Ar glikeminis indeksas gali būti laikomas metabolinių ir kraujagyslinių ligų prognostiniu žymeniu?

 Įvadas

Kiekvienais metais vis didesniam skaičiui žmonių diagnozuojamas nutukimas ir cukrinis di­abetas (CD) (1). Abi minėtos metabolinės būklės yra susijusios su padidėjusia kardiovaskulinių ligų ir mirties rizika. Kadangi insulino sekrecija ir po valgio padidėjanti gliukozės koncentracija kraujyje (postprandinė glikemija) labiausiai pri­klauso nuo su maistu suvartotų angliavandenių, manoma, kad šios maisto medžiagos gali turė­ti įtakos įvairių lėtinių ligų išsivystymui. Klini­kinė postprandinės glikemijos svarba pasaulyje šiuo metu pripažinta daugelio sveikatos priežiū­ros institucijų (2, 3). Yra žinoma, kad postpran­dinė glikemija ir insulino sekrecijos intensyvu­mas kinta priklausomai nuo suvartoto maisto, o tiksliau nuo to, koks kiekis visiškai įsisavinamų angliavandenių yra maiste. Remiantis šiais duo­menimis, rekomenduojama vartoti mažo glike­minio indekso angliavandenius, kurie nesuke­lia tokio ryškaus posprandinės glikemijos padi­dėjimo ir mažiau didina kardiometabolinių ligų riziką. Ar glikeminis maisto produktų indeksas turi įtakos žmonių sveikatos būklei, buvo domi­masi jau seniai. Publikuota daug epidemiologi­nių ir intervencinių tyrimų duomenų apie glike­minį indeksą ir jo įtaką metabolinių ir kardio­vaskulinių ligų rizikai tiek pacientams, sergan­tiems 2 tipo CD, tiek sveikiems asmenims. Šia­me straipsnyje pateikiama trumpa atliktų klini­kinių studijų apžvalga.

Glikeminis indeksas ir gliukozės homeostazė

Glikeminio indekso ir CD išsivystymo rizi­kos sąsajos analizuotos daugelyje prospektyvi­nių tyrimų. Didžiausiuose jų bei tyrimų metaa­nalizėse gauta pakankamai svarių įrodymų, kad dieta, kurioje yra daug didelį glikeminį indeksą turinčių produktų, gerokai padidina CD išsivys­tymo riziką (4, 5).

Epidemiologiniai prospektyviniai tyrimai ir diabeto rizika

Per pastaruosius 5 metus publikuota nemažai prospektyvinių tyrimų metaanalizių, kuriose buvo analizuojama glikeminio indekso ar glikeminės ap­krovos įtaka CD išsivystymo rizikai. Glikeminė ap­krova apskaičiuojama pagal formulę: glikeminė ap­krova = konkretaus produkto glikeminis indekas, pa­daugintas iš angliavandenių kiekio produkte.

Neseniai atliktos ir publikuotos 3 metaanalizės. Pirmoji atlikta 2008 metais. Jos metu buvo išana­lizuoti 40 129 naujai diagnozuoti CD atvejai iš 37 prospektyvinių kohortinių tyrimų, trukusių 4–20 metų (4–6). Metaanalizės autoriai teigia, kad dieta, sudaryta iš mažą glikeminį indeksą ar mažą glike­minę apkrovą turinčių maisto produktų, yra nepri­klausomai susijusi su sumažėjusia 2 tipo CD rizi­ka. Nustatyta, kad metabolinių ligų rizika sumažėja panašiai, kaip su maistu vartojant daug nesmulkintų grūdinių kultūrų ir maistinių skaidulų.

2011 metais pristatytoje metaanalizėje (5) anali­zuoti duomenys iš 13 prospektyvinių kohortinių ty­rimų. Nustatyta, kad vartojamų produktų glikemi­nis indeksas neabejotinai yra susijęs su 2 tipo CD rizika. Sumažinus didelį glikeminį indeksą turinčių maisto produktų kiekį dietoje, gali pavykti išveng­ti CD išsivystymo ar pagerinti jau sutrikusią glike­mijos kontrolę.

Trečioji Livesey ir kolegų atlikta metaanalizė publikuota 2013 metais (6). Išanalizavus 24 kohor­tinių tyrimų duomenis, nustatyta, kad glikeminė apkrova vidutiniškai sudaro 60–280 g/d. (tais atve­jais, kai per parą suvartojama 2 000 kcal). Visiškai koreguotame metaanalizės modelyje nustatyta, kad 100 g glikeminė apkrova 1,45 karto padidina 2 tipo CD išsivystymo riziką. Atmetus įvairių veiksnių po­veikį 2 tipo CD išsivystymui, nustatyta, kad minė­tos metabolinės ligos rizika statistiškai reikšmingai padidėja tuomet, kai suvartojant 2 000 kcal/d., gli­keminė apkrova yra daugiau nei 95 g. Didesnis ry­šys tarp glikeminės apkrovos dydžio ir 2 tipo CD  išsivystymo buvo nustatomas moterims ir baltosios rasės atstovams. 2010 metais atliktas labai didelės apimties pros­pektyvinis tyrimas EPIC-NL (angl. European Pros­pective Investigation into Cancer and Nutrition – Netherlands), kuriame dalyvavo 37 846 tiriamie­ji. Tiriamųjų amžius įtraukimo į studiją metu buvo 21–70 metų, nė vienam asmeniui nebuvo diagno­zuotas CD. Tyrimas padalytas į 2 dalis: Prospect- EPIC ir MORGEN-EPIC. Per 10 stebėjimo metų diagnozuota 915 naujų 2 tipo CD atvejų. Išanaliza­vus pacientų dietoraščius, nustatyta, kad 2 tipo CD dažniau išsivystydavo tiems pacientams, kurių die­toje buvo daugiau didelį glikeminį indeksą turinčių maisto produktų ir mažiau skaidulinių medžiagų. Svarbią įtaką diabeto rizikai turėjo ir angliavande­nių kiekis bei jų pobūdis.

EPIC-NL tyrimo autoriai 2013 metais atliko atvejo-kohortos tyrimą 8 Europos šalyse. Buvo ana­lizuojami 16 835 atsitiktine tvarka atrinktų savano­rių ir 12 403 pacientų, kuriems diagnozuotas 2 tipo CD, duomenys. Įdomu tai, kad šio tyrimo rezultatai buvo visiškai priešingi EPIC-NL tyrimo rezultatams. Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp maisto produktų glikeminio indekso, glikeminės apkrovos, suvirškinamų angliavandenių kiekio maiste ir 2 tipo CD išsivystymo rizikos. Būtina pabrėžti, kad pasta­rasis tyrimas atliktas pagal atvejo-kohortos tyrimų metodiką, o suvartotų maisto produktų glikeminis indeksas ir glikeminė apkrova nustatoma remiantis pacientų atsakymais į užduodamus klausimus (t. y. nestandartizuotais metodais) (7).

Zhangas su kolegomis prospektyviniame kohor­tiniame tyrime bandė nustatyti, ar iki nėštumo mo­ters vartojamų maisto produktų glikeminis indeksas ir glikeminė apkrova bei augalinės kilmės maistinių skaidulų kiekis dietoje yra susijęs su gestacinio dia­beto išsivystymo rizika (9). Tyrime dalyvavo 13 110 moterų. Per 8 stebėjimo metus 758 moterims diagno­zuotas gestacinis diabetas. Nustatyta, kad dieta, ku­rioje buvo mažiau didelį glikeminį indeksą turinčių maisto produktų, buvo susijusi su mažesne gestaci­nio diabeto išsivystymo rizika.

Remiantis turimais duomenimis apie 2 tipo CD patogenezę, iškelta hipotezė, kad galbūt 2 tipo CD išsivystymą labiausiai skatina didelis angliavande­nių kiekis dietoje tam tikrais gyvenimo periodais (pvz., paauglystėje). Į šį klausimą pabandė atsakyti Goletzke su kolegomis. Jie atrinko 226 paauglius iš tyrimo DONALD (121 9–14 metų mergaitę ir 105 10–15 metų berniukus). Tyrimas truko 12,5 metų, taigi tyrimo pabaigoje tiriamieji buvo 18–36 metų. Tyrimo autoriai pastebėjo, kad paauglystėje vartoja­mi didelį glikeminį indeksą turintys maisto produk­tai buvo susiję su daug didesne atsparumo insulinui ir 2 tipo CD išsivystymo rizika.

Taigi beveik visose publikuotose prospektyvi­nių tyrimų metaanalizėse, išskyrus 1 kohortinį ty­rimą, nustatyta, kad didelį glikeminį indeksą turin­tys maisto produktai dietoje buvo susiję su didesne 2 tipo CD išsivystymo rizika. Minėtas ryšys paste­bėtas analizuojant ir specifines tiriamųjų grupes – nėščiąsias ir paauglius.

Atsitiktinės imties, placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kuriuose analizuotos mažą glikeminį indeksą turinčios dietos gydant 2 tipo CD, rezultatų apžvalga

Publikuota nemažai atsitiktinės imties, placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų metaanalizių, ku­riose vertinta mažą glikeminį indeksą turinčių die­tų įtaka glikemijos kontrolei ir 2 tipo CD gydymui.

Livesey ir kolegų 2008 metais atliktoje meta­analizėje nustatyta, kad 1 savaitę ir ilgiau skiriant dietą, sudarytą iš mažą glikeminį indeksą turinčių maisto produktų, įsisavinamas mažesnis kiekis grei­tai metabolizuojamų angliavandenių, vietoj jų padi­dėja baltymų, bet ne riebalų įsisavinimas (11). Tai turi teigiamą poveikį glikemijos kontrolei. Tų pačių autorių 2005 metais publikuotoje metaanalizėje su­rinkti duomenys iš 45 kontroliuojamų tyrimų, ku­riuose iš viso dalyvavo 972 tiriamieji. Nustatyta, kad mažesnio glikeminio indekso dietos buvo su­sijusios su mažesne glikemija nevalgius ir glikuotų baltymų kiekiu kraujyje.

Thomas ir Elliottas publikavo kitą metaanalizę, kurioje buvo analizuojami 12 atsitiktinės imties, kontroliuojamų tyrimų (iš viso 612 diabetu sergan­čių tiriamųjų) duomenys (13). Visiems tiriamiesiems 4 savaites ir ilgiau buvo skiriama dieta, sudaryta iš mažą arba didelį glikeminį indeksą turinčių maisto produktų. Nustatyta, kad mažo glikeminio indekso dietos padėdavo sumažinti glikozilinto hemoglo­bino kiekį kraujyje ir pagerinti CD sergančių paci­entų glikemijos kontrolę.

Metaanalizėje, kurioje buvo analizuojami 6 mė­nesius ir ilgiau trukę atsitiktinės imties, kontroliuo­jami tyrimai, nustatyta, kad mažo glikeminio indek­so dietos taip pat efektyviai padėdavo kontroliuo­ti glikemiją, kaip ir dietos su sumažintu angliavan­denių ir padidintu baltymų kiekiu arba Viduržemio jūros dietos (14).

Remiantis atliktų klinikinių tyrimų ir jų meta­analizių duomenimis, mažo glikeminio indekso ar mažos glikeminės apkrovos dietos yra įtraukiamos  į įrodymais pagrįstas 2 tipo CD gydymo rekomen­dacijas, parengtas Kanados diabeto asociacijos (15), Amerikos diabeto asociacijos (18), Didžiosios Bri­tanijos diabeto asociacijos (17), Tarptautinės dia­beto federacijos (2) ir Europos diabeto studijų aso­ciacijos (18).

Nepaisant įrodymų apie maisto produktų glike­minio indekso svarbą metabolinių ligų rizikai, Aziz su kolegomis visai neseniai paskelbė publikaciją, kurioje teigiama, kad vis dėlto nereikėtų glikemi­nio indekso žymėti maisto produktų etiketėse (19). Tokios išvados padarytos dėl to, kad dauguma ap­klaustų savanorių teigė neskiriantys pakankamai dėmesio produktų etikečių nurodomai informacijai. Dėl šiuo metu esančios maisto produktų ženklini­mo tvarkos neįmanoma pakankamai aiškiai išskirti glikeminio indekso vertės iš kitos etiketėje esančios informacijos. Taip pat pastebėta, kad net ir pradėjus dažniau etiketėse žymėti glikeminį indeksą, daugu­mos apklaustų žmonių mitybos įpročiai mažai pasi­keitė. Mokslininkų teigimu, svarbiausia šiuo metu yra suteikti daugiau informacijos žmonėms apie tai, kas yra glikeminis indeksas ir kokia yra jo svarba metaboliniams procesams.

Glikeminis indeksas ir kardiovaskulinės širdies ligos rizika

Periferinių audinių atsparumas insulinui yra vie­nas didžiausių išeminės širdies ligos ir aterosklero­zės rizikos veiksnių (21). Atskiru ir nepriklausomu aterosklerozės sukeltų ligų rizikos veiksniu laikoma aukšta postprandinė glikemija ir insulino sekrecijos svyravimai. Epidemiologiniuose tyrimuose nustaty­ta, kad kardiovaskulinių ligų rizika padidėja net ir tuomet, kai gliukozės koncentracija kraujyje yra pa­didėjusi, tačiau dar neatitinka CD kriterijų arba yra diagnozuojamas gliukozės toleravimo sutrikimas.

Epidemiologiniai prospektyviniai tyrimai

Glikeminio indekso ir kardiovaskulinių ligų ri­zikos ryšys buvo analizuojamas keliuose skirtin­guose kohortiniuose ir populiaciniuose tyrimuose. Italijoje atliktas didelės apimties kohortinis tyri­mas EPICOR (22). Jame dalyvavo 32 578 moterys ir 15 171 vyras. Tiriamieji stebėti 8 metus. Nusta­tyta, kad didelė glikeminė apkrova ir dieta, sudary­ta iš didelį glikeminį indeksą turinčių maisto pro­duktų, didino kardiovaskulinių ligų riziką moterims, bet ne vyrams.

Kitas didelės apimties kohortinis tyrimas atlik­tas Danijoje (23). 12 metų buvo stebimi 53 644 ti­riamieji. Nustatyta, kad didelio glikeminio indek­so angliavandeniai didino miokardo infarkto riziką.

Tyrime, kuriame 20 metų buvo stebima 82 tūkst. moterų, nustatyta, kad didelio glikeminio indekso dieta didina kardiovaskulinių ligų išsivystymo ri­ziką (24).

Barclay su kolegomis atliko 37 kohortinių tyrimų metaanalizę, kurios išvadose teigiama, kad negin­čijama asociacija tarp glikeminio indekso ar glike­minės apkrovos ir išeminės širdies ligos rizikos (4).

2012 metais publikuotoje metaanalizėje išanali­zuoti duomenys iš visų iki 2012 metų atliktų pros­pektyvinių kohortinių tyrimų, kuriuose tirtas var­tojamų maisto produktų glikeminio indekso ir gli­keminės apkrovos ryšys su išemine širdies liga. 10 analizuotų tyrimų iš viso dalyvavo 240 936 tiria­mieji. Nustatyta, kad didesnis glikeminis indeksas buvo susijęs su didesne kardiovaskulinių ligų rizi­ka moterų, bet ne vyrų kohortose.

Ma su kolegomis pristatė panašius atliktos meta­analizės rezultatus (26). Jie išanalizavo 14 klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo 229 213 tiriamųjų, rezul­tatus. Nustatytas aiškus ryšys tarp glikeminės apkro­vos, glikeminio indekso ir mirtinų arba nemirtinų kardiovaskulinių ligų. Didelės glikeminės apro­vos ir glikeminio indekso maisto produktai die­toje santykinę kardiovaskulinių ligų riziką didina 1,23 karto, mažesnės glikeminės apkrovos ir glike­minio indekso – 1,13 karto. Šiame tyrime taip pat pastebėta, kad didelį glikeminį indeksą ar apkrovą turintys maisto produktai kardiovaskulinių ligų ri­ziką labiau didino moterims, o ne vyrams.

Taigi visuose kohortiniuose tyrimuose ir jų me­taanalizėse nustatytas didelio glikeminio indekso ar glikeminės apkrovos maisto produktų dietoje ir pa­didėjusios kardiovaskulinių ligų rizikos ryšys. Kad ir kaip būtų keista, šis ryšys buvo stipriausias mo­terų grupėse.

 Atsitiktinės imties, kontroliuojami klinikiniai tyrimai, kuriuose analizuotas glikeminio indekso ir kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių ryšys

Pagrindiniai kardiovaskulinių ligų rizikos veiks­niai yra kraujo plazmos lipidai, kraujo plazmos plaz­minogeno aktyvatoriaus inhibitorius 1, C reaktyvu­sis baltymas (CRB) ir kraujospūdis.

 Kraujo plazmos lipidai

Kraujo plazmos lipidai yra vieni pagrindinių kar­diovaskulinių ligų rizikos veiksnių. Neseniai atlikta metaanalizė, kurioje buvo analizuojamas ryšys tarp mažą / didelį glikeminį indeksą turinčių maisto pro­duktų dietoje ir plazmos lipidų koncentracijos (27). Nustatyta, kad laikantis dietos, kuri sudaryta iš mažą glikeminį indeksą turinčių maisto produktų ir gau­saus skaidulinių medžiagų kiekio, sumažėja bendro cholesterolio ir mažo tankio lipoproteinų choleste­rolio kiekis kraujyje. Analizuojant kitas lipidų kla­ses, nustatyta, kad taikant dietas su maža glikemine apkrova (o ne glikeminiu indeksu), pavykdavo su­mažinti trigliceridų ir padidinti didelio tankio lipo­proteinų kiekį kraujo plazmoje (šie rezultatai gauti klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 878 mote­rys pomenopauziniu laikotarpiu) (28). Klinikinia­me tyrime RISCK (21) nustatyta, kad pakeitus daug sočiųjų riebalų rūgščių turinčius maisto produktus mažą glikeminį indeksą turinčiais angliavandeniais, gerokai sumažėja bendro cholesterolio ir mažo tan­kio lipoproteinų cholesterolio kiekis kraujyje tiria­miesiems, kurie turi didelę riziką išsivystyti meta­boliniam sindromui.

Kraujo plazmos plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius 1 ir CRB didina ūminių koronarinių sindromų riziką

Kraujo plazmos plazminogeno aktyvatoriaus in­hibitorius 1 (PAI-1) yra vienas kraujagyslinę trom­bozę skatinančių veiksnių. Laikoma, kad tai yra vie­nas kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių. Keliuo­se atsitiktinės imties, kontroliuojamuose tyrimuose nustatyta, kad dietos, sudarytos iš mažą glikeminį indeksą turinčių maisto produktų, padeda sumažinti kraujo plazmos PAI-1 kiekį kraujyje nutukusiems ar antsvorio turintiems pacientams (29, 30). 10 savai­čių trukusiame tyrime mažą glikeminį indeksą turinti dieta buvo skiriama 44 nutukusioms moterims (30). Kontrolinės grupės moterys maitinosi didelį glike­minį indeksą turinčiais maisto produktais. Nustaty­ta, kad mažą glikeminį indeksą turinti dieta padėjo sumažinti kraujo plazmos PAI-1 kiekį. Teigiamas efektas pastebėtas skiriant mažo kaloringumo dietą, sudarytą iš mažą glikeminį indeksą turinčių anglia­vandenių ir didesnio kiekio baltymų (29). Ši dieta padėjo sumažinti kraujo plazmos PAI-1 kiekį labiau nei didelio glikeminio indekso dieta.

Kadangi mažo glikeminio indekso dieta suma­žina kraujo plazmos PAI-1 kiekį alkio metu, ji gali būti naudinga padedant sumažinti kardiovaskuli­nių ligų riziką nutukusiems ir diabetu sergantiems pacientams.

Klinikinių tyrimų metu pastebėta, kad skiriant dietas, sudarytas iš mažą glikeminį indeksą turinčių maisto produktų, mažėja hormonams jautraus CRB kiekis kraujyje. Tyrime DIOGENES dalyvavo 932 nutukę asmenys iš 8 Europos šalių (31). Nustatyta, kad dieta, sudaryta iš mažą glikeminį indeksą turinčių maisto produktų, padėjo labiau sumažinti hormonams jautraus CRB kiekį kraujyje nei dieta, kurioje gau­su didelį glikeminį indeksą turinčių angliavandenių.

1 metus trukusiame Kanadoje atliktame tyrime nustatyta, kad net ir nedidelis glikeminio indekso pokytis (pvz., nuo 63 iki 55) padeda gerokai suma­žinti hormonams jautraus CRB kiekį kraujyje 2 tipo CD sergantiems pacientams (32).

Kraujospūdis

Vaikystėje ir paauglystėje padidėjęs kraujospū­dis yra nepriklausomas kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnys sulaukus vyresnio amžiaus. Dėl ankstyvuo­ju gyvenimo laikotarpiu padidėjusio kraujospūdžio atsiranda mikro įtrūkimų kraujagyslėse, skatinamas aterosklerozės vystymasis. Į Gopinath ir kolegų tyri­mą įtraukti 858 12 metų vaikai (422 mergaitės ir 436 berniukai) (33). Stebėjimas truko nuo 2005 iki 2011 metų. Tyrėjai nustatė, kad, sumažinus angliavande­nių, ypač turinčių didelį glikeminį indeksą / apkrovą kiekį dietoje, sumažėja kraujospūdis. Minėtas po­veikis buvo stipresnis mergaičių grupėje.

Apibendrinimas

Kadangi kiekvienais metais vis daugėja sergan­čiųjų metabolinėmis ir kardiovaskulinėmis ligomis, reikia imtis visų įmanomų priemonių, padedančių išvengti šių ligų. Vienas svarbiausių tikslų yra su­mažinti su padidėjusia postprandine glikemija su­sijusių nepageidaujamų reiškinių riziką. Visos pa­stangos turi būti dedamos siekiant sumažinti staigų gliukozės koncentracijos kilimą po valgio. Mažo gli­keminio indekso / apkrovos dietos – puikus pasirin­kimas. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad taikant die­tas, sudarytas iš mažą glikeminį indeksą (glikeminę apkrovą) turinčių maisto produktų, galima gerokai sumažinti 2 tipo CD ir kardiovaskulinių ligų riziką. Be to, dietos, sudarytos iš mažą glikeminį indeksą (glikeminę apkrovą) turinčių maisto produktų, pade­da pagerinti glikemijos kontrolę pacientams, sergan­tiems CD. Galiausiai dietos, sudarytos iš mažą gli­keminį indeksą (glikeminę apkrovą) turinčių maisto produktų, padeda sumažinti kraujospūdį, subalan­suoti kraujo lipidus, sumažinti uždegiminių balty­mų (tokių kaip CRB) kiekį kraujyje.

Šaltinis: "Internistas".