvienam medikui ir pacientui svarbu žinoti galimas imobilizacijos komplikacijas ir būdus, kaip sumažinti jų tikimybę. Pacientui turėtų būti išaiškinta profilaktinio imobilizacijos tikrinimo svarba (1, 2).

Gipso savybės
Sudrėkinus gipsą, įvyksta cheminė reakcija (tarp vandens ir kalcio sulfato). Jos metu išsiskiria šiluma, o džiūstantis gipsas tvirtėja. Nemodifikuoto gipso kietėjimas prasideda maždaug praėjus 10 min. po sumaišymo ir baigiasi per apytiksliai 45 min. Kadangi gipsas pirmąsias 72 val. nėra visiškai išdžiūvęs, pacientai šiuo laikotarpiu turi būti itin atsargūs (4). Pastuksenus krumpliais į sustingusį gipsą, galima išgirsti skardų garsą, o į drėgną – duslų (5). Didžiausias gipso pranašumas yra savybė, leidžianti modeliuoti jo formą, pritaikyti pagal galūnę. Gipsas yra pakankamai tvirtas ir leidžia imobilizuoti taip, kad vyktų gijimas. Deja, ne visada išvengiama imobilizacijos komplikacijų – neigiamo poveikio odai, giliųjų venų trombozės (GVT), audinių suspaudimo sindromo, tinimo ir kitų (1).

Poveikis odai
Ilgalaikis imobilizavimas gipsu padaro po juo esančią odą pažeidžiamą. Negyva oda nėra pašalinama, gali pleiskanoti ar išsivystyti kitų komplikacijų, tokių kaip maceracija, niežėjimas. Kartais imobilizacijos metu egzoterminė reakcija sukelia odos nudegimus (1, 5). Gipsinio tvarsčio sukelta alerginė reakcija yra itin reta. Mokslinėje literatūroje pateikiama keletas klinikinių alerginio-kontaktinio dermatito atvejų dėl benzalkonio chlorido, esančio gipsiniame tvarstyje, poveikio (6). Naudojant netinkamą imobilizavimo techniką, gipso slėgis gali paskatinti opų išsivystymą. Svetimkūniai, patenkantys, pavyzdžiui, imobilizuojant mažus vaikus, gali būti nesunkiai užmaskuoti gipse ir sukelti odai didesnį vietinį spaudimą, dėl kurio susiformuoja žaizda. Kiekvieną pacientą reikia įspėti apie pavojų, kuris gali kilti esant odos subraižymams po gipsu (pvz., bandant pasikasyti), nes tai gali sukelti infekciją. Kartais odos stafilokokinė infekcija sukelia dermatitą (5).
Klinikinė praktika rodo, kad net dėl ilgalaikio imobiliazavimo gipsu oda geba prisitaikyti gana neblogai. 1 pav. matyti 45 metų moters kojos po 28 savaičių imobilizacijos. Apžiūrėjus pacientą, jai nustatyta santykinai sveika oda, su nedidelėmis 1–2 mm opelėmis. (7).
1 pav. 28 savaites trukusios imobilizacijos gipsu klinikinis atvejis. A – odos vaizdas po gipso pašalinimo, B – Odos žvynų pašalinimas rankomis (7)

GVT
Dėl ilgą laiką trunkančios apatinių galūnių imobilizacijos gipsu kyla GVT rizika, apie kurią reikia pranešti pacientui. Dviejuose nepriklausomuose tyrimuose nustatyta, kad suaugusiesiems, imobilizavus apatinę galūnę vidutiniškai 3 savaites, sergamumas GVT buvo 15–36 proc. Tyrimų, siekiančių įvertinti profilaktinio gydymo mažos molekulinės masės heparinu naudą, rezultatai gana nevienareikšmiški (8–10). GVT dažniau pasitaiko esant apatinių galūnių imobilizacijai, tačiau gali pasireikšti ir dėl viršutinių galūnių imobilizacijos (5).

Audinių suspaudimo sindromas
Viena pavojingiausių imobilizacijos komplikacijų – audinių suspaudimo sindromas (skirstomas į ūminį ir lėtinį). Tai būklė, kai padidėjęs slėgis ribotoje erdvėje kenkia audinių kraujo apytakai ir funkcijai (2 pav.). Audinių suspaudimo sindromas gali sukelti dalinį ar visišką galūnių funkcijos praradimą ir net mirtį. Dažniau pažeidžia kojas (apatinės galūnės ūminis audinių suspaudimo sindromas pasireiškia 2–9 proc. blauzdikaulio lūžių patyrusių pacientų), galimas lūžus dilbiui (11–14). Keletas tyrimų parodė, kad lūžiai yra dažniausia ūminio audinių suspaudimo sindromo priežastis – 69–75 proc. atvejų (11, 12). Nervų pažeidimo simptomai, tokie kaip parestezija ir dilgčiojimas, prasideda jau po 30 min. nuo išemijos pradžios, o negrįžtami pažeidimai gali išsivystyti jau po 12 val. nuo ligos pradžios (13). Diagnozuoti audinių suspaudimo sindromą sudėtinga. Dažniausi ūminio audinių suspaudimo sindromo simptomai yra skausmas, parezija, blyškumas, paralyžius, didelis intrakomparmentinis slėgis, ankstyvieji požymiai – tirpimas, dilgčiojimas ir parestezija (15–18). Audinių suspaudimo sindromas gali sukelti ir Volkmanno išeminę kontraktūrą (1). Reikia atkreipti dėmesį į blauzdikaulio ar kito kaulo lūžį patyrusius pacientus, besiskundžiančius neproporcingai intensyviu skausmu (18, 19).

2 pav. Audinių suspaudimo sindromo patofiziologija. Audinių suspaudimo sindromas yra kritinis slėgio padidėjimas tam tikroje imobilizuotoje ar suspaustoje kūno dalyje, dėl kurio sumažėja perfuzijos slėgis audiniuose. Sindromas gali išsivystyti padidėjus intersticiniam slėgiui osseofasciniame kompartmente. Audinių perfuzija yra proporcinga kapiliarų perfuzijos slėgio (KPS) ir intersticinio skysčio slėgio skirtumui. Kai viršijamas KPS, pasireiškia kapiliarų destrukcija ir sukeliama raumenų bei nervų išemija. Panašus KPS sumažėjimas įvyksta, kai mažėja kompartmento dydis (pvz., spaudžiant iš išorės) (17, 18)

Tinimas
Minkštųjų audinių patinimas, susijęs su lūžusia galūne, paprastai išnyksta per 48 val. nuo sužalojimo pradžios, palikdamas laisvos vietos gipse. Tai gali lemti didesnį ar mažesnį lūžio pasislinkimą, todėl svarbu laiku pastebėti ir įvertinti gipso neatitikimo pokyčius, nes gali prireikti pakartotinai gipsuoti. Tikėtiniau, kad tai yra nestabilių lūžių problema (5). Šis reiškinys dažniau pastebimas dėl apatinių galūnių traumų, kai po galūnės pakėlimo patinimas neretai gerokai sumažėja. Būtina užtikrinti pakankamą paminkštinimą esant patinimui, kad būtų išvengta komplikacijų. Patinimas ar mėlynos spalvos galūnių pokyčiai gali rodyti, kad dėl gipso sandarumo sumažėja veninio kraujo grįžimas. Venų perkrovos sukelti galūnių pamėlynavimai turi būti diferencijuoti nuo sumušimų, mėlynių (1, 5).

Kitos komplikacijos
Dažna lėtinė imobilizacijos komplikacija yra vadinamoji lūžių liga, kuriai būdinga kaulų osteoporoziniai pokyčiai, sąnarių sąstingis, raumenų atrofija, kremzlės irimas, raiščių susilpnėjimas. Svarbu įvertinti paciento jaučiamo skausmo adekvatumą patirtai traumai (1, 5). Literatūroje lokalizuota hipertrichozė pristatoma kaip reta vidinės fiksacijos ir gipso taikymo komplikacija (3 pav.) (20).
3 pav. 15 metų pacientas, kuriam po dešinės rankos pirmojo piršto metakarpofalanginio kaulo lūžio gydymo Kiršnerio vielomis ir imobilizacijos gipsu pasireiškė dešinės rankos hipertrichozė (20)

Imobilizavus kūną, gali pasireikšti įtvaro sindromas, kliniškai vadinamas viršutinės mezenterinės arterijos sindromu. Šis sindromas dažniausiai pasireiškia virškinimo trakte dėl viršutinių mezenterinių kraujagyslių ištempimo. Dažniausi simptomai yra pykinimas, vėmimas, karščiavimas ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas. Ši komplikacija yra reta, tačiau dažnai nustatoma ortopediniams pacientams po stuburo chirurgijos ar imobilizacijos kūno įtvaru (1, 21).

Kaip išvengti komplikacijų?
Daugumos komplikacijų galima išvengti laikantis geros imobilizavimo gipsu technikos. Ji apima tinkamą sužeistos vietos padengimą, pritaikymą, raukšlių susidarymo išvengimą, funkcinės sąnarių padėties išlaikymą, užkertant kelią spaudimo taškų susidarymui formuojant įtvarą. Norint išvengti audinių suspaudimo sindromo, reikia atsargiai elgtis su vaikais ir pacientais, kuriems yra minkštųjų audinių pažeidimų (įskaitant nudegimus), daugybinių traumų, paralyžius ar parezė, galvos trauma ar pakitęs jautrumas (dėl medikamentų poveikio, piktnaudžiavimo tam tikromis medžiagomis ar psichozės). Būtina įvertinti neurovaskulinę būklę ir užregistruoti anomalijas (1, 5).
Apie imobilizacijos gipsu komplikacijas gali signalizuoti šie nusiskundimai: jutimų pažeistoje galūnėje praradimas ar sutrikimas, dilgčiojimas, negalėjimas pajudinti distaliau už imobilizuotos vietos esančių pirštų, nemažėjantis nuo pakėlimo patinimas, intensyvus skausmas, pamėlusios galūnės, atsilaisvinęs, suminkštėjęs, įtrūkęs, deformuotas, trinantis odą įtvaras ar kiti nusiskundimai (5, 10, 15, 19). Paciento reguliarūs profilaktiniai apsilankymai pas gydytoją, gipsinių įtvarų naudojimo instrukcijos laikymasis, žinojimas galimų komplikacijų ir jų atpažinimas naudingas siekiant sumažinti komplikacijų riziką (1, 5).
Naudojami rentgenologiniai parametrai, tokie kaip įtvaro indeksas (angl. Cast index) ir tarpo indeksas (angl.. Gap index), galintys numatyti gydymo imobilizacija gipsu nesėkmę (22). Įtvaro indeksas yra santykis tarp gipso vidinio skersmens šoniniame vaizde ir gipso vidinio skersmens anteroposterialiniame vaizde. Tarpo indeksas yra tarpas tarp gipso ir odos, išmatuotas kaip santykis su vidiniu gipso skersmeniu (1, 22).

Gipsas ar kitos medžiagos?
Gipso naudojimas šiek tiek sumažėjo atsiradus stiklo pluošto ar poliuretano juostoms ir įtvarams. Gipsas turi tam tikrų techninių pranašumų, palyginti su sintetika, jį galima klijuoti, klostuoti, gipsas reikalauja mažiau įtempimo. Gipsas sugeria skysčius, įskaitant pūlius, kraują ir prakaitą. Norint nuimti gipsą, net jei gipso pjūklo nėra šalia, įtvarą galima pašalinti mirkant ir išvyniojant arba naudojant paprastus rankinio pjovimo instrumentus. Palyginti su stiklo pluoštu, gipsą gali būti sunkiau išlaikyti esant drėgmei ir sunkiau užtikrinti švarą. Gipso dariniai yra sunkesni nei stiklo pluošto ir yra laikomi labiau ribojančiais, ne tokiais patogiais. Tačiau dėl visų privalumų ir kainos kai kuriose valstybėse gipsas išlieka pirmojo pasirinkimo medžiaga imobilizacijai (1, 23).

Apibendrinimas
Gipsas vis dar plačiai naudojamas galūnių imobilizacijai, nes jis gali būti pritaikomas esant ūminiam sužeidimui ir formuojamas. Svarbu įvertinti galimas komplikacijas, informuoti pacientą, kaip jų išvengti ir laiku pastebėti. Galimos komplikacijos – audinių suspaudimo sindromas, GVT, odos pažeidimai (opos, niežulys), tinimas, kaulų osteoporoziniai pokyčiai, sąnarių sąstingis, raumenų atrofija, kremzlės irimas, raiščių silpnėjimas ir kiti. Svarbūs pacientų nusiskundimai yra jutimų pažeistoje galūnėje praradimas ar sutrikimas, dilgčiojimas, negalėjimas pajudinti distaliau už imobilizuotos vietos esančių pirštų, nemažėjantis nuo pakėlimo patinimas, intensyvus skausmas, pamėlusios galūnės, atsilaisvinęs, suminkštėjęs, įtrūkęs ar trinantis odą įtvaras ir kiti.

Leidinys "Internistas" Nr. 2  2020 m.

LITERATŪRA
1. Sharma H, Prabu D. Plaster of Paris: Past, present and future. J Clin Orthop Trauma. 2013 Sep;4(3):107-9. doi: 10.1016/j.jcot.2013.09.004.
2. Bulajic-Kopjar M. Seasonal variations in incidence of fractures among elderly people Injury Prevention 2000;6:16-19.
3. Higienos institutas. Užregistruotų susirgimų skaičius pagal diagnozių grupes, 2018 m. https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=169.
4. Connolly J. Non-operative fracture treatment. In: Bucholz RW, et al. editors. 6th ed. vol. 1. Lippincott Williams and Wilkins; Philadelphia: 2006. pp. 145–208. (Rockwood and Green's Fractures in Adults).
5. Szostakowski B, et al. Plaster of Paris-Short History of Casting and Injured Limb Immobilzation. Open Orthop J. 2017 Apr 17;11:291-296. doi: 10.2174/1874325001711010291.
6. Wong DA, Watson AB. Allergic contact dermatitis due to benzalkonium chloride in plaster of Paris. Australas. J. Dermatol. 2001;42(1):33–35. doi: 10.1046/j.1440-0960.2001.00469.x
7. Ingoe H, et al. Removal of a below knee plaster cast worn for 28 months: a case report. Ingoe et al. Journal of Medical Case Reports 2011;5:74. http://www.jmedicalcasereports.com/content/5/1/74.
8. Jørgensen PS, et al. Low molecular weight heparin (Innohep) as thromboprophylaxis in outpatients with a plaster cast: a venografic controlled study. Thromb. Res. 2002;105(6):477–480. doi: 10.1016/S0049-3848(02)00059-2.
9. Lapidus LJ, et al. Prolonged thromboprophylaxis with dalteparin after surgical treatment of achilles tendon rupture: a randomized, placebo-controlled study. J. Orthop. Trauma. 2007;21(1):52–57. doi: 10.1097/01.bot.0000250741.65003.14.
10. Halanski M, Noonan KJ. Cast and splint immobilization: complications. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2008;16(1):30–40. doi: 10.5435/00124635-200801000-00005.
11. Mauser N, et al. Acute Lower-leg Compartment Syndrome. Orthopedics. 2013;36:619–624.
12. Erdos J, et al. Acute compartment syndrome in children: a case series in 24 patients and review of the literature. Int Orthop. 2011;35:569–575.
13. Matsen FA, III, Krugmire RB. Jr Compartmental syndromes. Surg. Gynecol. Obstet. 1978;147(6):943–949.
14. Malik AA, et al. Acute compartment syndromea life and limb threatening surgical emergency. J. Perioper. Pract. 2009;19(5):137–142.
15. Acute compartment syndrome of the limbs: current concepts and management. Mabvuure NT, Malahias M, Hindocha S, Khan W, Juma A Open Orthop J. 2012; 6():535-43.
16. Konstantakos EK, et al. Diagnosis and management of extremity compartment syndromes: an orthopaedic perspective. Am Surg. 2007;73:1199–1209.
17. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Volume 19.
18. Donaldson J, et al. The pathophysiology, diagnosis and current management of acute compartment syndrome. Open Orthop J. 2014 Jun 27;8:185-93. doi: 10.2174/1874325001408010185.
19. Ulmer T. The clinical diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinical findings predictive of the disorder? J Orthop Trauma. 2002;16:572–577.
20. Ma HJ, Yang Y. Acquired localized hypertrichosis induced by internal fixation and plaster cast application. Ann Dermatol. 2013;25:365–367.
21. Singal R, et al. Superior mesenteric artery syndrome: A case report. N Am J Med Sci. 2010 Aug;2(8):392-4. doi: 10.4297/najms.2010.2392.
22. Malviya A, et al. Gap index: a good predictor of failure of plaster cast in distal third radius fractures. J Pediatr Orthop B. 2007;16:48–52.
23. Kowalski KL, et al. Evaluation of fiberglass versus Plaster of Paris for immobilization of fractures of the arm and leg. Mil Med. 2002;167:657–661.