3D ultragarsinio vaizdo sistemos, daugiaparametrinės magnetinio rezonanso tomografijos, transperininės biopsijos panaudojimas identifikuojant kliniškai reikšmingą priešinės liaukos vėžį: klinikinis atvejis

Įvadas

Lietuvoje ir pasaulyje priešinės liaukos vėžys yra viena dažniausių onkologinių ligų. Nacionalinio vėžio instituto (NVI) duomenimis, 2012 metais priešinės liaukos vėžys sudarė apie 29 proc. visų onkologinių vyrų ligų. Pagal dažnį Lietuvoje šis vėžys tarp vyrų buvo pirmoje, o pagal mirtingumą – trečioje vietoje [19]. Nepaisant diagnostinių ir terapinių galimybių tobulėjimo, sergančių priešinės liaukos vėžiu pacientų išgyvenamumas išlieka mažas. Gana dažnai pacientai, sergantys priešinės liaukos vėžiu, gydomi tada, kai to nereikia, o pakanka tik stebėti. Todėl labai svarbu atskirti kliniškai reikšmingą priešinės liaukos vėžį nuo kliniškai nereikšmingo, nes kliniškai nereikšmingas priešinės liaukos vėžys progresuoja lėtai ir nesukelia pavojaus paciento gyvybei [1, 2].

Pagal Lietuvos priešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnostikos programą detalesnis paciento ištyrimas rekomenduojamas tada, kai PSA koncentracija kraujyje viršija 3 ng/ml. Atlikus paciento urologinę apžiūrą, digitalinį rektalinį ir echoskopinį tyrimus, pacientui atliekama transrektalinė priešinės liaukos biopsija kontroliuojant ultragarsu (TRUG). TRUG biopsijomis, kurių medžiaga ištiriama histologiniu metodu, nustatoma iki 70 proc. priešinės liaukos vėžio atvejų. Pakartotiniam priešinės liaukos ištyrimui rekomenduojama atlikti transperinines biopsijas, nes komplikacijų rizika taikant šį metodą yra mažesnė, o diagnostinė vertė siekia iki 85–90 proc. [2, 3]. Atlikus transperininę biopsiją naudojant tinklelį, priešinės liaukos vėžys ne tik nustatomas, bet ir lokalizuojamas. Pažymėtina, kad šiuo būdu atliekant biopsiją tiksliau nustatomi vėžio židiniai, esantys priešinės liaukos viršūnės srityje, kurią sunku pasiekti atliekant TRUG biopsiją [3]. Navikai viršūnės srityje nustatomi iki 30 proc. priešinės liaukos vėžio atvejų [4]. Į priešinės liaukos diagnostikos metodus tikslinga įtraukti ir 3D ultragarsinio vaizdo algoritminės analizės sistemos tyrimą bei daugiaparametrinę magnetinio rezonanso tomografiją, siekiant sumažinti nepakankamai pagrįstų aklų biopsijų skaičių ir pagerinti priešinės liaukos vėžio diagnostiką.

Klinikinis atvejis

67 metų vyras A. P. buvo ambulatoriškai gydomas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose. Iš ligos dokumentų žinoma, kad 2017 metais pacientas buvo stebimas dėl didėjančio PSA lygio. 2017 metų birželio 6 dieną atlikus prostatos biopsiją, biopsinėje medžiagoje navikinių pakitimų nerasta. 2012 metais PSA kiekis buvo 3,92 ng/ml, 2017 metų balandžio 4 dieną – 7,87 ng/ml, 2017 metų spalio 10 dieną – 9,13 ng/ml. Pacientas šlapinosi gerai, nikturija nesiskundė. Pacientui planuota širdies vožtuvo operacija, todėl buvo būtina verifikuoti, ar yra prostatos onkologinis procesas. Pacientas dėl didėjančio PSA kiekio, bet neigiamo biopsinės medžiagos tyrimo rezultato buvo nusiųstas į NVI Onkourologijos skyrių atlikti transperininę prostatos biopsiją ir įtrauktas į klinikinį tyrimą, siekiant identifikuoti kliniškai reikšmingą prostatos vėžį.

2017 metų lapkričio 24 dieną atliktas prostatos histoskenavimas. Prostatos tūris – 23,48 cm³. Nurodomi radiniai:

• 2,83 cm³ difuziškai kairės bazės srities periferinėje zonoje (negalint atmesti navikinių pakitimų, reikalinga koreliacija su kitais tyrimais);
• 0,53 cm³ – bazės srityje tranzitorinėje zonoje (galimi artefaktai);
• 0,43 cm³ difuziškai dešinės bazės srities periferinėje zonoje (reikalinga koreliacija su kitais tyrimais).

2017 metų lapkričio 27 dieną dėl įtariamų navikinių pakitimų prostatoje atliktas prostatos MRT. Išvada: į naviką panašus židinys kairėje prostatos skiltyje su ekstrakapsulinio plitimo požymiais. Pagal PIRADS V2 – 5 balai. Prostatos navikiniai židiniai kairiojoje skiltyje bazėje – 14 ir 18 segmentuose, o viršūnėje – 7 ir 11 segmentuose pagal Barzel modifikuotą schemą. (1 pav.)

2017 metų gruodžio 20 dieną paskyrus laringinę nejautrą buvo atlikta TRUS ir prostatos transperinealinė biopsija 24 bioptatams gauti. Prostatos tūris – 34,88 ml. Histologinio tyrimo atsakymas: navikiniai židiniai dešiniojoje prostatos skiltyje – 9, 10 ir 20 zonose (adenokarcinoma, Gleasono 6 balai, iki 70 proc. prostatos audinio). Navikiniai židiniai kairiojoje prostatos skiltyje – 13, 14, 2, 21 ir 22 zonose (adenokarcinoma, Gleasono 7 balai, iki 90 proc. prostatos audinio). Navikas rastas 9 iš 21 bioptato, likę 3 bioptatai buvo menkai informatyvūs (2, 3 pav.) 14, 20, 21, 22 bioptatų histologiniai rezultatai atitinka vaizdinius histoskenavimo ir MRT tyrimo rezultatus, kurie padėjo įtarti kliniškai reikšmingą prostatos vėžį. Remiantis modifikuota Barzel schemos metodika, turime ne tik kliniškai patvirtintą prostatos vėžį, bet ir naviko topografinius duomenis prostatos liaukoje. Remiantis klinikiniais, histologiniais ir naviko topografiniais duomenimis, galima spręsti dėl tolesnio paciento radikaliojo gydymo taktikos.

 

Aptarimas

Pacientas A. P. buvo įtrauktas į NVI Onkourologijos skyriaus vykdomą klinikinį tyrimą, kurio metu turėjo 5 vizitus. Pirmojo vizito metu pacientas buvo supažindintas su tyrimo eiga, buvo paimti kraujo ir šlapimo mėginiai. Antrojo vizito metu atlikta rektalinė priešinės liaukos apčiuopa, pacientas buvo ištirtas transrektaliniu ultragarsu ir 3D ultragarsinio vaizdo algoritminės analizės sistema.Trečiojo vizito metu pacientui buvo atlikta daugiaparametrinė MRT ir pakitimai priešinėje liaukoje įvertinti pagal PIRADS sistemą.Ketvirtojo vizito metu pacientas buvo stacionarizuotas į NVI Onkourologijos skyrių transperinealinei priešinės liaukos biopsijai atlikti. Penktojo vizito metu, įvertinus visų 4 vizitų metu gautus tyrimo duomenis, patvirtinus kliniškai reikšmingo priešinės liaukos vėžio diagnozę, buvo nuspręsta dėl tolesnės gydymo taktikos.

 

3D ultragarsinio vaizdo algoritminės analizės sistema

 

3D ultragarsinio vaizdo algoritminės analizės sistema (histoskenavimas) yra priešinės liaukos vėžio diagnostikos metodas, pagrįstas trijų dimensijų (3D) ultragarso bangų sistema priešinės liaukos audinio vientisumo pažeidimui identifikuoti. Tai neinvazinė technologija, kuri leidžia tiksliai nustatyti labai nedidelius vėžio židinius [5]. 3D ultragarsinio vaizdo algoritminės analizės sistemos duomenys pagrįsti priešinės liaukos audinio vientisumo pažeidimais, kurie gali būti tiek uždegiminės, tiek ir navikinės kilmės. Židinių priešinėje liaukoje vertinimas priklauso nuo židinio dydžio. Nors įvairių tyrimų duomenys rodo, kad židinio, kurio tūris yra 0,2 cm³, 3D ultragarsinio vaizdo algoritminės analizės sistemos specifiškumas ir jautrumas siekia 60–75 proc., o jei židinio tūris siekia 0,5 cm³ – specifiškumas ir jautrumas diagnozuojant priešinės liaukos navikinius pakitimus yra 85–95 proc. [14], tačiau vis dar trūksta didelės apimties tyrimų, leidžiančių įvertinti šios naujos technologijos klinikinę vertę.

 

 

Daugiaparametrinė magnetinio rezonanso tomografija pagal PIRADS sistemą

 

Naudojant priešinės liaukos daugiaparametrinę magnetinio rezonanso tomografiją (dpMRT) galima identifikuoti priešinės liaukos naviko židinius remiantis signalo pokyčiais priešinės liaukos audinyje [5]. mpMRT tyrimas atliekamas ne mažiau kaip 1,5 Teslos lauko stiprumo aparatu. Atliekant dpMRT vertinama mažiausiai viena anatominė seka (T2) ir bent 2 funkcinės sekos ir dinaminio kontrastavimo sekos. Pakitimai priešinėje liaukoje dpMRT vaizduose vertinami pagal PIRADS sistemą, remiantis Europos urogenitalinės radiologijos draugijos 2015 metais atnaujintomis rekomendacijomis [11].

dpMRT tyrimas vertingas nustatant kliniškai reikšmingus navikinius židinius priešinėje liaukoje, ypač transperininei biopsijai atlikti sunkiai pasiekiamose ar nepasiekiamose priešinės liaukos dalyse (priekinėje dalyje, ypač tranzitorinėje zonoje ir viršūnės distalinėje dalyje) [8].

Pastaruoju metu pasirodė daug mokslinių publikacijų, kuriose vertinamas dpMRT tikslumas ir jautrumas. Teigiama, kad dpMRT gali būti nustatyta iki 33,27 proc. kliniškai reikšmingų židinių priešinėje liaukoje, nenustatytų atlikus TRUG biopsiją gautos medžiagos histologiniu tyrimu [13]. dpMRT jautrumas nustatant naviko židinius priešinėje liaukoje didėja esant didesniam naviko tūriui ir / ar piktybiškumui [10]. Be to, nustatyta priešinga koreliacija tarp naviko piktybiškumo (Gleasono sumos) ir difuzijos restrikcijos sekos ADC skaitinės vertės. Židininiai pakitimai priešinėje liaukoje pažymimi standartizuotoje 27 sektorių prostatos MRT schemoje (1 lentelė) [9].

Nepaisant perspektyvių tyrimų rezultatų, dpMRT rutininį taikymą riboja plačios, skirtingų tyrimų pateikiamos jautrumo ir specifiškumo ribos. dpMRT (T2, difuzijos restrikcijos ir dinaminio kontrastavimo) jautrumas ir specifiškumas priešinės liaukos naviko židiniams nustatyti atitinkamai siekia 0,74 (95 proc. PI 0,66–0,81) ir 0,88 (95 proc. PI 0,82–0,92), neigiama predikcinė vertė – nuo 0,65 iki 0,94, teigiama predikcinė vertė – nuo 0,31 iki 0,95 [9]...

 

S. Pažemeckaitė¹, gyd. Alvydas Vėželis², dr. Albertas Ulys², dr. Marius Kinčius², prof. Feliksas Jankevičius²

¹Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

²Nacionalinis vėžio institutas

 

Plačiau leidininio "Internistas" priede "Onkologija", 2018 m.