Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas

Įvadas

Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas (ADS) – tai vaikystėje prasidedantis lėtinės eigos sutrikimas, kurį sudaro 3 pagrindiniai požymiai – padidėjęs aktyvumas, dėmesingumo stoka ir impulsyvu­mas. Šie bruožai pasireiškia įvairiomis situaci­jomis ir aplinkybėmis, skiriasi nuo kitų to paties amžiaus vaikų, yra žalingi ir sukelia ilgalaikių įvairių sričių funkcionavimo padarinių. Su minė­tais simptomais dažnai pasireiškia kiti antriniai emocijų, elgesio ir mokymosi sutrikimai, todėl vis daugiau dėmesio skiriama ADS diagnostikai ir gydymui [1].

Tai vienas dažniausių nervų sistemos vysty­mosi sutrikimų, su kuriais susiduriama pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. Pirmasis požymis dažniausiai yra padidėjęs vaiko judrumas ir ak­tyvumas, paprastai pastebimas 3–4 metais, o apie 5–8 metus neretai dar prisideda dėmesio koncen­tracijos stokos požymiai. Klinikinė eiga yra lėti­nė. Šis sutrikimas vystosi palaipsniui progresuo­damas, simptomatika dažniausiai išryškėja vaikui pradėjus lankyti mokyklą, kai atsiranda poreikis susikaupti ir nuosekliai dirbti pamokose [2].

Apibendrinus tyrimų duomenis, apie 50– 80 proc. atvejų akivaizdūs ir problemiški ADS simptomai išlieka ir paauglystėje, o apie 40 proc. reiškiasi ir suaugusiesiems [3]. Pagal nustatytas ADS dinamikos tendencijas, hiperaktyvumas vai­kui augant linkęs mažėti, tačiau impulsyvumas ir dėmesio sutrikimai išlieka ir sukelia daug psicho­socialinės adaptacijos sunkumų [4].

Paplitimas ir etiopatogenezė

Tyrimai, atlikti šalyse, kur taikoma Amerikos psi­chiatrų asociacijos parengta psichikos sutrikimų kla­sifikacijos sistema DSM-IV, nurodo 4–12 proc. ADS paplitimą tarp ankstyvojo mokyklinio amžiaus vaikų vidutiniškai 6,8 proc. Išskiriamas nevienodas pasis­kirstymas tarp lyčių: berniukams jis pasireiškia gero­kai dažniau nei mergaitėms (paplitimas atitinkamai 9,2 proc. ir 3,0 proc.). Tyrimuose, kur ADS vertintas pagal Tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK-10) dia­gnostikos kriterijus, nustatomas 1,4–3 proc. papliti­mas [5]. Lietuvoje atlikto epidemiologinio tyrimo re­zultatai parodė, kad tarp pradinių klasių moksleivių ADS paplitimas siekia 5,2 proc. [6].

ADS priskiriamas neurobiologinio vystymosi su­trikimų grupei (angl. Neurodevelopmental diorders), etiologija yra daugiaveiksnė ir nėra iki galo aiški, ty­rimai šioje srityje vis dar tęsiami, kol kas įrodyti šie rizikos veiksniai:

l nėštumo komplikacijos;

l alkoholio ir kitų toksinių medžiagų poveikis nėš­tumo metu;

l perinatalinė anoksija;

l mitybos nepakankamumas ankstyvoje vaikystėje (geležies ir cinko stoka);

l tinkamos socializacijos stoka [7].

Šeimų analizė atskleidžia genetinę sutrikimo predispoziciją. Apibendrinus tyrimų rezultatus, ap­skaičiuota, kad ADS sutrikimą turinčiųjų vaikams rizika padidėja 2–8 kartus. Monozigotinių dvynių tyrimų rezultatai patvirtina, kad apie 76 proc. atvejų sutrikimo kilmė yra genetikos bei genų ir aplinkos

veiksnių sąveikos rezultatas [5, 8]. Vykdomi moleku­liniai genetiniai tyrimai leidžia nustatyti genus, turin­čius lemiamą poveikį ADS išsivystyti, jau yra įrodyta kai kurių genų polimorfizmo reikšmė, tai dopamino D4 ir D5 receptorius (DRD4, DRD5), dopamino pernešėją (DAT1) ir fermentą katechol-O-metiltrans­ferazę (COMT) koduojantys genai. Visi jie koduoja sintezę medžiagų, susijusių su neuromediatorių do­pamino ir serotonino apykaita galvos smegenyse [8].

Analizuojant neurovizualinių tyrimų (magnetinio rezonanso ir kompiuterinė tomografija) duomenis, įrodyta, kad ADS susijęs su struktūriniais galvos smegenų pokyčiais. Sergant ADS, nustatomas ben­dro galvos smegenų tūrio sumažėjimas vidutiniškai 4 proc., tiriant specifines sritis – ryškiausias fronta­linės žievės dalies, smegenėlių ir požievio struktūrų tūrio sumažėjimas [8].

Neuropsichologinius testus, kuriais vertinamas budrumas, organizaciniai gebėjimai, planavimas, kompleksinis problemų sprendimas, žodinė atmin­tis, vaikai, sergantys ADS, atlieka prasčiau nei jų bendraamžiai. Analogiškai ir suaugusiųjų neuropsi­chologinių tyrimų rezultatai atskleidžia, kad sutriki­mas neapsiriboja vien dėmesio koncentracijos stoka.

Objektyviai nustatomas vykdomųjų funkcijų sutriki­mas, t. y. aukštesnio lygio protinės veiklos gebėjimai reikalingi planuojant, organizuojant ir kontroliuojant elgesį (už šią veiklą atsakinga frontalinė galvos sme­genų žievės dalis), darbinės atminties sutrikimai, sulėtėjęs informacijos apdorojimo greitis.

Blogesni rezultatai gaunami atliekant testus, kur pateikiami žodiniai stimulai, kiek lengviau atliekamos užduotys esant vaizdinei informacijai. Minėti sutrikimai nere­tai menkai pastebimi esant elementarioms užduotims ir išryškėja pateikus sudėtingesnes ir kompleksines, manoma, kad dėl to kartais gali susidaryti klaidingas įspūdis, kad ADS sergantys asmenys nemotyvuoti sudėtingesniam protiniam darbui [9].

Klinikinė išraiška

ADS būdingas nuolatinis judrumo ir aktyvumo padidėjimas, sunkiai valdomas ir impulsyvus elge­sys, prasta dėmesio koncentracija ir negebėjimas atlikti pradėtų užduočių iki galo (1 lentelė). Aktyvu­mo sutrikimas pasireiškia jau ankstyvuoju vaiko rai­dos periodu: naujagimis būna nerimastingas, dažni sunkiai numaldomo verksmo epizodai. Ankstyvoje vaikystėje išryškėja perdėtas ir sunkiai suvaldomas vaiko judrumas, gali pasireikšti ir žodinis hiperakty­vumas, kai vaikas nuolat be perstojo šneka, nerea­guoja ir nesiklauso pašnekovų [1, 4].

Dėmesio koncentracijos sutrikimo išraiška gali būti dvejopa – išorinė ir vidinė. Išorinis išsiblašky­mas (angl. external distractibility), kai vaikui nepa­vyksta atskirti esminių aplinkos dirgiklių nuo nees­minių, todėl girdi ir mato viską, kas vyksta aplinkui. Tai trukdo išlaikyti dėmesį ir dirbti protinį darbą pa­mokose, atliekant namų užduotis.

Neretai jie nepa­kenčia triukšmingos, daug įvairių dirgiklių turinčios aplinkos, masinių susibūrimo vietų, tokioje aplinko­je greitai suirzta, tampa dirglūs, verkia, nori išeiti. Pomėgis atlikti namų darbų užduotis tik įsijungus muziką gali atrodyti paradoksaliai, tačiau ritmiškas muzikinis fonas, prie kurio greitai priprantama, ne­retai padeda nereaguoti į įvairiausius smulkius namų aplinkos dirgiklius [4].

Vidinis išsiblaškymas (angl. internal distracti­bility) būdingesnis paaugliams ir suaugusiesiems. Pasireiškia kaip užsisvajojimas dieną, kartais vaiz­džiai vadinamas dienos sapnu (angl. daydreaming). Šis reiškinys pasitaiko visiems, patologija laikomas, jei reiškiasi labai dažnai ir trukdo kasdienei veiklai. Vidinis išsiblaškymas dar gali reikštis ir kaip min­čių eigos šokinėjimas.

Įprastai galvoje vienu metu kyla kelios mintys, tačiau jos dėl aukštosios nervinės veiklos paskirstomos pagal prioritetą ir išskiriamos svarbiausios. Kai žmogus negeba išskirti svarbiausių iš visų tuo metu į galvą atėjusių minčių, kalba nenuo­sekliai, dažnai mėtydamasis tarp nesusijusių dalykų, pašnekovams juos sunku suprasti, tai vargina. Su tuo susijęs ir veiklos neišbaigtumas, kai pradedama nau­ja veikla nebaigus ankstesnių, taip gyvenimas prisi­pildo pradėtų ir nebaigtų darbų [4].

Impulsyvumas reiškiasi negebėjimu arba sun­kumu sustoti ir apgalvoti, kritiškai įvertinti intenci­jas prieš kokią nors veiklą, todėl pirma atliekamas veiksmas ir tik po to jis apgalvojamas. Tai neturėtų būti painiojama su spontaniškumu, kuris yra dau­gumai pasireiškiantis adaptyvus bruožas. Patologija impulsyvumas tampa tada, kai sutrikdo kasdienę vei­klą ir sukelia neigiamų padarinių [4].

 Diagnostika

Skundai, leidžiantys įtarti ADS, yra įvairiose si­tuacijose pasireiškiantis per daug judrus, sunkiai kontroliuojamas elgesys su dėmesio koncentracijos stoka ir sunkumai atliekant struktūruotas užduotis (2 lentelė). Diagnostikai pasitelkiami elgesio verti­nimo ir specifinių ADS simptomų klausimynai, ku­riuos paprastai pildo tiek tėvai ar globėjai, tiek vaiko ugdymo institucijos atstovai, dažniausiai mokytojai.

Svarbu įvertinti elgesį skirtingose situacijose, dia­gnozuojami kiti sutrikimai, jei minėti elgesio bruožai reiškiasi izoliuotai tik namie ar tik mokykloje. Ben­drieji vaiko funkcionavimo klausimynai padeda at­pažinti kartu pasireiškiančius sutrikimus [4, 10].

Surenkami anamnestiniai duomenys, atkrei­piant dėmesį į sutrikimo pradžią ir eigą, bendrąjį funkcionavimą ir elgesio pakitimo padarinius. Taip pat svarbu susipažinti su vaiko raidos istorija, atsi­žvelgti į vaiko somatinę ir neurologinę būklę. ADS simptomus objektyviai vertina specialistų komanda: stebimas vaiko elgesys jam užsiimant įvairia veikla, matomi elgesio bruožai lyginami su natūraliu elge­siu atskirais psichomotorinės raidos etapais [4].

Morfologinių ir laboratorinių tyrimų vertinimas kol kas neturi reikšmės diagnostikai, nors pastarai­siais metais daugėja duomenų apie subtilius struktū­rinius pokyčius galvos smegenyse [10].

Pagal DSM-IV klasifikaciją pakanka mažesnio simptomų skaičiaus diagnozei patvirtini. Atnaujina­moje redakcijoje (DSM-V) pateikiami keli diagnos­tinių kriterijų pakeitimai. Esminis jų yra sutrikimo pasireiškimo amžiaus riba, kuri tapo gerokai vėles­nė – 12 metų vietoj 6 metų.

Toks pakeitimas moty­vuojamas siekiu, kad vaikai, kuriems simptomatika nėra akivaizdi ankstyvaisiais metais, sulauktų tinka­mos pagalbos dar iki paauglystės. Ypač tai aktualu mergaitėms, nes joms šis sutrikimas pasitaiko rečiau ir neretai pasireiškia sulaukus vyresnio amžiaus izo­liuotu dėmesio koncentracijos sutrikimu be mažiau pastebimo hiperaktyvumo požymių [1].

ADS padariniai ir komorbidiškumas

Laiku neskyrus gydymo, ADS sergantiems vai­kams yra didesnė rizika patirti emocinę ir fizinę prievartą, neretai išugdoma menka savivertė ir že­mas pasitikėjimas savimi, su tuo susijęs agresyvus ir destruktyvus elgesys, antriniai emocijų ir nuotaikos, elgesio, socializacijos sutrikimai. Jie patiria sunkumų adaptuodamiesi kolektyve, sunku išsėdėti ir dirbti per pamokas, todėl nukenčia pažangumas [4].

Šis sutrikimas turi reikšmingų ir vėlyvųjų psicho­socialinių padarinių. Tyrimais įrodytas blogesnis funk­cionavimas darbinėje, akademinėje ir socialinėje sfe­rose, sutrikę asmeniniai santykiai, dažnas agresyvus delinkventiškumas paauglystėje ir antisocialaus elge­sio tendencijos suaugus.

Pacientai, kuriems nustatytas ADS, dažniau nei bendraamžiai patiria fizinių traumų, smurtą ir bando žudytis, dažniau sukelia eismo įvykių, tampa priklausomi nuo psichoaktyviųjų medžiagų, patiria problemų dėl nepastovių santykių, nustatomas didesnis santuokų nutraukimo procentas [11].

Reikšmingą psichosocalinio funkcionavimo pablo­gėjimą lemia ne vien minėti tiesioginiai ADS padari­niai, bet ir labai dažnai pasireiškiantys komorbidiški sutrikimai, dažnai susiję su blogesne prognoze. ADS vaikystėje pasireiškia su prieštaraujančio neklusnu­mo sutrikimu (35,2 proc.), kitais elgesio sutrikimais (25,7 proc.), depresija (25,8 proc.) ir nerimo sutrikimais (18,2 proc.). 12–22 proc. ADS sergančių vaikų diagno­zuojami ir specifiniai mokymosi sutrikimai (skaitymo, rašymo, skaičiavimo).

Iš pradžių manyta, kad depresija yra antrinė, kylanti dėl ADS neigiamų socialinių pada­rinių, tačiau, išanalizavus tyrimus, prieita prie bendros nuostatos, kad daugeliu atvejų tai yra nepriklausomi, kartu pasireiškiantys sutrikimai, o ADS sutrikimo iš­reikštumas, nerimo ar depresijos simptomų stiprumas tarpusavyje nekoreliuoja [12].

Pastebima, kad nerimas, depresija ir mokymosi sunkumai kartu reiškiasi ADS struktūroje vyraujant dėmesio sutrikimui, o prieštarau­jančio neklusnumo, elgesio sutrikimai būdingesni vy­raujant hiperatyvumui ir impulsyvumui [10].

Gydymo principai

ADS gydymas yra ilgalaikis ir sudėtinis, jį suda­ro psichosocialinės intervencijos ir farmakoterapi­ja. Elgesio, savireguliacijos, mokymosi, socialinio bendravimo sunkumams taikomos psichosocialinės, struktūruotos aplinkos ir psichoedukacinės interven­cijos, nukreiptos į šeimą, mokyklą ir vaiką, tinkamai organizuojant ir struktūruojant hiperkinezinių sutri­kimų turinčio vaiko aplinką ir veiklą. Dėmesio trū­kumas, impulsyvumas ir hiperaktyvumas gali būti koreguojamas medikamentais [4, 13].

Gydant ADS sergančius vaikus, svarbus koman­dinis darbas – būtinas vaikų gydytojo ir paauglių psichiatro bendradarbiavimas su psichologu, vaiko tėvais ir mokykloje dirbančiais specialistais, esant reikalui – pedagogine psichologine mokyklų tarny­ba pagal vaiko gyvenamąją vietą, taip pat šeimos ir vaikų ligų gydytojais pagal vaiko gyvenamąją vietą, ypač tais atvejais, kai skiriamas ilgalaikis medika­mentinis gydymas. Svarbu siekti, kad sveikatos prie­žiūros, mokyklos ir socialinio užimtumo institucijų veikla būtų suderinta ir koordinuojama, atitiktų vai­ko poreikius, šeimos galimybes [4].

Visų pirma reikalinga vaiko ir jo tėvų ar globė­jų konsultacija. Tėvams reikėtų paaiškinti apie su­trikimą, jo eigą, tinkamą požiūrį į vaiko sutrikimą ir auklėjimo taktiką, patarti, kaip sudaryti aplinką, padedančią kompensuoti vaiko dėmesio trūkumą, tinkamai struktūruoti jo veiklą, pavyzdžiui, nau­dinga naudoti vizualiai struktūruotą dienotvarkę.

Ugdymo įstaigoje taikomos specialios pedagoginės priemonės, kuriomis siekiama padėti vaikui geriau susikaupti, dirbti ir bendrauti vaikų kolektyve, susi­formuoti tinkamiems mokymosi įgūdžiams, įveikti galimus mokymosi sutrikimus.

Rekomenduojama vaikui lankyti sporto būrelį, svarbus fizinis krūvis, taip pat galimybė užsiimti kita vaikui patinkančia užklasine veikla. Tikslinga kognityvinė elgesio te­rapija, siekiant išmokyti kontroliuoti impulsyvumą, ugdyti savireguliaciją ir keisti netinkamą elgesį, gru­pinė psichoterapija naudinga savivertei ir santykiams su kitais ugdyti [4].

Medikamentinis gydymas skiriamas tada, kai ADS simptomai išreikšti tiek, kad reikšmingai su­trikdo paciento funkcionavimą – vaikas negali įgy­ti savireguliacijos, tinkamo bendravimo, elgesio ir mokymosi įgūdžių, o vykdomas individualus ne­medikamentinio gydymo planas neduoda laukiamų rezultatų.

Jei ADS simptomai daro akivaizdžią žalą mokyklinei veiklai, tėvų ir vaiko santykiams ir dėl didelio impulsyvumo, aktyvumo ir dėmesio sutri­kimų negalima sėkmingai taikyti psichosocialinių intervencijų, medikamentinis gydymas gali būti pra­dedamas iš karto nustačius sutrikimą [4, 13].

Farmakoterpija įprastai taikoma ne jaunesniems nei 6 metų vaikams. Pirmo pasirinkimo vaistai [4, 13]:

l psichostimuliatoriai (metilfenidatas);

l noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (atomok­setinas).

Psichostimuliatoriai blokuoja neuromediatorius dopaminą ir noradrenaliną pernešantį baltymą, taip slopindami jų reabsorbciją sinapsėse ir padidinda­mi jų neurotransmisiją. Galvos smegenyse padidėja simpatomimetinis aktyvumas, todėl palaikomas bu­drumas ir pagerėja dėmesio koncentracija.

Dėl sti­muliuojamojo poveikio galimos ir nepageidaujamos reakcijos – dažniausiai nemiga, apetito stoka, svorio mažėjimas. Simpatomimetinis poveikis kardiovasku­linei sistemai gana retas, galima tachikardija ir hiper­tenzija, tačiau ši sistema sutrikdoma tik esant gretu­tinei patologijai.

Tyrimais patvirtintas metilfenidato saugumas kasdieniam vartojimui, o efektyvumas sie­kia 70 proc. Tirti ir vėlyvieji stimuliatorių vartojimo padariniai. Manyta, kad jie padidina narkotinių me­džiagų vartojimo riziką sulaukus vyresnio amžiaus. Tyrimų rezultatai rodo, kad asmenims, kuriems gydy­mas buvo pradėtas anksti (iki 9 metų) ir tęsėsi ilgiau nei 6 metus, narkotinių medžiagų vartojimo rizika net mažesnė nei kontrolinės grupės, o pradėjus gydymą stimuliantais vėliau nei 9 metų, rizika lygi kitų to pa­ties amžiaus sveikų asmenų rizikai [14].

Noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai galvos smegenyse padidina noradrenalino kiekį, analogiš­kai slopindami jo reabsorbciją, todėl didėja dėme­singumas, slopinamas impulsyvumas ir aktyvumas. Tinka, kai kartu pasireiškia nerimo, depresijos simp­tomai. Dažniausios nepageidaujamos reakcijos – miego sutrikimai ir dirglumas. Retai pasitaiko, tačiau galimas hepatotoksinis poveikis, todėl tikslingas ke­penų funkcijos rodiklių vertinimas gydymo pradžio­je ir jo metu [15].

Antro pasirinkimo vaistai [1, 4]:

l tricikliai antidepresantai, iš jų tinkamiausias imi­praminas, gana efektyviai koreguojantis impulsy­vumą ir hiperaktyvumą;

l centrinio poveikio alfa-2 adrenoreceptorių ago­nistas klonidinas efektyviai veikia impulsyvumo, hiperaktyvumo simptomus ir mažina agresyvu­mą, tačiau atsargiai skirtinas dėl galimo stipraus hipotenzinio poveikio;

l atipiniai (naujos kartos) antipsichotikai, iš jų tin­kamiausias risperidonas, kai kartu pasireiškia el­gesio sutrikimai ar tikai.

Gydymo efektyvumas turi būti reguliariai įverti­namas remiantis informacija iš tėvų, globėjų ir pe­dagogų apie vaiko elgesį, mokymąsi ir bendravimą. Taip pat svarbu įvertinti galimas nepageidaujamas reakcijas. Gydymas laikomas efektyviu, jei sumažėja destruktyvus ir netinkamas elgesys, pagerėja mokslo rezultatai, bendravimas su tėvais, bendraamžiais ir mokytojais, sustiprėja savikontrolė, savarankišku­mas ir savivertė, pagerėja bendrojo funkcionavimo klausimyno rezultatai [4].

Apibendrinimas

ADS – tai vaikystėje prasidedantis lėtinės eigos sutrikimas, kurį sudaro 3 pagrindiniai požymiai: pa­didėjęs aktyvumas, dėmesingumo stoka ir impulsy­vumas. ADS paplitimas tarp ankstyvojo mokyklinio amžiaus vaikų vidutiniškai yra 6,8 proc. ADS gydy­mas yra ilgalaikis ir sudėtinis, jį sudaro psichosocia­linės intervencijos ir farmakoterapija. Laiku nesky­rus gydymo, ADS sergantiems vaikams yra didesnė rizika patirti emocinę ir fizinę prievartą, neretai išug­doma menka savivertė ir žemas pasitikėjimas savi­mi, su tuo susijęs agresyvus ir destruktyvus elgesys, antriniai emocijų ir nuotaikos, elgesio, socializacijos sutrikimai.