Centrinio arterinio kraujospūdžio svarba vertinant hipertenzija sergančių ligonių riziką ir gydymo veiksmingumą

Nebivololio poveikio išskirtinumas iš kitų beta adrenoblokatorių

Įvadas

Kraujospūdis (KS) yra vienas svarbiausių modifikuojamųjų širdies ir kraujagyslių ligų ri ­zikos veiksnių. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad sumažėjęs žasto arterijos KS nebūtinai kore­liuoja su sumažėjusiu centriniu KS. Taip pat nu­statyta, kad vertinant centrinio KS pokyčius gali­ma numatyti organų taikinių pažeidimus, širdies ir kraujagyslių sistemos ligas, o žasto arterijos KS šiuo požymiu nepasižymi. Todėl vis daugiau dėmesio skiriama centriniam KS – siekiama nu­statyti tikslines jo vertes ir gaires hipertenzijos gydymo stebėjimui.

Dažniausiai žasto arterijos sistolinis KS yra apie 10 mm Hg didesnis nei centrinis sistolinis KS, bet kai kuriems žmonėms jie gali skirtis net 30 mm Hg (1, 2). Skirtumas labiausiai priklauso nuo amžiaus ir lyties (3), taip pat nuo žmogaus ūgio (4), širdies susitraukimų dažnio (5) ir ligų, pavyzdžiui, hiper­tenzija ir cukrinis diabetas, kurios keičia arterijų sie­nelių standumą (2).

Dažniausiai klinikiniuose tyrimuose vaistų nuo hipertenzijos poveikis yra vertinamas matuojant žasto arterijos KS, tačiau galima būtų tikėtis, kad skirtingų klasių vaistai nuo hipertenzijos gali tu­rėti skirtingą poveikį KS aortoje dėl jų skirtingų vazodilatacinių savybių ir poveikio pulsinei ban­gai. Aprašytas skirtingas vaistų nuo hipertenzijos poveikis organams taikiniams – kairiojo skilvelio hipertrofijos sumažėjimas (6), miego arterijos in­timos-medijos storio padidėjimas (7) ir skirtingas širdies ir kraujagyslių nepalankių įvykių dažnis (8, 9). Tai galėtų būti labiau dėl poveikio centriniam KS, nei dėl pleotropinių mechanizmų, nes kairy­sis skilvelis ir miego arterijos labiau atspindi cen­trinio KS poveikį.

Centrinio KS vertė

Įrodyta, kad žasto arterinis KS tiesiogiai atspindi širdies ligų ir insulto riziką, o jo sumažėjimas, varto­jant vaistus nuo hipertenzijos, rodo šios rizikos su­mažėjimą (10, 11). Centrinis KS (aortoje, bet toks pat yra smegenyse, širdyje ir inkstuose) skiriasi nuo periferinio KS (matuojamo žaste). Taip atsitinka dėl keleto priežasčių. Viena jų yra arterijos sienelės stan­dumas, kuris krūtininėje aortoje yra mažiausias ir, kuo distaliau į periferiją, tuo labiau didėja. Arterijų sienelės elastingumas mažėja su amžiumi. Centri­nis KS didėja ir nuo hipertenzijos, padidėjusios li­pidų koncentracijos bei rūkymo (12).

Pulsinės bangos greitis (PBG) yra dar vienas ro­diklis, kuris atspindi arterijų sienelės stangrumą ir ne­priklauso nuo rūkymo, dislipidemijos bei lyties, ta­čiau keičiasi pasikeitus širdies ritmui ir sergantiesiems cukriniu diabetu (13). Prospektyviniu tyrimu įrody­ta, kad PBG geriausiai rodo artėjantį širdies ir krau­jagyslių sistemos nepalankų įvykį (14). Kita 15 877 pacientų apžvalga šias išvadas patvirtino, taip pat įro­dė, kad PBG yra nuo kitų širdies ir kraujagyslių sis­temos rizikos veiksnių nepriklausomas rodiklis (15). Padidėjęs PBG pacientams, sergantiems hipertenzi­ja, cukriniu diabetu, terminaline inkstų liga, rodo di­desnę kardiovaskulinio sergamumo ir mirštamumo riziką nei pacientams, nesergantiems minėtomis gre­tutinėmis ligomis (16–18).

Centrinis KS gali geriau nei žasto arterijos KS padėti numatyti organų taiki­nių pažeidimą. Centrinis KS koreliuoja su kraujagys­lių hipertrofija ir ateroskleroze (19). Arterijų sienelių standumą, nuo kurio bene labiausiai priklauso centri­nio ir žasto KS skirtumai, galima vertinti pagal cen­trinės pulsinės bangos didėjimo indeksą (AIx), kuris apskaičiuojamas iš aortos pulsinės bangos pokyčių vieno širdies ciklo metu.

2002 metais pirmą kartą publikuoti įrodymai, kad centrinis KS turi prognostinę vertę (20). 8 me­tus trukusiu tyrimu su vyresniais nei 65 metų žmo­nėmis nustatyta, kad miego arterijos pulsinio spau­dimo pokyčiai atspindi širdies ir kraujagyslių siste­mos nepalankių įvykių riziką ir mirštamumą, taip pat paaiškėjo, kad žasto arterijos pulsiniam spaudi­mui tai visiškai nebūdinga (21).

Beta adrenoblokatorių poveikis centriniam KS ir arterijų sienelės standumui

Padidėjęs arterijų sienelės standumas, nepriklau­somai nuo žasto arterijos KS, vyresnio amžiaus žmo­nėms ir hipertenzija sergantiems pacientams yra ne­priklausomas širdies ir kraujagyslių ligų bei miršta­mumo rizikos veiksnys (22). Padidėjusio KS ir ar­terijų sienelės standumo sąsajos mechanizmas nėra galutinai nustatytas. Žinoma, kad nekontroliuoja­mas vyresnių pacientų KS yra susijęs su sinerginiu arterijų sienelės standumo didėjimu.

Klinikiniu tyrimu CAFE (23) lygintas beta adre­noblokatoriaus (BAB) atenololio ir kalcio kanalų blokatoriaus (KKB) amlodipino poveikis centriniam KS ir hemodinamikai hipertenzija sergantiems paci­entams. Nustatyta, kad amlodipinas labiau sumaži­na sistolinį KS nei atenololis. Taip pat šiuo tyrimu padarytas vienas įdomus atradimas – atenololis taip stipriai nesumažina centrinio sistolinio KS, palyginti su amlodipinu.

Tai leido daryti prielaidą, kad skirtin­gos vaistų nuo hipertenzijos grupės pasižymi skir­tingu poveikiu arterijų sienelės standumui, o kartu ir centriniam KS, nepaisant poveikio žasto arterijos KS. Todėl, renkant optimalų vaistą nuo hipertenzi­jos, būtų racionalu atsižvelgti ne tik į vaisto poveikį žasto arterijos KS, bet ir į teigiamą poveikį centri­niam KS bei arterijų sienelės elastingumui. Vaisto poveikį arterijų sienelės standumui galima įvertinti pagal AIx, PBG ir pačią pulsinę bangą.

Suvokiant centrinio KS svarbą ir daugėjant įro­dymų apie vaistų nuo hipertenzijos skirtingą poveikį jam, 2011 metais atlikta metaanalizė, kurios tikslas palyginti skirtingų klasių vaistų nuo hipertenzijos poveikį žasto KS, centriniam KS ir AIx (24). Meta­analizei atrinkti 24 klinikiniai tyrimai, kuriuose da­lyvavo 5 017 pacientų. Nustatyta, kad placebu kon­troliuojamuose tyrimuose visi vaistai nuo hiperten­zijos labiau nei placebas sumažino žasto arterijos ir centrinį KS, bet statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vaistų grupių nenustatyta.

Tyrimais, kuriuose vertintas monoterapijos poveikis, nustatyta, kad 9 vaistų klasės statistiškai reikšmingai skirtingai vei­kia žasto arterijos ir centrinį KS (p<0,001). BAB reikšmingai mažiau sumažino centrinį KS nei žasto KS (p<0,001), o kitų klasių vaistų poveikis abiem KS buvo panašus. BAB vieninteliai didina AIx, o visų kitų klasių vaistai AIx mažina. Vaistų deriniai: ARB + diuretikas, ARB + BAB ir BAB + diureti­kas taip pat padidina AIx, o AKFI + diuretikas ir AKFI + KKB AIx sumažina.

Tačiau šios metaanalizės trūkumas buvo tas, kad visi BAB buvo sudėti į vieną grupę. Mat vazodilata­ciniai BAB (nebivololis, karvedilolis) pasižymi kito­kiu poveikiu hemodinamikai. Klinikiniais tyrimais palygintas BAB teigiamas poveikis arterijų siene­lės standumui (25–30). Poveikis sienelei buvo ver­tinamas pagal PBG ir bangos refleksijos pokyčius (1 lentelė). Atenololis ir metoprololis nekeitė PBG. Atenololis padidino AIx. O štai nebivololis labai pa­gerino PBG ir AIx rodiklius. Karvedilolis taip pat pagerino centrinio KS rodiklius.

Taigi naujieji BAB, pasižymintys kardioselekty­vumu ir vazodilataciniu poveikiu, išsiskiria iš kitų BAB teigiamu poveikiu centriniam KS.

Nebivololio poveikis centriniam KS

Nebivololis išsiskiria iš kitų BAB. Manoma, kad taip yra dėl jo unikalaus poveikio – sukeliamos azoto oksido (NO) sintezės, kuris yra pagrindinis endotelio vazodilatatorius (31). Dvigubai aklu, atsitiktinės imties klinikiniu tyrimu palygintas nebivololio ir atenololio poveikis centrinei hemodinamikai izoliuota sistoline

hipertenzija sergantiems pacientams (32). Paaiškėjo, kad abu vaistai vienodai mažina žasto arterijos KS, bet nebivololis labiau nei atenololis sumažino centrinį pulsinį spaudimą (50 mm Hg, palyginti su 54 mm Hg). Abu vaistai sumažino arterijų sienelės standumą, bet nebivololio poveikis buvo reikšmingai didesnis.

Ilgesnės trukmės klinikiniu tyrimu nustatyta, kad nebivololis mažina centrinį KS, centrinį pulsi­nį spaudimą ir kairiojo skilvelio pertvaros storį (33), o metoprololio sukcinatas šių parametrų neveikia. Kairiojo skilvelio pertvaros storio pokytis tiesiogiai koreliavo su centriniu KS (p=0,001) ir pulsiniu spau­dimu (p=0,01). Tik nebivololio grupėje šie pokyčiai buvo statistiškai reikšmingi.

Klinikiniu tyrimu nebivololį palyginus su irbe­sartanu deriniuose su hidrochlorotiazidu pacien­tams, kuriems naujai diagnozuota hipertenzija, pa­aiškėjo, kad abu deriniai vienodai sumažina žasto arterijos KS, centrinį KS, centrinį pulsinį spaudimą, PBG ir AIx (34). Taigi nebivololis, kitaip nei senieji BAB, labiau sumažina arterijų sienelės standumo rodiklius bei centrinį KS (1 pav.)

Apibendrinimas

Arterijų sienelės standumas yra dabar pripažįs­tamas kaip širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiks­nys ir jo vertinimas hipertenzija sergantiems paci­entams galėtų padėti prognozuoti padidėjusią orga­nų taikinių pažeidimo riziką bei širdies ir krauja­gyslių sistemos nepalankių įvykių riziką. Centrinio KS mažėjimas, vartojant vaistus nuo hipertenzijos, dėl amžinių pokyčių yra prognostiškai vertingesnis nei žasto arterijos KS, nes atspindi kraujospūdį, ku­ris veikia širdies, smegenų ir inkstų arterijas. Vais­tai hipertenzijai gydyti skirtingai keičia centrinį KS, arterijų sienelės standumo rodiklius. Svarbu žinoti, kad visi BAB, kaip vaistų klasė, taip pat negali būti vertinami vienodai, nes kai kurie jų, pavyzdžiui, ne­bivololis, pasižymi visai kitokiu centrinį KS ir ar­terijų sienelės standumą mažinančiu poveikiu. Kli­nikiniais tyrimais įrodytas nebivololio pranašumas, palyginti su atenololiu ir metoprololio sukcinatu.

Parengė gyd. Rasa Geigalienė

Šaltinis: "Internistas", Nr.3, 2016m.