Mitybos užtikrinimo reikšmė gydant galvos ir kaklo navikus

Parengė gyd. Dovilė Urbanavičiūtė

Įvadas
Terminas galvos ir kaklo vėžys apima piktybinius navikus, kurie lokalizuojasi galvos ir kaklo srityse. Tai prienosiniai ančiai, nosies ertmė, burnos ertmė, liežuvis, seilių liaukos, gerklos, ryklė. Šie navikai dėl lokalizacijos gali sutrikdyti normalų paciento maitinimąsi per burną.
Pati liga, jos gydymas, chirurginis ir spindulinė terapija turi labai stiprų neigiamą poveikį viršutinio virškinimo trakto funkcijai. Maitinimasis per burną dažniausiai nėra gerai užtikrinamas arba kartais neįmanomas tiek pradedant gydymą, tiek jo metu ir po jo.
Svarbu įvertinti kiekvieno paciento mitybos būklę (1). Dietologas ir dietistas turėtų dalyvauti gydant pacientus, sergančius galvos ir kaklo navikais. Paciento mitybos būklė turėtų būti įvertinama prieš pradedant gydymą, o vertinimas pakartotinai kartojamas jo metu (kiekvienu gydymo etapu) ir po jo. Mitybos terapijos esmė yra užkirsti kelią ar išgydyti mitybos nepakankamumą – sunkią būklę, sukeliančią daug komplikacijų ir susijusią su įvairia rizika.

Mitybos būklės įvertinimas
Mitybos būklei įvertinti naudojami specialūs instrumentai (angl. Nutrition Risk Screening 2002 – NRS 2002), Global Assessment Screening ir kt.) (2). Surinkus duomenis apie pacientą, užpildžius NRS 2002 (1 pav.), vertinama paciento mitybos būklė.
Suskaičiavus bendrą balų sumą, galima daryti išvadas: jei bendra balų suma yra ≥3, pacientui yra mitybos nepakankamumas, indikuotina mitybos terapija; jei bendra balų suma yra <3, rekomenduojama NRS 2002 kartoti kas savaitę; jei pacientui, tarkime, yra planuojama operacija, turi būti sudaromas prevencinės mitybos terapijos planas, kad būtų išvengta su šia būkle susijusių rizikų (3).
1 pav. NRS 2002 instrumentas paciento mitybos būklei įvertinti (2)

Diagnostika
Mitybos nepakankamumo diagnostikai pasitelkiama ir kūno masės indekso (KMI) skaičiavimas bei vertinimas.
Mitybos nepakankamumas diagnozuojamas, kai KMI yra <18,5 kg/m2. KMI apskaičiuojamas: KMI = kūno masė (kg) / ūgis (m2). Normalus KMI yra 20–25 kg/m2 (4).

Mitybos nepakankamumo priežastys
Beveik visi pacientai, kuriems diagnozuojamas galvos ir kaklo vėžys, jau serga mitybos nepakankamumu. Priežastys:
•    piktybinio naviko sukelti metaboliniai pokyčiai organizme (uždegimas ir kt.);
•    sutrikęs rijimas (disfagija) dėl mechaninių kliūčių, skausmingo rijimo (odinofagijos), kramtomųjų raumenų spazmo (trizmo);
•    šiai populiacijai jau būdingas ilgalaikis alkoholio ir nikotino vartojimas (5);
•    chirurginis gydymas – sukelia minkštųjų audinių randėjimą, sutrikdo rijimą; kol chirurginė žaizda gyja, paciento maitinimas per burną ribojamas, pooperacinis skausmas maitinantis taip pat prie to prisideda. Kol grįžtama (jei įmanoma) prie normalaus maitinimosi per burną, gali prireikti papildomos enterinės mitybos (EM) arba tik jos;
•    spindulinė terapija kaip vienintelis gydymo būdas ar kartu su chemoterapija:
–    sutrikdo rijimą, gali išsivystyti stenozės ir striktūros;
–    anksti atsiranda skonio ir uoslės pasikeitimai (dysgeusia);
–    sukelia gleivinių eritemą ir mukozitą;
–    sumažėja seilių gamyba, išsivysto burnos sausumas (6);
–    chemoterapija sukelia / sustiprina pykinimą, vėmimą, anoreksiją.
Trūksta duomenų, kad mitybos terapija, atidedant galvos ir kaklo vėžio gydymą, būtų naudinga. Kol pasiekiama normali paciento mitybos būklė, navikas gali progresuoti ir iš dalies obturuoti kvėpavimo takus (7).

Mitybos nepakankamumo sukelta rizika
Susilpnėjus imuninei sistemai, padidėja infekcijų rizika, sumažėja radioterapijos, chemoterapijos efektyvumas. Esant baltymo trūkumui, sulėtėja žaizdų gijimas. Nykstant raumenų masei, pablogėja kvėpavimo ir širdies funkcija. Šios priežastys pablogina paciento gyvenimo kokybę ir fizines funkcijas. Gali išsivystyti ar pasunkėti jau esanti depresija. Padidėja tolesnio intensyvaus gydymo poreikis, pailgėja gydymo stacionare trukmė. Mitybos nepakankamumas didina mirties riziką (24).

Mitybos terapija
Į ką atkreipti dėmesį parenkant ir atliekant mitybos terapiją pacientams, sergantiems galvos ir kaklo navikais ir esant mitybos nepakankamumui?
Svarbu, ar pacientas gali gerti skysčius, ar nespringsta, reikia atsižvelgti į maisto tekstūrą, ar pacientas gali nuryti tam tikros konsistencijos maistą. Svarbu išsiaiškinti, ar pacientas jaučia pilnumą pavalgius, kurio anksčiau nebuvo. Reikia išsiaiškinti, ar pasikeitė apetitas (padidėjo, sumažėjo), ar neatsirado virškinimo sistemos funkcionavimo pokyčių (viduriavimo, vidurių užkietėjimo, pykinimo, vėmimo ir kt.) (11).
Mitybos terapija turėtų būti atliekama, kai:
•    KMI <18,5 kg/m2;
•    fiksuojamas nevalingas kūno masės netekimas >10 proc. per pastaruosius 3–6 mėnesius;
•    kai KMI >20 kg/m2 ir fiksuojamas nevalingas kūno masės mažėjimas per pastaruosius 3–6 mėnesius;
•    >5 dienas per burną suvartojamas minimalus maisto medžiagų kiekis;
•    yra padidėjęs maisto medžiagų ir skysčių poreikis dėl katabolizmo.
Mitybos nepakankamumu sergantiems pacientams arba tiems, kurie turi riziką mitybos nepakankamumui išsivystyti, rekomenduojama pradėti mitybos terapiją dar prieš gydymą, kad būtų pagerinta, išlaikyta ar bent jau nepabloginta mitybos būklė gydymo metu ir po jo (12).

Maistinių medžiagų ir skysčių poreikis
Svarbu prisiminti, kad onkologiniai pacientai yra hipermetabolinės būklės. Sergantiems piktybiniais galvos ir kaklo navikais bei mitybos nepakankamumu pacientams rekomenduojamas tam tikras maistinių medžiagų ir skysčių paros kiekis:
•    energijos poreikis: 30–35 kcal/kg/d. Po operacijos reikėtų stebėti paciento svorį ir pritaikyti energijos poreikį. Energijos poreikis gali padidėti esant komplikacijoms;
•    baltymų poreikis: 0,8–2,0 g/kg/d., poreikis didesnis, jeigu yra komplikacijų;
•    skysčiai: 30–35 ml/kg/d. Poreikis padidėja susirgus infekcijai ar kai jų netenkama kitu būdu;
•    vitaminai, mineralinės medžiagos, mikroelementai, ypač esant jų stokai (13).

Mitybos būklės stebėsena
Pacientų, kuriems mitybos terapija atliekama pagal algoritmus ir kurie yra gydomi spinduliais bei chemoterapija, svoris ir suvalgomo maisto kiekis turi būti reguliariai stebimi. Onkologinių pacientų mitybos būklė reguliariai vertinama naudojant specialius įrankius (pvz., NRS 2002) (14).

Mitybos terapijos rūšys
Išskiriamos 3 mitybos terapijos rūšys:
•    peroralinė mityba;
•    EM;
•    parenterinė mityba.
Peroralinė mityba. Reguliarus maitinimasis, kaloringi užkandžiai tarp valgymų (pvz., sausainiai, sumuštiniai su riebiomis užtepėlėmis, fermentiniu sūriu, riešutų sviestu, džemais), riebūs jogurtai, ledai, pudingai ir kt. Kaloringi gėrimai: pieno kokteiliai, vaisių glotnučiai. Vartoti tik riebius pieno produktus. Sotinti patiekalus įdedant daug sviesto, sūrio, kondensuoto pieno; salotas pagardinti riebiu kreminiu padažu, ant sumuštinių tepti daug sviesto, džemo). Keisti maisto konsistenciją, jei pacientui sunku ryti (smulkinimas iki tyrelių konsistencijos ir kt.). Specialūs milteliai, vartojami maistui ir skysčiams sutirštinti, esant disfagijai. Baltymų miltelių dedama į maistą ir gėrimus. Tačiau tai neužtikrins visų reikalingų maisto medžiagų gavimo. Rekomenduojami papildomo maitinimo gėrimai (medicininės paskirties produktai), kurie gali būti standartiniai ar moduliniai. Jie geriami tarp valgymų, lėtai, mažais gurkšneliais pagal gydytojo dietologo rekomendacijas.
EM skiriama į virškinimo traktą. EM turėtų būti pradedama, kai pacientas suvartoja ≤60 proc. kcal >10 dienų (16). Naudojami nazogastriniai / nazojejuniniai zondai, jeigu EM planuomama iki 28 dienų. Ilgalaikei (ilgesnio laikotarpio) EM užtikrinti dažniausiai formuojamos gastrostomos – tai dirbtinė jungtis tarp skrandžio ir išorės. Dažniausiai naudojamos perkutaninės endoskopinės gastrostomos (PEG). Ši procedūra yra minimaliai invazyvi (15), tačiau jai atlikti turi būti lengvai praeinama stemplė bei skrandžio ir stemplės raukas. Kitais atvejais atliekama operacinė gastrostoma, įdedamas storesnis vamzdelis.
Nėra žinoma, kada yra geriausias laikas formuoti gastrostomas. Kiekvienas atvejis yra individualus. Dažniausiai EM naudojami standartiniai polimeriniai mišiniai (1 ml – 1 kcal.), tačiau esant poreikiui riboti skysčius, pasirenkami hiperkaloriniai mišiniai (1 ml – 1,5 kcal.).
PEG privalumai:
•    sumažėja refliuksų, aspiracijų (nes vamzdelis negali migruoti į stemplę);
•    galimas maitinimas 24 val./p.;
•    retas netyčinis vamzdelio išsitraukimas, dėl to nenutrūksta paciento maitinimas;
•    patrauklesnis pacientui kosmetiškai;
•    dėl geros fiksacijos tinkamas aktyviems pacientams (17).
Parenterinė mityba. Kai EM nėra galima arba vien jos nepakanka, tenka skirti parenterinį maitinimą į centrinę veną arba periferinę veną (iki 7 parų). Parenterinė mityba naudojama tik kaip trumpalaikis ir / ar pagalbinis metodas.
Jei EM nėra įmanomas, o pacientams skiriamas parenterinis maitinimas, turėtų būti atliekama minimali EM, jei tik įmanoma (18). Parenterinis maitinimas ir EM – nekonkuruojantys maitinimo būdai, o vienas kitą papildantys. Sunkiems pacientams šių būdų derinimas padeda užtikrinti paciento dienos kaloražą.
Parenterinio maitinimo kontraindikacijos:
•    ūminės būklės, iš karto po operacijos ar traumos;
•    šoko būsena;
•    laktatai serume >3–4 mmol/l;
•    hipoksija pO2 •    sunki acidozė pH <7,2;
•    hiperkapnija pCO2 >50 mm Hg;
•    kai įmanoma EM;
•    etiniai aspektai (21).

Mitybos terapija perioperaciniu laikotarpiu
Preoperacinė mitybos terapija. Pacientui, sergančiam sunkiu mitybos nepakankamumu, turėtų būti atliekama mitybos terapija 10–14 dienų prieš operaciją. Naudinga skirti angliavandenių turinčių skysčių prieš operaciją (22).
Pooperacinė mitybos terapija. Pradėti maitinimą per nazogastrinį zondą reikėtų per 24 val. po operacijos (chirurginio gydymo). Reikėtų 77atsiminti, kad galimi funkciniai ir jutiminiai sutrikimai, kramtymo ir kąsnio rijimo sutrikimai, orofaringinės disfagijos ir aspiracijos pavojus. Po visiškos laringektomijos įprastinis maitinimas galimas tuomet, kai pacientas gali normaliai ryti (4–10 parą po operacijos). Iki tol siūloma skirti enterinį ar parenterinį maitinimą. Prieš pereinat prie įprastinės mitybos, būtina atmesti fistulių buvimą ir / ar neurologinį pažeidimą. PEG turi būti atlikta kaip galima anksčiau (netgi profilaktiškai!), nes daugelis pacientų ilgą laiką negali ryti.

Permaitinimo sindromas
Tai grėsminga būklė, kylanti dėl greito didelio kiekio maisto suvartojimo pacientams, kuriems yra didelio laipsnio mitybos nepakankamumas. Šis sindromas buvo pastebėtas karo metais, kai išlaisvintus kareivius buvo stengiamasi greitai atmaitinti, todėl jie mirdavo. Tarp vėžiu sergančių pacientų šio sindromo paplitimas yra 5–25 proc. Jis dažnesnis tarp enteriniu ir parenteriniu būdu maitinamų pacientų, kurie sirgo mitybos nepakankamumu arba neteko daugiau nei 10 proc. kūno masės per pastaruosius 2 mėnesius. Permaitinimo sindromas yra susijęs su hipofosfatemija, hipomagnemija, hipokalemija, tiamino stoka, skysčių susilaikymu organizme. Dėl to gali išsivystyti širdies ritmo sutrikimai, kvėpavimo sustojimas, laktatacidozė, neuropsichikos sutrikimai ir mirtis. Prevencija: stebėti gyvybines funkcijas, skysčių balansą, plazmos ir šlapimo elektrolitus (Na, K, Ca, P, Mg), širdies susitraukimų dažnį, kraujo dujas. Prieš pradedant parenterinę ar EM, turėtų būti koreguojami elektrolitų deficitai ir atkuriamas skysčių balansas. Taip pat turėtų būti skiriama 50–250 mg tiamino. Pradedant EM ar parenterinę mitybą pacientams, sergantiems mitybos nepakankamumu, iš pradžių pusė kalorijų kiekio turėtų būti skiriama iš apskaičiuoto pagal poreikį, po to laipsniškai didinant iki planuoto. Svarbu stebėti ir koreguoti minėtų elektrolitų kiekį kraujo plazmoje (19).

Su vėžiu susijusi kacheksija
Gilėjant mitybos nepakankamumui, gali išsivystyti su vėžiu susijusi kacheksija. Tai daugiaveiksnis sindromas, kuriam būdingas raumenų masės mažėjimas (su / be riebalų masės mažėjimo), kuris negali būti atkuriamas pritaikant mitybos terapiją, progresuoja paciento funkcijų blogėjimas. Patofiziologijos esminiai akcentai – neigiamas baltymų ir energijos balansas, susiję su sumažėjusiu suvalgomo maisto kiekiu ir nenormaliu metabolizmu (20). Svarbu atkreipti pacientų dėmesį, kad alkoholis ir tabakas – tai ne tik galvos ir kaklo navikų išsivystymo, bet ir lėtinio mitybos nepakankamumo išsivystymo rizikos veiksniai sergant galvos ir kaklo navikais (21).

Apibendrinimas
Dar prieš nustatant vėžį (ne tik galvos ir kaklo, bet ir kitų lokalizacijų), dauguma pacientų jau yra išsivystęs mitybos nepakankamumas. Onkologinėms ligoms būdingas uždegiminis komponentas, dažnai sumažėjęs pacientų apetitas, sutrikęs metabolizmas ir maisto medžiagų pasisavinimas, padidėjęs baltymų poreikis. Tai svarbūs veiksniai, lemiantys mitybos nepakankamumo išsivystymą. Gydant galvos ir kaklo navikus, svarbu bendradarbiauti su gydytojais dietologais. Jie turi įvertinti pacientų mitybos būklę, padėti išvengti ir gydyti mitybos nepakankamumą, kuris yra grėsminga būklė, trikdanti onkologinės ligos gydymo eigą, sveikimo procesą, silpninanti paciento imuninę sistemą.

Leidinys "Internistas" Nr. 1  2018 m.

Literatūros sąrašas redakcijoje