Hiponatremijos gydymas

Klinikinis atvejis

                      76 metų sąmoninga moteris, gyvenanti slaugos namuose, neturėjo jokių nusiskundimų sveikata iki pastarųjų dviejų mėnesių, kai vizituojantis šeimos gydytojas paskyrė tiazidinį diuretiką (25 mg/d. hidrochlorotiazido) arterinei hipertenzijai gydyti. Pacientės arterinis kraujo spaudimas (AKS) iki vaisto paskyrimo buvo 165/85 mm Hg. Šeimos gydytojas nurodė gerokai sumažinti suvartojamos druskos kiekį. Po 6 savaičių terapijos kraujospūdis nukrito iki 135/80 mm/Hg, bet slaugos namų personalas ir pacientės dukra pastebėjo moters psichinės būklės pokyčius – sutrikusią dėmesio koncentraciją, mieguistumą. Per pastarąją savaitę sumažėjo pacientės apetitas, tačiau skysčių suvartojimas išliko nepakitęs (5−7 puodeliai arbatos per dieną). Slaugos namų darbuotojai pastebėjo pacientės eisenos nestabilumą − 2 savaites iki hospitalizacijos patyrė kritimą, tačiau lūžių pavyko išvengti. Pacientė nesirgo širdies, kepenų ligomis, be 25 mg/d. hidrochlorotiazido, vartojo 80 mg/d. aspirino.

            Priėmimo metu pacientės odos turgoras buvo normalus, nebuvo aiškių AKS sumažėjimo ar pulso didėjimo požymių (AKS – 125/80 mm Hg). Neurologinis ištyrimas atskleidė, kad ji buvo orientuota, židininės simptomatikos nenustatyta, tačiau eisena buvo sutrikusi, dėl to turėjo naudotis vaikštyne. Pacientės svoris (svėrė 58 kg) pastarosiomis savaitėmis nekito. Atlikus kardiogramą (EKG), stebėti nedidelės hipokalemijos požymiai. Laboratorinių tyrimų rezultatai pateikti 1 lentelėje.

            Pradiniuose laboratoriniuose tyrimuose natrio koncentracija serume buvo 116 mmol/l, kalio – 2,8 mmol/l, chlorido – 74 mmol/l, bikarbonatų – 30 mmol/l, serumo kreatininas (123 mkmol/l) ir šlapalas (6 mmol/l) buvo padidėję, serumo osmoliariškumas – 244 mOsm/kg. Serumo šlapimo rūgšties koncentracija – 291,4 µmol/l. Serumo gliukozės koncentracija atitiko normą, nenustatyta jokių kitų pakitimų. Apskaičiuota frakcionuota šlapimo rūgšties ekskrecija siekė 9 proc., apskaičiuotasis glomerulų filtracijos greitis (eGFR) – 39 ml/min./1,73 m².

            Apibendrinus galima teigti, kad moteriai, kuri 2 savaites vartojo 25 mg/d. hidrochlorotiazido, pasireiškė hipotoninė hiponatremija, vidutinė hipokalemija ir nesunki metabolinė alkalozė. Ankstesni elektrolitų ir inkstų funkcijos tyrimų rezultatai nebuvo žinomi.

            Įvertinus tai, kad pacientė nesirgo kepenų ir širdies ligomis, volemija buvo normali, buvo manoma, kad jai pasireiškė euvoleminė hiponatremija. Tiesa, tęstinis tiazidinio diuretiko vartojimas, 125/80 mm Hg AKS priėmimo metu (gerokai mažesnis AKS nei ankstesni), padidėjusi kreatinino ir šlapalo koncentracija taip pat galėjo rodyti nedaug sumažėjusį cirkuliacinį kraujo tūrį. Šiuo klinikiniu atveju reikėtų atsakyti į kelis svarbius klausimus, kuriuos toliau ir aptarsime.

1 lentelė. Pacientės laboratorinių tyrimų rezultatai

1.      Ar hiponatremija iš tikrųjų yra hipotoninė?

            Sumažėjusi serumo natrio koncentracija dažniausiai, bet ne visada atspindi hipotoninę būklę – situaciją, kai tiek natrio koncentracija, tiek serumo osmoliariškumas yra sumažėję.

            Padidėjusi koncentracija (pvz., gliukozės, manitolio, glicino) gali lemti translokacinės hiponatremijos išsivystymą dėl vandens judėjimo iš ląstelių į ekstraląstelinį tarpą. Tokie pacientai gali turėti normalų ar net aukštą serumo osmoliariškumą. Kitos aplinkybės, kai hiponatremija gali būti hipotoninė, yra didelės lipidų ir proteinų koncentracijos. Dėl to išsivysto vadinamoji pseudohiponatremija. Serumo osmoliariškumas išsivysčius pseudohiponatremijai išlieka normalus. Šios pacientės serumo osmoliariškumas buvo 244 mOsm/kg, o tai atspindi hipotoninę būklę. Nė viena priežasčių, galėjusių lemti hipertoninę ar izotoninę hiponatremiją, pacientei nebuvo nustatyta, todėl buvo diagnozuota hipotoninė hiponatremija.

 2.      Ar priėmimo metu, kalbant apie šį konkretų atvejį, svarbu nedelsiant pradėti terapinius veiksmus elektrolitų pusiausvyros sutrikimams koreguoti?

            Šiuo atveju nebuvo duomenų, kurie rodytų hemodinamikos nestabilumą ar ūmines neurologines būkles. Be to, nebuvo simptomų, kurie rodytų ūminę hiponatremijos kilmę, t. y. hiponatremija, kuri būtų išsivysčiusi per 48 val. Nesunki dezorientacija ir kritimas prieš 2 savaites labiau rodo lėtinę hiponatremiją.

 3.      Koks yra geriausias diagnostikos būdas?

            Yra publikuoti keli ekspertų algoritmai, kai koreguoti hiponatremiją [1, 2], bet tik neseniai pasirodė įrodymais grįstos gairės [3]. Nors esminių skirtumų tarp algoritmų ir gairių nėra, tačiau šio atvejo kontekste svarbu aptarti keletą neatitikimų.

            Tradiciniame diagnostiniame hiponatremijos algoritme vienas svarbiausių diagnostinių žingsnių yra ekstraląstelinio skysčio tūrio įvertinimas – tai leidžia diferencijuoti hipervolemines, hipovolemines ir euvolemines hiponatremijos priežastis [1]. Tačiau gairių ekspertai, remdamiesi tuo, kad sunku kliniškai įvertinti voleminį statusą [4, 5], ypač vyresnio amžiaus pacientams, rekomenduoja diagnostiką pradėti nuo natrio koncentracijos šlapime nustatymo [3]. Natrio koncentracijos nustatymas šlapime ar frakcionuota natrio ekskrecija yra laikoma standartu diferencijuojant hipovoleminius ar hipervoleminius sutrikimus (Na⁺ koncentracija šlapime –+koncentracija šlapime – >30 mmol/l), pavyzdžiui, esant sutrikusios antidiuretinio hormonono sekrecijos sindromui (SADHSS) [6]. Tačiau natrio koncentracijos nustatymo šlapime ar frakcionuotos natrio ekskrecijos nauda diagnostikai yra ribota tiems pacientams, kurie vartoja diuretikus dėl tubulinės natrio reabsorbcijos inhibicijos, lemiančios padidėjusią šios medžiagos ekskreciją. Pacientams, vartojantiems diuretikus,

            Šio klinikinio atveju metu, kaip ir buvo tikimasi, natrio koncentracija šlapime dėl tiazidų vartojimo buvo padidėjusi, bet uratų ekskrecijos ir eGFG rodikliai buvo sumažėję. Tai rodo cirukuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimą. Verta prisiminti, kad, nepaisant natrio ir kalio koncentracijų sumažėjimo, dauguma pacientų, vartojančių tiazidinius diuretikus, kliniškai atrodo euvoleminiai ar net hipervoleminiai – kaip ir aprašytu klinikiniu atveju [8–11].

 4.      Kokie yra tiazididinių diuretikų sukeltos hiponatremijos rizikos veiksniai, simptomai ir patofiziologija?

            2004 metais atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 223 pacientai, sergantys lėtine tiazidų sukelta hiponatremija (vidutinė serumo natrio koncentracija – 116 mmol/l), dažniausiai nustatyti simptomai buvo letargija, svaigimo epizodai, vėmimas, griuvimai, galvos skausmai ir priepuoliai [13]. Suaugusių ambulatorinių pacientų, sergančių arterine hipertenzija, 10 metų trukmės tyrime nustatyta, kad 3 iš 10 pacientų, vartojusių tiazidinius diuretikus, diagnozuota hiponatremija [14]. Hiponatremijos rizika yra padidėjusi vyresnio amžiaus žmonėms, ypač tiems, kurie gauna dideles dozes tiazidinių diuretikų. Tai atvejais, kai dėl depresijos ar nerimo vyresnio amžiaus pacientai yra gydomi selektyviaisiais serotonino reabsorbcijos inhibitorais, diuretikų vartojimas kartu gali padidinti hiponatremijos riziką [15–17].

            Nors tikslūs diuretikų indukuotos hiponatremijos patofiziologiniai mechanizmai nėra žinomi, tiazidiniai diuretikai gali sukelti natrio ir vandens mažėjimą, padidėjusį troškulį, sutrikusią ADH sekreciją, hipokalemiją ir provokuoti nuo ADH nepriklausomą vandens susilaikymą.

            Labiausiai su tiazidinių diuretikų sukelta hiponatremija susijęs tiazidų poveikis yra indukuotas laisvojo vandens klirenso sumažėjimas inkstuose. Tiazidiniai diuretikai sutrikdo inkstų skiedimo funkciją blokuodami Na-Cl kotransporterį distaliniame kanalėlyje, pagrindinėje skiedimo srityje inkstuose. Natrio ekskrecija yra padidėjusi, o laisvojo vandens ekskrecija – sumažėjusi [18].

 5.      Koks hipokalemijos vaidmuo hiponatremijos išsivystymo patofiziologijoje?

            Tiazidinių diuretikų sukelta hipokalemija yra nepriklausomas prognostinis hiponatremijos išsivystymo veiksnys. Kadangi intraląstelinis ir ekstraląstelinis osmoliariškumas yra visada lygus, natrio ar kalio netekimas, išskyrus netekimą kartu su vandeniu, lems hipotoniškumą. Pagrindinis mechanizmas – kalio praradimas lemia natrio judėjimą į ląstelę su proporcingu kalio pasišalinimu iš ląstelės į ekstraląstelinį skystį. Atvirkštinis variantas pasitaiko sumažėjus kaliui,  todėl skiriant oralinį kalio chloridą pacientams, sergantiems hiponatremija, serumo natrio koncentracija padidėja be natrio paskyrimo.

 6.      Kokia galima terapija didinant natrio plazmos koncentraciją šiai pacientei?

            Pagrindinės hiponatremijos priežastys aprašu atveju buvo NaCl, kalio deficitas ir pozityvus vandens balansas. Nors nedidelis vandens apribojimas gali būti patariamas, pagrindinis tikslas yra paskirti NaCl ir KCl. Svarbu, kad hipovoleminės hipotoninės hiponatremijos atvejais nebūtų skiriamos terapijos, kurios skiriamos lėtinei euvoleminei ar hipervoleminei hiponatremijai gydyti, įskaitant terapiją, trikdančią vazopresino poveikį inkstuose.

            Pateiktame pavyzdyje KCl buvo paskirtas kartu su izotoniniu NaCl (1 l 0,9 proc. NaCl + KCl 30 mmoll/l) 250 ml/val. greičiu 4 val., norint pasiekti plazmos natrio koncentracijos didėjimą 4–6 mmol/l per 24 val., nes pacientė turėjo osmosinės demielinizacijos riziką (vyresnio amžiaus moteris, kuriai nustatyta hipokalemija). Plazmos elektrolitų tyrimų kartojimas pradžioje buvo atliekamas kas 2 val., po pradinės terapijos – kas 6 val. Išsivysčius diurezei, infuzijos greitis buvo stabdomas. Kai plazmos natrio koncentracija didėja per greitai, gali būti skiriamas mažos dozės desmopresino reguliariais intervalais, siekiant kontroliuoti natrio koncentracijos didėjimą plazmoje.

            Praėjus 48 val. po gydymo, plazmos natrio koncentracija buvo 128 mmol/l. Suvartojamo vandens kiekis buvo apribotas ir paskirtas oralinis KCl tirpalas. Tiazidiniai diuretikai buvo nutraukti visos hospitalizacijos metu. Pacientė po 10 dienų buvo išrašyta iš ligoninės (nustatyta 134 mmol/l natrio ir 3,8 mmol/l kalio koncentracija serume). Moters AKS buvo 145/85 mm Hg. Pacientei buvo rekomenduota subalansuota dieta, suvartojant druskos bent 5–8 g/d.

            Kalio koncentracijos sumažėjimas kelia iššūkį gydant hiponatremiją. Svarbu apsvarstyti kalio koncentracijos reikšmę natriui, siekiant išvengti osmosinės demielinizacijos, todėl iš pradžių gydytojui svarbiausia susitelkti į kalio atkūrimą. Atsižvelgiant į klinikines aplinkybes, kalis gali būti skiriamas oraliniu, intraveniniu ar abiem būdais. Oralinis kalio paskyrimas yra saugesnis, nes taip išvengiama vietinio kraujagyslių pažeidimo nuo didelių vietinių kalio koncentracijų, susidarančių skiriant intraveniniu būdu. Oralinis paskyrimas taip pat leidžia paskirti KCl be didelio kiekio intraveninių skysčių. Dažnas EKG atlikimas yra būtinas, kol plazmos kalis pakyla iki saugios 3,5 mmol/l koncentracijos.

            Pacientams, anksčiau patyrusiems tiazidų sukeltos hiponatremijos epizodų, kyla didesnė hiponatremijoms pasikartojimo rizika. Palyginti su tiek vyresnio amžiaus, tiek jaunais kontrolinių grupių pacientais, pacientai, patyrę hiponatremijos epizodus, turi mažesnį šlapimo osmoliariškumą ir jų serumo natrio koncentracija sumažėja daugiau po vienkartinės diuretikų dozės paskyrimo [19].

 7.      Ko iš šio pateikto pavyzdžio galima pasimokyti?

            Dauguma pacientų, sergančių lėtine hiponatremija, net ir sunkia (natrio koncentracija

Apibendrinimas

            Nors išlieka nemažai klausimų apie optimalią hiponatremijos korekciją specifinėms pacientų grupėms, tačiau pateikiama daugiau tyrimų, rodančių, kad tinkamas hiponatremijos gydymas sumažina sergamumą ir hospitalizacijos trukmę.

Parengta pagalLameire N. The management of hyponatremia. Nephrology @ Point of Care 2015; 1 (1): e2-e11.

Gyd. Mindaugas Petrašiūnas

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Žurnalas "Inkstų ir širdies kraujagyslių ligos" 2018 m.