Moterų ir vyrų hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymo naujovės
Hiperaktyvi šlapimo pūslė (HŠP) pagal Tarptautinės sulaikymo draugijos rekomendacijas – tai klinikinis sindromas, kuriam būdingas skubus šlapinimasis su šlapimo nelaikymu ar be jo skubaus šlapinimosi metu, susijęs su poliakiurija (kai dieną šlapinasi daugiau kaip 6 kartus) ir nikturija (kai šlapinasi daugiau kaip 2 kartus) [1]. Šia liga serga nuo 9 iki 43 proc. moterų ir nuo 7 iki 27 proc. vyrų [1, 2].
Jos paplitimas didėja su amžiumi. Tai patologija, kuri turi įtakos žmonių gyvenimo kokybei: apriboja fizines, socialines, lytines funkcijas, sutrikdo darbingumą, gali sukelti invalidumą.
Jeigu šlapinimosi sutrikimus sukelia nervų sistemos ligos, tai vadinama neurogenine hiperaktyvia šlapimo pūsle (dėl stuburo viršsakralinės, sakralinės arba smegenų kamieno pažeidimo, dėl neurologinių ligų – išsėtinės sklerozės, Parkinsono ligos, mielitų). Jei priežasties nenustatoma, tai yra hiperaktyvi ne neurogeninė arba idiopatinė šlapimo pūslė. Šiame straipsnyje apžvelgiama hiperaktyvios šlapimo pūslės diagnostika, esami ir nauji gydymo būdai.
DIAGNOSTIKA
Svarbu išsiaiškinti, ar yra šlapinimosi skubumas, dažnai kartu su nikturija, poliakiurija, kuri gali būti ir su šlapimo nelaikymu skubaus noro šlapintis metu. Klausiama, ar nėra pasunkėjusio šlapinimosi, šlapinimosi porcijomis, su pasistanginimu, ar nesilpna šlapimo srovė, ar nėra jausmo, kad nepilnai ištuština šlapimo pūslę.
Duodami pildyti specialūs klausimynai, šlapinimosi kalendoriai. Išsiaiškinama dėl buvusio gydymo. Teiraujamasi, kiek išgeria per parą skysčių, ar neserga neurologinėmis ligomis (išsėtine skleroze, Parkinsono liga) ar neserga cukralige, šlapimo takų infekcijomis, vidurių užkietėjimais, ar neturėjo šlapimo pūslės tumoro, spindulinės dubens terapijos, traumų [1].
Ligoniams atliekami šie tyrimai: apžiūra, šlapimo tyrimas, šlapimo pasėlis, inkstų funkcijos tyrimai, viršutinių ir apatinių šlapimo takų ištyrimas, echoskopija, liekamojo šlapimo įvertinimas, cistoskopija, intraveninės urogramos, vyrams – rektalinis tyrimas.
Urodinaminiai tyrimai atliekami ne sistemingai, o tais atvejais, kai pirminis HŠP gydymas esti neveiksmingas. Gali būti atliekama cistomanometrija, šlaplės profiliometrija, uroflometrija. Be to, esant indikacijoms, svarbu ligonių neurologinis, ginekologinis arba chirurginis ištyrimas [3].
GYDYMAS
Remiantis Europos urologų asociacijos rekomendacijomis, šiai ligai gydyti taikomi konservatyvūs ir chirurginiai gydymo būdai. Gydymo tikslas – mėginti atkurti kortikalinę neslopinamą šlapimo pūslės kontrolę, sumažinti šlapimo pūslės susitraukimus, padidinti šlapimo pūslės talpą, sumažinti šlapimo nelaikymą bei pagerinti ligonių gyvenimo kokybę. Literatūroje aprašoma daug gydymo būdų [1, 2, 3].
Plačiai taikoma psichoterapija: šlapinimosi kalendorių pildymas, relaksacija, pokalbiai, hipnoterapija. Be to, taikomas gydymas elektrostimuliacija (išorine arba ertmine), kineziterapija (tarpvietės raumenų stiprinimas) [2]. Chirurginiai gydymo būdai taikomi tada, kai nėra efekto po paskirto konservatyvaus gydymo [1, 3, 4].
Rekomenduojamos botulino toksino A injekcijos į šlapimo pūslės raumenį. Jos taikomos antroje eilėje po medikamentinio gydymo, kai nėra efekto paskyrus vaistus, taip pat esant kontraindikacijoms vartoti anticholinerginius vaistus, jų netoleruojant arba esant šalutiniams poveikiams [5, 6, 7, 8]. Dar taikoma neuromoduliacija (sakralinio nervo neuromoduliacija, perkutaninė užpakalinio blauzdinio nervo stimuliacija) [1, 3, 5, 9, 10].
Būklei negerėjant kaip trečios eilės gydymas taikomi šie chirurginiai gydymo būdai: enterocistoplastikos, t. y. šlapimo pūslės didinimo operacijos, panaudojant žarnyno segmentą, arba Bricker operacijos. Šios operacijos yra indikuotinos, kai nustatoma sumažėjusi šlapimo pūslės talpa bei yra detrusoriaus hiperaktyvumas ir kai ankstesni gydymo būdai (vaistai, botulino toksino A endovezikinės injekcijos, užpakalinių sakralinių šaknelių neuromoduliacija) buvo neveiksmingi [1, 3, 5, 6].
Standartinis HŠP gydymas anticholinerginiais vaistais
Gydydami hiperaktyvią šlapimo pūslę daugelis gydytojų pirmiausia pradeda nuo vaistų. Anticholinerginių vaistų poveikis antimuskarininis. Jie veikia selektyviai, slopindami daugiausia M3 muskarininius receptorius šlapimo pūslėje (tolterodinas, oksibutininas, trospiumas, solifenacinas, darifenacinas): sumažėja šlapimo pūslės susitraukimai, skubus noras šlapintis, padidėja šlapimo pūslės talpa, pagerėja šlapimo sulaikymas esant norui šlapintis [1, 4].Šie vaistai gali būti skiriami HŠP turinčioms moterims ir vyrams. Vyrams, nustačius prostatos hiperplaziją ir esant HŠP, anticholinerginius vaistus galima skirti kartu su alfa adrenoblokatoriais, nesant lėtinio šlapimo susilaikymo [2].Tačiau šie vaistai turi ir daug šalutinių poveikių: vidurių užkietėjimas, burnos sausumas, šlapimo susilaikymai, regos, atminties sutrikimai.Absoliučios kontraindikacijos vartoti anticholinerginių vaistų yra šios: uždarojo kampo glaukoma, šlapimo susilaikymai, obstipacijos, sunkioji miastenija, padidėjęs jautrumas anticholinerginiams vaistams, sunkus opinis kolitas, toksinis gaubtinės žarnos išsiplėtimas [1, 4]. Jie pagerina klinikinius simptomus, tačiau apie 60 proc. ligonių dėl sukeltų šalutinių anticholinerginių vaistų poveikių turi nutraukti paskirtą gydymą. Todėl šių vaistų skyrimas turi būti lankstus, reguliuojant dozes, atsižvelgiant į jų efektyvumą, toleravimą ir šalutinius poveikius.Be to, šlapinimosi per 24 val. dažnis placebo grupėje suretėjo mažiau nei mirabegrono grupėje ir rezultatai taip pat statištiškai reikšmingai skyrėsi (1,20 vs. 1,75), kai p<0,05 (3 pav.) [12]. Vidutinis šlapinimosi tūris paskutinio vizito metu, lyginant su pirminiu vizitu, mirabegrono 50 mg grupėje sumažėjo 21,4 ml, o placebo grupėje tik 9,4 ml, kai p<0,05 [12].
Šlapinimosi dažnio per 24 valandas sumažėjimas lyginant mirabegrono 50 mg (n = 812), mirabegrono 100 mg (n = 820) ir tolterodino ER 4 mg (n = 812) grupes. Vidurkio pokytis lyginant pirmąjį mėnesį su paskutiniu: 1,27 k/parą mirabegrono 50 mg grupėje, 1,41 ko/parą mirabegrono 100 mg grupėje 1,39 k./p. tolterodino ER 4 mg grupėje (4 pav.) [12].Šlapimo nelaikymo epizodų per 24 valandas sumažėjimas lyginant grupėse: 1,01 k./parą sumažėjo mirabegrono 50 mg grupėje, 1,24 k./p. mirabegrono 100 mg grupėje ir 1,26 k./p. tolterodino ER 4 mg grupėje (5 pav.) [12].Šlapimo tūrio pasikeitimas lyginant grupes: 17,5 ml mirabegrono 50 mg grupėje, 21,5 ml mirabegrono 100 mg grupėje ir 18,1 ml tolterodino ER 4 mg grupėje (6 pav.) [12].Mirabegrono nepageidaujamos reakcijos Vaisto sukeltos nepageidaujamos reakcijos pasitaikė visose grupėse panašiu dažniu. Dažniausiai tai buvo hipertenzija, šlapimo takų infekcija, burnos džiūvimas, nazofaringitas ir galvos skausmas [13]. Tačiau burnos džiūvimas buvo didžiausias tolterodino grupėje (8,6 proc.), lyginant su mirabegronu 50 mg (2,8 proc.) ir 100 mg (2,3 proc.) grupėmis (1 lentelė) [11].Trijuose 12 savaičių 3 fazių dvigubai koduotuose placebu kontroliuojamuose tyrimuose 88 proc. pacientų baigė gydymą Betmiga ir tik 4 proc. pacientų nutraukė gydymą dėl nepageidaujamų reiškinių. Dauguma nepageidaujamų reakcijų buvo lengvo arba vidutinio sunkumo. Nė vieno paciento, gavusio 50 mg mirabegrono, šlapimo organų infekcijai įtakos neturėjo gydymo nutraukimas. Sunkios nepageidaujamos reakcijos buvo prieširdžių virpėjimas (0,2 proc.).Tiriant perdozavimą sveikiems savanoriams buvo skirta viena, ne didesnė kaip 400 mg dozė. Paskyrus šią dozę, nepageidaujami reiškiniai buvo šie: sustiprėjęs širdies plakimas (1 tiriamasis iš 6), padažnėjęs pulsas, viršijantis 100 susitraukimų per minutę (k./min.) (3 tiriamieji iš 6).Sveikiems savanoriams paskyrus kelias 300 mg mirabegrono dozes per dieną, 10 dienų didėjo pulso dažnis ir sistolinis kraujospūdis. Perdozavimo gydymas turi būti simptominis ir palaikomasis. Perdozavus rekomenduojama stebėti pulso dažnį, kraujospūdį ir EKG.Mirabegrono toleravimas Mirabegronas yra gerai toleruojamas vaistas nepriklausomai nuo amžiaus ar lyties. Atliekant tyrimą nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių. Dėl to jis prižiūrint gydytojui turėtų būti skiriamas pacientams hiperaktyviai šlapimo pūslei gydyti kaip pirmaeilis vaistas vietoj kitų antimuskarininių vaistų. Rekomenduojama dozė yra 50 mg kartą per parą valgio arba ne valgio metu. Pagal lytį dozės koreguoti nereikia [14].Vaisto kontraindikacijos Mirabegrono negalima skirti pacientams, kuriems yra: padidėjęs jautrumas veikliajai ar pagalbinei medžiagai, esant sunkiai nekontroliuojamai hipertenzijai, apibrėžiama ≥180 mm Hg sistoliniu kraujospūdžiu ir (arba) ≥110 mm Hg diastoliniu kraujospūdžiu.Betmiga nerekomenduojama vartoti pacientams, turintiems sunkų inkstų funkcijos sutrikimą (GFG 15–29 ml/min./1,73 m2 ) ir kurie kartu vartoja stiprius CYP3A inhibitorius, o pacientams, kurių (GFG 15– 29 ml/min./1,73 m2 ) rekomenduojama paros dozė 25 mg per parą [15].Be to, mitabegrono negalima skirti vaikams iki 18 metų, studijos neatliktos su nėščiosiomis bei maitinančiomis motinomis. Moterims, kurios vaisingos, mirabegroną reikia vartoti kartu su kontraceptikais.
MIRABEGRONO VEIKSMINGUMAS GYDANT HŠP SIMPTOMUS GERYBINE GPH SERGANTIEMS VYRAMSGerybinė prostatos hiperplazija (GPH) dažnai sukelia apatinių šlapimo takų simptomus, kurie yra susiję su hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomais.
Nemažai klinikinių tyrimų buvo nagrinėjamas mirabegrono veiksmingumas gydant HŠP simptomus GPH sergantiems vyrams. H. Otsuki savo tyrime teigia, kad mirabegronas yra efektyvus vaistas gydant HŠP simptomus pacientams, sergantiems GPH: palengvėja ne tik hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomai, bet ir pagerėja šlapinimosi funkcija [16].
Taip pat K. Ichiharaa, N. Masumori ir bendr. savo tyrime įrodė, kad gydymas tamsulozino ir mirabegrono deriniu yra veiksmingas ir saugus pacientams, sergantiems gerybine prostatos obstrukcija, kuriems yra hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomai po tamsulozino monoterapinio gydymo [17].
IŠVADOS
Hiperaktyvi šlapimo pūslė turi įtakos žmonių gyvenimo kokybei: apriboja fizines, socialines, lytines funkcijas, sutrikdo darbingumą, gali sukelti invalidumą.
Svarbu nuodugniai ištirti ligonį bei skirti veiksmingą gydymą. Anticholinerginiai vaistai pagerina klinikinius HŠP simptomus, tačiau dėl kilusių šalutinių poveikių arba nepakankamai veiksmingo gydymui pacientai dažnai nutraukia gydymą.
Mirabegronas (Betmiga®) yra naujos klasės vaistas, sukurtas hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymui. Jis puikiai toleruojamas ir yra gera alternatyva anticholinerginiams vaistams. Tai betamimetikas, kuris sumažina šlapimo pūslės receptorių jautrumą pildantis šlapimo pūslei, ir smegenys negauna signalo apie norą šlapintis.
Šio vaisto efektyvumas buvo įrodytas III fazės klinikiniame tyrime, kuriame, lyginant su placebu, sumažėjo pacientų šlapinimosi dažnis bei pagerėjo šlapimo sulaikymas. Kiti klinikiniai tyrimai atskleidė, kad vartojant mirabegroną padidėjo šlapimo pūslės talpa.
Be to, klinikiniai tyrimai parodė, kad šis vaistas yra gerai toleruojamas pacientų bei sukelia mažai nepageidaujamų reiškinių. Todėl mirabegronu galima saugiai bei efektyviai gydyti hiperaktyvią šlapimo pūslę.
ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS UROLOGIJA Nr. 1 (9),
Doc. Aušra Černiauskienė1, Augustinas Matulevičius2 ¹Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Urologijos centras ²Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas