Inkstų akmenligė: indikacijos konservatyviam ir operaciniam gydymui
ĮVADAS
Medicinoje operaciniu gydymu vadiname būdus, kai pažeidžiamas išorinis audinių vientisumas vidaus organams gydyti. Tobulėjant operacinei technikai, atsirado chirurginių būdų, kai oda nepažeidžiama, o operuojama per odoje atliktas mažas arba natūralias angas.
Tokie būdai vadinami endoskopiniais. Šiuo atveju pjūvis labai mažas arba jo nėra, tačiau bendra su pirmuoju yra tai, kad gydymui naudojama fizinė jėga. Ji gali būti mechaninė (peilis, žirklės), garso bangų (ultragarsas), elektromagnetinių bangų (lazeris, jonizuojamoji radiacija).
Dar Hipokratas IV amžiuje prieš mūsų erą yra teigęs, kad gydymas peiliu netinka save gerbiančiam gydytojui, nes yra per daug pavojingas. Nuo senų laikų buvo taikomi konservatyvaus gydymo būdai vaistais nuo skausmo, vaistažolėmis. Tais laikais, kai fizinio poveikio priemonės apsiribojo tik peiliu, buvo labai aiški takoskyra tarp gydytojų (gydžiusių vaistais) ir barzdaskučių (gydžiusių peiliu).
Viduramžiais buvo paplitę vadinamieji litotomai, kurie su litotomijos staleliais keliavo po miestus ir šalino akmenis peiliu. Išsiplėtojus skausmo malšinimo galimybėms, prasidėjo spartus operacinių būdų vystymasis. Prieš 50 metų inkstų akmenligės gydymas siejosi su operaciniu pjūviu juosmenyje arba pilvo apačioje, dažnais skausmo priepuoliais ir net inkstų praradimu.
Tobulėjant endoskopinei technikai ir atsiradus ekstrakorporinei litotripsijai (EKLT), atvirosios operacijos beveik išnyko. Konservatyvus gydymas tapo šiek tiek nuskriaustas. Pastaruosius 10 metų mokslinių publikacijų konservatyvaus gydymo tema buvo beveik 5 kartus mažiau negu straipsnių apie įvairius akmenų skaldymo ir šalinimo metodus. Tik pastaruoju metu, pamačius, kad sergamumas akmenlige didėja, o akmenų šalinimas nesumažina recidyvų skaičiaus, vis daugiau dėmesio skiriama inkstų akmenų susidarymo problemai, kartu ir medikamentiniam gydymui.
Šiuo metu inkstų akmenligės gydymas skirstomas į 4 pagrindinius būdus: medikamentinį, EKLT, endourologiją (URS, PCNL, RIRS) ir atvirąsias operacijas. Visi metodai turi indikacijų, kurios keičiasi tobulėjant technikai ar atsirandat naujiems vaistams.
INDIKACIJOS KONSERVATYVIAM GYDYMUI
Medikamentinio gydymo tikslas yra skausmo malšinimas ištikus priepuoliui, akmenų pasišalinimo pagreitinimas, akmens tirpinimas (jei žinoma jo sudėtis), akmenų susidarymo profilaktika po gydymo didelės rizikos pacientams.
SKAUSMO MALŠINIMAS PRIEPUOLIO METU
Skausmo malšinimas priepuolio metu rekomenduojamas visais atvejais [1, 2]. Gydymo gairėse nurodoma, kad geriausiai veikia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU, diklofenakas, ibuprofenas) [3, 4, 19]. Opiatai (morfinas, tramadolis) rekomenduojami kaip antro pasirinkimo vaistai, kai NVNU nepakanka [5, 6].
Spazmolitikai (drotaverinas) dažnai leidžiami priepuolio metu, tačiau specialistų gydymo gairėse jų nėra. Skausmo priepuoliui malšinti pakanka minėtų NVNU ar vaistų nuo skausmo, o spazmolitikai neskatina greitesnio akmenų pasišalinimo.
SPONTANINIO AKMENŲ PASIŠALINIMO PAGREITINIMAS
Akmens dydis ir lokalizacija turi didžiausios įtakos jo pasišalinimui. Stebimųjų studijų metaanalizė rodo, kad savaiminis akmens pasišalinimas atitinkamai iš proksimalinio, vidurinio ir apatinio šlapimtakio trečdalių įvyksta 12 proc., 22 proc. ir 45 proc. atvejų. Pagal akmens dydį, t. y. 6 mm atitinkamai pasišalina 55 proc., 35 proc. ir 8 proc. atvejų [8].
Akmenys gali pasišalinti su didžiuliu skausmu ir per nenusakomą laiko intervalą, todėl pasišalinimą palengvinantys ar pagreitinantys vaistai yra reikalingi. Buvo naudojami kortikosteroidai, NVNU, kalcio kanalų blokatoriai (KKB) ir alfa adrenoblokatoriai. Dviejų paskutinių panaudojimas yra efektyviausias. KKB atpalaiduoja lygiuosius raumenis ir sumažina šlapimtakio raumenų spazmą.
Alfa-1 receptorių antagonistai sumažina šlapimtakių raumenų tonusą, peristaltikos jėgą ir dažnį [9]. 11 atsitiktinės imties, klinikinių studijų metaanalizė, kuriose alfa blokatorių efektyvumas buvo lyginamas su placebu, parodė, kad pasišalino 44 proc. akmenų daugiau, naudojant alfa blokatorius. 2007 metais Amerikos urologų draugijos (angl.
American Urology Association) ir Europos urologų draugijos (angl. European Association of Urology) metodinių rekomendacijų taryba nurodė, kad alfa adrenoreceptorių blokatoriai padidina akmenų pasišalinimą iš šlapimtakių 29 proc. Tuo tarpu KKB pagerina statistiškai nereikšmingai – tik 9 proc., todėl nėra rekomenduotini [10, 19].
Pastaraisiais metais kai kurios didelės placebu kontroliuojamos, atsitiktinės imties studijos sukėlė abejonių tokio gydymo efektyvumu, todėl urologų draugijų gairėse atsirado pakitimų. Amerikos urologų draugijos 2016 metų gairės palaiko 5 mm distaliniams šlapimtakių akmenims rekomendacijos laipsnį iki C. Nėra pakankamo gydymo efektyvumo įrodymo mažesniems akmenims.
Rekomenduojama pacientus informuoti, kad mažų akmenų gydymo efektyvumas neįrodytas, jis sukelia nepageidaujamo poveikio reiškinių. Nepageidaujami alfa blokatorių reiškiniai yra ortostatinė hipotenzija, retrogradinė ejakuliacija. Reikalingos naujos, didelės, kokybiškos, o ne kelių mažų centrų prastos kokybės studijų metaanalizės [19].
AKMENS TIRPDYMAS PAKEIČIANT ŠLAPIMO PH
Uratiniai akmenys
Tai vieninteliai akmenys, kurie gali ištirpti nuo medikamentinės terapijos. Žemas šlapimo pH yra labiausiai žinomas veiksnys, skatinantis uratinių akmenų susidarymą. Gydymas, paremtas šlapimo šarminimu iki pH 6,2–6,8, laikomas efektyviu gryniems uratams bei mišriems urato ir kalcio akmenims [11]. Gydymui rekomenduojami Blemaren® N ir Uralyt® U. Šiuo metu Lietuvoje Blemaren® N yra registruotas, tačiau neplatinamas plačiajai visuomenei.
Cistininiai akmenys
Šlapimo cistino tirpumo priklausomybė nuo pH įrodyta jau prieš pusę šimtmečio, šarminantis gydymas buvo plačiai naudojamas. Tiesa, šis gydymas mažai efektyvus, nes cistino druskos darosi tirpios, kaip pH yra 8,5, o tokį pasiekti galima tik labai didelėmis dozėmis. Be to, didesnis nei 7,0 pH padidina kalcio fosfatų formavimosi riziką.
Cistininių akmenų atveju naudojamas gydymas D-penicilaminu (Cuprimine®, Depen®) (dimetil-cisteinas). Studijose nustatyta, kad gydymas D-penicilaminu ar tioproninu (Thiola®) (alfa merkaptopropionilglicinas) 32–65 proc. sumažina pasikartojančių cistininių akmenų skaičių. Paskutinis minėtas vaistas šiuo metu vartojamas dažniausiai [12].
INKSTŲ AKMENŲ SUSIDARYMO PROFILAKTIKA DIDELĖS RIZIKOS PACIENTAMS
Terapijos tikslas – šlapimo cheminės sudėties pakeitimas arba ligos, sukėlusios akmenligę, korekcija. Didelei recidyvo rizikai priskiriami pacientai, turintys recidyvuojančius akmenis ir esant rizikos veiksniams (ankstyva akmenligės pradžia vaikams ir paaugliams, šeiminė akmenligės anamnezė, kalcio hidrofosfato akmenys, uratiniai akmenys, infekcinės kilmės akmenys, hiperparatireoidizmas, anatominiai šlapimo takų pokyčiai, žarnyno ligos ir virškinimo sutrikimai).
AKMENYS SU HIPERKALCIURIJA
Šiuo metu yra vienintelė medikamentinė priemonė, sumažinanti kalcio kiekį šlapime – tai tiazidai. Jų efektyvumas, gydant recidyvuojančią akmenligę, patikrintas 6-iose kontroliuojamose, atsitiktinės imties studijose.
4-iose iš jų, panaudojus 460 pacientų metų duomenis, tiazidiniai diuretikai labiau sumažino akmenų recidyvavimą. 20–100 proc. pacientų šiose studijose sirgo hiperkalciurija. Hidrochlorotiazidas po 50 mg 2 k./d. sumažino akmenų recidyvų skaičių ir esant normaliam kalcio kiekiui šlapime. Kitos studijos atskleidė, kad tiazidai ir / ar alopurinolis smarkiai sumažino akmenų recidyvų skaičių pacientams, sergantiems hiperkalciurija ir / ar hiperurikozurija [13].
Tiazidiniai diuretikai sukelia apie 30 proc. nepageidaujamų reiškinių, tačiau jie nėra sunkūs, todėl vaisto nutraukti nebūtina. Ilgalaikiam tiazidų poveikiui dar reikia papildomų tyrimų. Klinikinių tyrimų metaanalizė, kai tiazidai buvo ilgai vartojami arterinei hipertenzijai gydyti, atskleidė ryšį su gliukozės kiekiu ir kalio kiekiu serume.
Pacientams dažniau išsivystydavo gliukozės tolerancijos sutrikimai, kai buvo gydoma chlorthalidonu nei amlodipinu arba lizinopriliu. Kol kas nežinomas patofiziologinis ryšys tarp tiazidų ir gliukozės netoleravimo. Hipokalciurinis tiazidų efektas – tai padidėjusi kalcio absorbcija proksimaliniuose inkstų kanalėliuose dėl skysčio tūrio audiniuose sumažėjimo. Jei tai tiesa, gal tokį pat efektą galima pasiekti sumažinus druskos kiekį maiste, nesukeliant gliukozės tolerancijos pablogėjimo?
AKMENYS SU HIPOCITRATURIJA
3 atsitiktinės imties studijose, dalyvavo pacientai, turintys šlapimo takų akmenų recidyvų. Citratų kiekis šlapime buvo normalus arba mažas pirmose dviejose studijose, o trečiojoje mažas citratų kiekis šlapime buvo pusei pacientų. Dviejose studijose buvo gautas teigiamas poveikis kalcio oksalatinių akmenų recidyvų sumažėjimui, gydant kalio citratu ar kalio ir magnio citratu po 30–60 mEq/d.
Didelis kalio citrato efektas įrodytas keliose studijose, kur kalio citratas 90 pacientų buvo skiriamas po 60 mEq/d. metus po sėkmingos ESWL. Neskiriant antirecidyvinio gydymo, po metų akmenys recidyvavo 25 proc. pacientų, o skiriant gydymą, recidyvų beveik nepasitaikė.
Šį efektą galima palyginti ir su neatsitiktinės imties studijomis. Akmenligės atvejais, kai šlapime mažai citratų ar yra uratinių akmenų, kalio citratas 98 proc. pacientų pataisė šlapimo sudėtį (padidėjo citratų koncentracija, padidėjo šlapimo pH) ir sumažino akmenų recidyvų skaičių. Pacientams, turintiems šlapimo takų akmenų recidyvų, kai yra tik hipocitraturija, kalio citratas sumažina akmenų recidyvų nuo 0,7 iki 0,13 per metus [14].
Gydymas šlapimą šarminančiais vaistais yra pakankamai saugus ir sukelia nesunkių gastrointestinalinių nepageidaujamų reiškinių. Perdozavus kyla pavojus, kad susidarys akmenų iš kalcio fosfato. Ši galimybė teoriškai aprašyta, tačiau nėra tai patvirtinančių studijų. Citratų esama šiuose preparatuose – Blemaren® N, Uralyt® U, Uracit-K®, Magnesium-Diasporal®, Kalicord®, Basica®.
Uratiniai akmenys
Gydymas, paremtas šlapimo šarminimu, laikomas efektyviu gydymu gryniems uratams ir mišriems uratiniams akmenims (uratas + kalcio oksalatas). Gydant kalio citratu po 30– 80 mEq/d., naujų akmenų formavimasis sumažėja 1,20–0,01 akmenų per metus [15].
Rekomenduojama šarminančių vaistų pradinė dozė yra 30– 40 mEq/d. Toliau reikia kiekvieną parą matuoti šlapimo pH ir titruoti vaisto dozę, kad šlapimo pH būtų 6,2–6,8. Citratų esama šiuose preparatuose: Blemaren® N, Uralyt® U, Uracit-K®, Magnesium-Diasporal®, Basica®.
Alopurinolis vartojamas, kai šlapimo rūgšties išsiskyrimas su šlapimu per parą moterims yra didesnis negu 600 mg/d., o vyrams – 700 mg/d. Vaistas skiriamas po 300 mg/d. Šis gydymas turėtų būti skiriamas visiems pacientams, sergantiems hiperurikemija, įskaitant podagrą, įgimtus metabolizmo sutrikimus, mieloproliferacines ligas, hemilizinę anemiją, progresuojančias onkologines ligas.
Nors hiperurikozurija ne visada sukelia akmenų formavimąsi, kai nėra acidurijos, tačiau yra sąlygos, kai šlapimo rūgštis skatina kalcio oksalato akmenų susidarymą. Todėl rekomenduojama skirti alopurinolį ir tais atvejais, jei recidyvuoja kalcio oksalato akmenys, nors kraujyje nėra padidėjusio šlapimo rūgšties kiekio. Šlapimo rūgšties padidėjimą reikia nustatyti šlapime ir tuo remiantis skirti gydymą alopurinoliu [15].
Oksalatiniai akmenys
Hiperoksalurija taip pat svarbi, kaip ir padidėjęs kalcio kiekis šlapime. To priežastis gali būti įgimta (pirminė hiperoksalurija 1 tipo: alanininės glioksilato aminotransferazės deficitas; 2 tipo: glioksilato reduktazės ir hidroksipiruvaro reduktazės deficitas). 1 tipo pacientai gali būti gydomi piridoksinu, o 2 tipo pacientams toks gydymas nėra paveikus. Idiopatinė hiperoksalurija nustatoma apie 40 proc. pacientų, turinčių akmenų, ir jokios moksliškai pagrįstos farmakoterapijos šiuo atveju nerekomenduojama. Studijos negali atsakyti, kaip keičiasi šlapimo oksalatų kiekis, jiems keičiantis žarnyne [16].
INKSTŲ AKMENŲ SUSIDARYMO PROFILAKTIKA MAŽOS RIZIKOS PACIENTAMS
Mažos rizikos pacientams priskiriami visi, kurie neturi rizikos veiksnių ir akmuo yra nustatytas pirmą kartą gyvenime. Taikoma nespecifinė profilaktika: gerti pakankamai skysčių (paros diurezė – daugiau nei 2 l), geriami skysčiai neutralaus pH, reguliuoti svorį, laikytis visavertės, gausios augalinių skaidulų dietos [16]. Nespecifinei profilaktikai gali būti vartojami augalinės kilmės vaistai ir maisto papildai.
Rekomenduojami augaliniai preparatai dažniausiai turi lengvą antimikrobinį, spazmolitinį poveikį, mažina uždegimą ir slopina skausmą. Jie rekomenduojami nedetalizuojant akmenų sudėties. Vaistinėse galima rasti šių preparatų: Canephron®, Rowatinex®, Cystone®, fitolizino pastą. Magnis sumažina kalcinatų formavimąsi inkstuose.
Trūkstant vitamino B6, gali susidaryti oksalatų turintys akmenys. Todėl dažnai rekomenduojami maisto papildai, turintys magnio ir vitamino B. Vitaminas A reikalingas atsikuriant gleivinėms po uždegimų. Vitaminas K šlapimo takuose sudaro tirpius junginius su baltymais ir taip neleidžia jiems susiburti į netirpius akmenis. Panašiems tikslams reikalinga ir aminorūgštis gliutaminas. Mineralas kalis sudaro junginius su citrinos rūgštimi ir šie citratai sumažina šlapimo takų akmenų formavimąsi.
INDIKACIJOS CHIRURGINIAM GYDYMUI
Inkstų obstrukcija su infekcija yra indikacija skubiai dekompresijai – stentavimui arba perkutaninei nefrostomijai [7, 19]. Chirurginį gydymą, praėjus priepuoliui ir išgydžius infekciją, sudaro šios operacijos:
● EKLT;
● ureteroskopija;
● perkutaninė nefrolitotripsija;
● atvira operacija.
Indikacijos pašalinti inkstų akmenis (remiantis Europos urologų draugijos 2016 metų rekomendacijomis) [19]:
● didelės rizikos pacientai;
● akmenys sukelia šlapimo takų obstrukciją;
● infekcija;
● simptominiai akmenys (skausmas ar hematurija);
● akmenys >15 mm;
● akmenys
● paciento pasirinkimas;
● yra gretutinių ligų;
● socialinė paciento padėtis (pvz., profesija, kelionės).
Jei pacientas turi akmenį, rizika, kad jis taps simptominiu, padidėja 10–25 proc. per metus. Per 5 metus rizika, kad akmuo taps simptominiu, padidėja iki 48,5 proc. Stebint 2 metus asimtominius,
EKLT
Šis metodas nuo 1980 metų stipriai pakeitė akmenligės gydymą, paplito pasaulyje, nes pagaminami vis mažesni aparatai, modifikuojamos indikacijos, sumažėjo procedūros kaina. 30 metų taikymo istorija leido surinkti daug duomenų apie indikacijas, kontraindikacijas, nepageidaujamus reiškinius.
Cistininiai akmenys, kalcio oksalato monohidratai ir kalcio hidroksifosfatai sunkiai pasiduoda EKLT. Bendrai EKLT tinka visi inkstų ir šlapimtakių akmenys iki 15–20 mm dydžio, kuriuos mato litotriptoriaus nutaikymo sistema. Yra ir kelios kontraindikacijos: nėštumas, krešėjimo sutrikimai, neišgydyta šlapimo takų infekcija, nutukimas, skeleto apsigimimai, arterijų aneurizmos šalia akmens, šlapimo takų obstrukcija distaliau akmens.
TERAPIJA PO EKLT
Nemažai preparatų yra efektyvūs pagreitinant akmenų pasišalinimą po EKLT iš šlapimtakių. Tamsulosinas, vartojamas su ketoprofenu, akmenų pasišalinimą iš šlapimtakių padidino nuo 51–57 proc. iki 82–85 proc. Skiriant citratus po EKLT pacientams, sergantiems hipocitraturija, sumažėja liekamųjų fragmentų agregacija į akmenis [17]. Dauguma publikacijų patvirtina preparato Canephron® veiksmingumą pagreitinant akmenų pasišalinimą [18].
ENDOUROLOGINĖS OPERACIJOS
Ginčai, koks metodas efektyvesnis, dar tęsis ne vieną dešimtmetį. Bandoma rekomenduoti efektyviausią metodą konkrečiai akmens lokalizacijai. Ureteroskopija kietais ureteroskopais pripažįstama efektyvesniu būdu distaliniams šlapimtakių akmenims ir lygiaverčiu EKLT šlapimtakių akmenims pasišalinti. Patyrusiose rankose net geresniu. Sparčiai tobulėjant lankstiems ureterorenoskopams, jie tampa pirmo pasirinkimo metodu, kai yra inkstų apatinių taurelių akmenų iki 15 mm, kai EKLT minėtu atveju efektyvi tik 60–70 proc.
Perkutaninė nefrolitotripsija visada buvo taikoma >20 mm inkstų akmenims. Mažėjant nefroskopų diametrui nuo 30Fr iki 18Fr (mini) ar net iki 11Fr (mikro), vis dažniau šis būdas taikomas ir mažesniems inkstų akmenims. Gairėse jis atsistojo ant vienodo laiptelio su lanksčia retrogradine pieloskopija 10–20 mm dydžio akmenims gydyti.
XXI amžiaus pradžioje atsirado lanksčių ureteroskopų techninių patobulinimų: sumažėjo instrumentų diametras, pagerėjo lankstumas, manevringumas, atsirado įvairių naujų papildomų instrumentų. Šiuolaikinių lanksčių ureteroskopų galas yra 6,9–7,5 Fr diametro, o tolimesnis skersmuo – 7,5–9,0 Fr, todėl į šlapimtakius instrumentą daugumoje atvejų galima įvesti be papildomos dilatacijos.
Tokiu būdu galima pasiekti bet kokį inksto akmenį. Klinikose, kur visi metodai galimi, pasirenkamas efektyviausias, mažiausiai komplikacijų sukeliantis metodas [19].
ATVIROSIOS OPERACIJOS
Endoskopinių operacijų skaičius pasaulyje smarkiai padidėjo, o atvirosios operacijos beveik išnyko. Jos atliekamos retai, kai endoskopiniai metodai nepritaikomi ar yra anatominių pokyčių šlapimtakiuose ir būtina papildoma korekcija.
Natūralu, kad nesant mediciniškai pagrįsto, universalaus, paprasto, visiems suprantamo gydymosi būdo, literatūroje gausu liaudiškų receptų ar maisto papildų. Universalus profilaktikos būdas yra gerti pakankamai skysčių ir taikyti nespecifines profilaktikos priemones. Detalesnėms rekomendacijoms reikia žinoti akmens sudėtį.
APIBENDRINIMAS
Nepaisant kai kurių sėkmių, iš apžvelgtų tyrimų matyti, kad medikamentinio akmenligės gydymo srities laukia nauji atradimai. Noras atrasti universalų gydymo būdą, neatsižvelgiant į patofiziologinius mechanizmus ar net šlapimo cheminę sudėtį, patrauklus daugeliui tyrėjų. Tai pradžioje skamba kaip kainą mažinantis, paprastas gydymo būdas, tačiau realiai nėra geriausiai atitinkantis paciento lūkesčius, nes potencialiai yra neefektyvus ar net pavojingas sveikatai.
Ateities pastangos turi būti nukreiptos į gydymą, pagrįstą etiologiniais ar patofiziologiniais mechanizmais, terapija turi būti individualizuota kiekvienam šlapimo takų akmenų turinčiam pacientui, o ne populiacijai. Tam reikia daugelio sričių susibūrimo – laboratorijų, žmogaus metabolizmo procesų tyrėjų, populiacijos tyrimų. Klinikinėje praktikoje turi atsirasti naujų efektyvių diagnostikos būdų akmenų sudėčiai nustatyti, medikamentinio gydymo kontrolei pagal šlapimo ir kraujo žymenis.
Nr. 1 (9),
UROLOGIJA ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS