Migrenos klasifikacijos naujienos ir frovatriptano pritaikymo galimybės
Įvadas
Migrena – dažna liga, pasireiškianti intensyviu galvos skausmu. Migreninį galvos skausmą patiria 4 iš 10 moterų ir 2 iš 10 vyrų, dažniausiai iki 35 metų. 30 metų moterims migrena yra 3 kartus dažnesnė nei to paties amžiaus vyrams (1). 2010 metų Global Burgen of Disease Study (GBD2010) migreną įvardijo kaip trečią dažniausią sveikatos sutrikimą pasaulyje. GBD2010 duomenimis, migrena yra trečia dažniausia priežastis, lemianti negalią tiek vyrams, tiek moterims, vyresniems kaip 50 metų (2).
Migrena skirstoma į 2 tipus – migreną su aura ir migreną be auros. Migrena be auros – tai klinikinis sindromas, kuriam būdingas galvos skausmas su specifiniais požymiais bei lydinčiais simptomais. Migrenai su aura būdinga praeinanti židininė neurologinė simptomatika, pasireiškianti prieš galvos skausmą ar jį lydinti. Kai kurie žmonės patiria prodrominę fazę, kuris gali pasireikšti kelias valandas ar dienas prieš galvos skausmą, ar podrominę fazę po galvos skausmo pasireiškimo. Šių fazių simptomai gali būti padidėjęs ar sumažėjęs aktyvumas, depresija, tam tikro maisto troškimas, pakartotinis žiovulys, nuovargis ir kaklo sustingimas ar skausmas.
Pagrindinės vaistų grupės migrenai gydyti – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir triptanai.
2018 metais pristatyta trečioji Tarptautinė galvos skausmo sutrikimų klasifikacija (angl. International Classification of Headache Disorders – ICHD-3) (2). Trumpai apžvelgsime atnaujinimus.
Atnaujinta migrenos klasifikacija
1.1 Migrena be auros
Tai galvos skausmas, kuriam būdinga:
a. Galvos skausmas, pasireiškęs bent 5 atakomis (3), kurioms būdingi b–d punktuose nurodyti kriterijai.
b. Atakos gali trukti 4–72 val. (jei negydoma ar gydymas yra neefektyvus) (4, 5).
c. Galvos skausmui būdingi bent 2 iš šių požymių: skausmas, apimantis pusę galvos, pulsuojantis, vidutinio ar didelio intensyvumo, kurį gali stiprinti kasdienė veikla (ėjimas ar lipimas laiptais, pan.).
d. Skaudant pasireiškia vienas iš šių simptomų: pykinimas ir / ar vėmimas, šviesos ar garso baimė.
e. Negali būti priskiriama kitai ICHD-3 diagnozei.
1.2 Migrena su aura
Tai pasikartojančios galvos skausmo atakos, lydimos neurologinės simptomatikos. Migrenai su aura būdinga:
a. Bent 2 atakos, atitinkančios b ir c punktus:
b. Vienas ar keli iš išvardytų grįžtamų auros simptomų: regos (dažniausia auros forma), jutimų, kalbos, motorikos, smegenų kamieno, tinklainės.
c. Bent 3 iš šių požymių: 1) bent vienas iš auros simptomų tęsiasi daugiau kaip 5 min.; 2) 2 ar daugiau auros simptomų pasireiškia iš eilės; 3) kiekvienas auros simptomas tęsiasi 5–60 min. (3); 4) vienas iš auros simptomų pasireiškia tik vienoje pusėje (4); 5) bent vienas auros simptomų yra teigiamas (tokie kaip tirpimas, dilgčiojimas, pan.) (5); 6) aura yra lydima galvos skausmo ar šis pasireiškia per 60 min.
d. Negali būti priskiriama kitai ICHD-3 diagnozei.
Daugumai pacientų, kuriems pasireiškia migrena su aura, pasireiškia ir migrena be auros, todėl klasifikuoti reikėtų abi ligas.
Papildomai išskiriami migrenos su aura potipiai:
1.2.1 Migrena su tipine aura – tai migrena su aura, kurios metu aura pasireiškia grįžtamais regos ir / ar jutimų ir / ar kalbos simptomais, tačiau nebūna motorikos, smegenų kamieno ir tinklainės sutrikimų.
1.2.1.1 Tipinė aura su galvos skausmu – migrena su tipine aura, kuri pasireiškia prieš ar lydi galvos skausmą be ar su migrenai būdinga charakteristika.
1.2.1.2 Tipinė aura be galvos skausmo – migrena su tipine aura, po kurios (per 60 min.) ar jos metu nepasireiškia jokio tipo galvos skausmas.
1.2.2 Migrena su smegenų kamieno simptomų aura (arba bazilinio tipo migrena) – šios migrenos potipiui būdingi smegenų kamieno simptomai, tačiau nebūna motorikos silpnumo. Būdingi bent 2 grįžtami smegenų kamieno simptomai: dizartrija (6), svaigimas (vertigo) (7), ūžimas ausyse, pablogėjusi klausa (8), dvejinimasis akyse (9), ataksija, sąmonės sutrikimas (Glasgowo komos skalė ≤13) ir nebūna motorikos ar tinklainės simptomų.
1.2.3 Hemipleginė migrena – tai migrena su aura, kurios metu būna judesių silpnumas. Šios migrenos metu būna grįžtamas judesių silpnumas ir grįžtami regos, jutimų ir / ar kalbos simptomai. Hemipleginė migrena yra skirstoma į dar smulkensius potipius: 1.2.3.1. Šeiminę hemipleginę migreną, kurios metu pirmos ar antros eilės giminaitis taip pat yra patyręs migreną su aura bei judesių sutrikimais;
1.2.3.2. Sporadinę hemipleginę migreną.
1.2.4 Tinklainės migrena – tai pakartotinės atakos, kurių metu vargina monokuliariniai sutrikimai, kurie pasireiškia blykčiojimais, aklumo priepuoliais, akipločio defektu, yra lydimi migreninio galvos skausmo.
1.3 Lėtinė migrena
Tai:
a. Galvos skausmas, pasireiškiantis ≥15 dienų per mėnesį bent 3 mėnesius ir atitinkantis b ir c punktus.
b. Galvos skausmas pasireiškia pacientams, kuriems buvę bent 5 migrenos atakos, atitinkancios 1.1 migrenos be auros b–d punktus ir / ar 1.2 migrenos su aura b ir c punktus.
c. Galvos skausmas, pasireiškiantis 8 dienas per mėnesį >3 mėnesius ir atitinkantis šiuos kriterijus:
• 1.1. Migrenos be auros c ir d kriterijus;
• 1.2 migrenos su aura b ir c kriterijus;
• Paciento manymu buvusi migrena, kurią palengvino triptanų ar ergotamino darinių vartojimas.
d. Negali būti priskiriama kitai ICHD-3 diagnozei.
Diferencinė diagnostika
Migreną svarbu atskirti nuo įtampos galvos skausmo, kurie trunka nuo pusvalandžio iki 7 dienų, pasireiškia mažiausiai 2 iš toliau išvardytų požymių:
• abipusė lokalizacija;
• nuolatinis, o ne pulsuojamasis pobūdis;
• nesustiprėja nuo įprastinės veiklos;
• skausmas lengvas arba vidutinio intensyvumo;
ir nėra nė 1 iš toliau išvardytų požymių:
• pykinimo ir / ar vėmimo;
• fotofobijos ir fonofobijos (bet vienas jų gali būti).
Įtampos galvos skausmas gali pasireikšti ir migrena sergantiems pacientams.
Diferencijuojant svarbu atsiminti, kad dažna galvos skausmo priežastis yra piktnaudžiavimas vaistais nuo skausmo (juos patiria apie 1 proc. žmonių). Reikia atskirti nuo antrinės kilmės skausmo dėl meningito, subarachnoidinės kraujosruvos ar intrakranijinių navikų. Svarbiausi antrinio galvos skausmo požymiai yra šie (10):
• sumišimas;
• mieguistumas;
• vėmimas;
• tarp galvos skausmo priepuolių išliekantys neurologiniai požymiai;
• karščiavimas;
• pirmą kartą vyresniems nei 50 metų žmonėms prasidėjęs galvos skausmas;
• staigi pradžia;
• iš miego pažadinantis galvos skausmas;
• galvos trauma;
• kraštutinai intensyvus skausmas.
Menstruacinė migrena
Jau ICHD-2 klasifikacijoje išskirta menstruacinė migrena (11), kuri nurodoma ir ICHD-3 klasifikacijos priede. Menstruacinė migrena gali būti tiek su aura, tiek be jos. Menstruacinei migrenai be auros būdingi:
1.1 migrenos be auros požymiai, kurie pasireiškia 1±2 menstruacijų dieną, bent 2 iš 3 ciklų metu. Menstruacinė migrena dar skirstoma į grynąją, su menstruacijomis susijusią, migreną ir ne menstruacinę migreną. Vienintelis skirtumas tas, kad grynosios menstruacinės migrenos metu atakos nepasireiškia tarp ciklų (12), o su menstruacijomis susijusios migrenos metu galimos atakos bet kuriuo ciklo metu (13). Ne menstruacinei migrenai nebūdingi prieš tai išvardyti požymiai.
Menstruacinė migrena yra gerokai dažnesnė, nei manyta anksčiau. Tiksli diagnostika svarbi ir klinikinėje praktikoje, nes skiriasi menstruacijų metu ir kitomis ciklo dienomis pasireiškiančių priepuolių pobūdis. Palyginti su tarpmenstruaciniu laikotarpiu pasireiškiančiais priepuoliais, menstruacine migrena sergančios moterys patiria intensyvesnį skausmą (p≤0,05) ir pykinimą (p≤0,001), o priepuolių trukmė būna ilgesnė, jiems nutraukti tenka skirti daugiau vaistų (p≤0,001) (14). Lyginant klasikine migrena sergančioms moterims menstruacijų metu pasireiškiančius priepuolius su menstruacine migrena sergančiomis pacientėmis, tokių skirtumų nenustatyta (14).
Visais atvejais gydant menstruacinę migreną rekomenduojama skirti triptanų.
Bendrieji migrenos gydymo principai
Lengvą ar vidutinio sunkumo migrenos priepuolį galima rekomenduoti nutraukti išgėrus aspirino 600–900 mg, vėliau – po 600 mg kas 4 val., taip pat veiksmingi NVNU bei paracetamolis (po 1 000 mg kas 4 val., daugiausia iki 4 g/d.). Esant pykinimui ir vėmimui, galėtų būti naudingos paracetamolio žvakutės, vėmimą slopinantys vaistai (metoklopramidas). Rekomenduojamas poilsis ramioje, tamsioje patalpoje. Sunkūs priepuoliai (jie pasireiškia maždaug trečdaliui pacientų) nutraukiami 5-HT1 (serotonino 1 tipo) receptorių agonistais (triptanais). Jie veiksmingiausi, kai vartojami kuo anksčiau prasidėjus skausmui, nepaisant to, kad jų skyrimas apibrėžiamas vidutinio sunkumo ir sunkios galvos skausmo stadijos laikotarpiu (15). Maždaug 30 proc. atvejų per 24 val. skausmas atsinaujina, tada rekomenduojama pakartotinė dozė (16). Esant dažniems priepuoliams, rekomenduojamas prevencinis gydymas, pirmiausia nemedikamentinės priemonės – gyvensenos keitimas (mokytis streso įveikos, reguliariai miegoti ir maitintis). Reikia vengti maisto produktų, skatinančių migrenos priepuolius (šokolado, sūrio, citrusinių vaisių, vyno). Kontroliuoti gydymo veiksmingumą ir nustatyti trigerius padeda dienynų pildymas. 3 ir daugiau sunkius priepuolius per mėnesį patiriantiems pacientams rekomenduojamas medikamentinis prevencinis gydymas (17). Jo tikslas – sumažinti priepuolių dažnį bent per pusę. Siekiant išvengti nepageidaujamų reiškinių, rekomenduojama titruoti vaisto dozę. Norint visiškai įsitikinti paskirto vaisto veiksmingumu, reikalingi 1–3 gydymo mėnesiai arba tą patį triptaną reikėtų skirti bent 3 priepuoliams gydyti.
Menstruacinės migrenos gydymas frovatriptanu
Europos neurologų bendrijų federacijos (angl. European Federation of Neurological Societies – EFNS) rekomendacijose nurodyta, kad triptanai vienodai veiksmingi įvairios kilmės migrenai gydyti (18). Įvairių šalių gydymo gairėse rekomenduojamas triptanų skyrimas menstruacinės migrenos metu (31–34). Frovatriptanas priklauso triptanų grupei ir pasižymi ilgu pusinės eliminacijos laiku (19). Migrenos skausmo atsinaujinimas po sėkmingo jo sumažinimo yra gana opi problema (20). Po gydymo kitais triptanais migrenos skausmas pasikartoja 30–40 proc. visų atvejų (20). Kiti triptanai, ne taip kaip frovatriptanas, pasižymi trumpu pusinės eliminacijos laikotarpiu (20, 21). Frovatriptanas turi 26 val. pusinės eliminacijos laikotarpį. Ilgesnis pusinės eliminacijos laikotarpis lemia ilgesnę vaisto veikimo trukmę (22), sumažina tikimybę atsinaujinti migrenos skausmui (4).
Siekiant įvertinti frovatriptano veiksmingumą gydant ūminę menstruacinę migreną, buvo apžvelgti 3 Italijoje atliktų daugiacentrių, atsitiktinės imties, dvigubai aklų tyrimų rezultatai (23). Pirmajame tyrime frovatriptanas po 2,5 mg/d. buvo lyginamas su rizatriptanu po 10 mg/d., antrajame tyrime – su zolmitriptanu po 2,5 mg/d., trečiajame tyrime – su almotriptanu po 12,5 mg/d. Po 3 mėnesių gydymas būdavo pakeičiamas kitu triptanų preparatu. Ištyrus 187 menstruacine migrena sergančias moteris, nustatyta, kad praėjus 2 ir 24 val. po vaistų pavartojimo, frovatriptanas veiksmingumu nesiskyrė nuo kitų triptanų, tačiau frovatriptano grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažesnis atkryčių po 24 ir 48 val. dažnis (23).
Skirtingai nuo kitų triptanų, frovatriptanas blokuoja ne tik 5-HT1, bet ir 5-HT7 receptorius. Tai lemia selektyvesnį sutraukiamąjį poveikį tiek smegenų, tiek vainikinėms arterijoms, todėl šis triptanas pasižymi geru veiksmingumu ir maža nepageidaujamų reiškinių rizika.
Kol kas nėra patvirtinto profilaktinio menstruacinės migrenos gydymo. EFNS rekomenduoja perimenstruaciniu laikotarpiu skirti frovatriptano, naratriptano, naprokseno ir estrogenų (24). DHS greta frovatriptano ir naprokseno rekomenduoja padidinti įprastą profilaktinio vaisto dozę, liuteininės fazės metu skirti magnio preparatų ir ilgo ciklo kombinuotų geriamųjų kontraceptikų (25). Prancūzų ir italų rekomendacijose siūloma perimenstruaciniu laikotarpiu skirti frovatriptano, zolmitriptano ir estrogenų (26, 27). Be to, prancūzų rekomendacijose siūloma perimenstruaciniu laikotarpiu skirti naratriptano ir ilgo ciklo kombinuotų geriamųjų kontraceptikų (26), o italų rekomendacijose – sumatriptano ir naprokseno (27). NICE (angl. National Institute for Health and Care Excellence) (28), Amerikos galvos skausmo draugija (angl. American Headache Society – AHS) (29) ir Kanados galvos skausmo draugija (angl. Canadian Headache Society – CHS) (30) perimestruaciniu laikotarpiu rekomenduoja frovatriptaną ir zolmitriptaną. AHS ir CHS perimenstruaciniu laikotarpiu rekomenduoja ir naratriptaną, o pastaroji – dar ir naprokseną, estrogenus ir ilgo ciklo kombinuotus geriamuosius kontraceptikus. Frovatriptanas yra vienintelis vaistas, kuriam AHS gairėse priskirta A lygio įrodymų klasė (29). Nurodoma, kad frovatriptano veiksmingumas, skiriant jį 2 k./d., yra reikšmingai didesnis, nei vartojant 1 k./d. (1).
Leidinys "Internistas" Nr. 6 2018 m.
LITERATŪRA:
1. MacGregor EA. A review of frovatriptan for the treatment of menstrual migraine. Int J Womens Health. 2014;6:523-35.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; vol. 38 (1) 1-211.
3. Arruda MA, Guidetti V, Galli F, et al. Primary headaches in childhood – a population-based study. Cephalalgia 2010; 30: 1056–1064.
4. Diener HC and Silberstein SD. Medication overuse headache. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, et al. (eds) The headaches, 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006, pp.971–979.
5. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388: 1545–1602
6. Eriksen MK, Thomsen LL and Olesen J. Implications of clinical subtypes of migraine with aura. Headache 2006; 46: 286–297.
7. Hansen JM, Goadsby PJ and Charles AC. Variability of clinical features in attacks of migraine with aura. Cephalalgia 2016; 36: 216–224.
8. Matharu MJ and Goadsby PJ. Post-traumatic chronic paroxysmal hemicrania (CPH) with aura. Neurology 2001; 56: 273–275.
9. Morrison DP. Abnormal perceptual experiences in migraine. Cephalalgia 1990; 10: 273–277.
10. Dowson AJ, et al. Curr Med Res Opin 2002;18:414-39.
11. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-160.
12. Belcastro V, Cupini LM, Corbelli I, et al. Palinopsia in patients with migraine: a case–control study. Cephalalgia 2011; 31: 999–1004.
13. Brantberg K and Baloh RW. Similarity of vertigo attacks due to Meniere’s disease and benign recurrent vertigo both with and without migraine. Acta Otolaryngol 2011; 131: 722–727.
14. Vetvik KG, et al. EHMTI-0230. Characteristics of menstrual migraine attacks in women with menstrual migraine. J Headache Pain 2014;15(Suppl 1):D67.
15. Cady RK, et al. Clin Ther 2000;22:1035-48.
16. Ferrari MD, et al. Lancet 2001;358:1668-75.
17. PRODIGY Guidance – Migraine (last revised April 2002), accessed 19 October 2004.
18. Evers S, et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine-revised report of EFNS task force. Eur J Neurol 2009; 16: 968-81.
19. Buchan P, Keywood C, Wade A, Ward C, Clinical pharmacokinetics of frovatriptan, Headache, 2002;42(Suppl. 2):S54–62.
20. Saxena PR, Tfelt-Hansen P, Triptans, 5HT1B/1D agonists in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, et al. (eds), The Headaches, 3rd ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006;469–503.
21. Tfelt-Hansen P, De Vries P, Saxena PR. Triptans in migraine. A comparative review of pharmacology, pharmacokinetics and efficacy, Drugs, 2000;60:1259–87.
22. MacGregor EA. A review of frovatriptan for the treatment of menstrual migraine. Int J Womens Health. 2014; 6:523-35.
23. Allais G, et al. Efficacy of frovatriptan versus other triptans in the acute treatment of menstrual migraine: pooled analysis of three double-blind, randomized, crossover, multicenter studies. Neurol Sci 2012;33 Suppl 1:S65-9.
24. Evers S et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine-revised report of EFNS task force. Eur J Neuorol 2009;16:968-81.
25. Bendsten L, et al. Danish Headache Society. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012. J Headache Pain 2012;13 Suppl 1:S1-29.
26. Lancet-Minet M, et al. Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. J Headache Pain 2014;15:2.
27. Sarchielli P et al. Italian guidelines for primary headaches. 2012 revised version. J Headache Pain. 2012:13;Suppl 2:S31-70.
28. NICE. Headaches. Diagnosis and management of headaches in young people and adults. NICE clinical guideline 150. 2012.
29. Silberstein SD, et al. Quality standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology 2012;78:1337-45.
30. Worthington I, et al. Canadian Headache Society Acute Migraine Treatment Guideline Development Group. Canadian Headache Society Guideline: acute drug treatment for migracine headache. Can J Neurol Sci. 2013;40(5 Suppl):S1-S80.
31. Bendsten L, et al. Danish Headache Society. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012. J Headache Pain 2012;13 Suppl 1:S1-29.
32. Lancet-Minet M, et al. Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. J Headache Pain 2014;15:2.
33. Sarchielli P et al. Italian guidelines for primary headaches. 2012 revised version. J Headache Pain. 2012:13;Suppl 2:S31-70.
34. Worthington I, et al. Canadian Headache Society Acute Migraine Treatment Guideline Development Group. Canadian Headache Society Guideline: acute drug treatment for migracine headache. Can J Neurol Sci. 2013;40(5 Suppl):S1-S80.
