Inkstų arterijų simpatinė denervacija: abejonės ir perspektyvos

Arterinė hipertenzija (AH) yra viena iš dažniausiai pasitaikančių lėtinių širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL). Efektyvi ir adekvati hipertenzijos kontrolė iki šiol išlieka svarbia klinikine problema. AH yra viena iš reikšmingų rizikos veiksnių kilti tokioms dažnai mirtinoms ŠKL komplikacijoms, kaip antai miokardo infarktui, insultui, taip pat įvairiems širdies, akių, inkstų pažeidimams.

2000 metais pasaulyje registruota apie 1 milijardas žmonių, turinčių hipertenziją, manoma, kad 2025 metais jų skaičius pasieks 1,56 milijardo [1]. Žinoma ir tai, kad nuo 14 iki 30 proc. pacientų turi rezistentišką (atsparią gydymui vaistais) hipertenziją (RAH), nesikoreguojančią kompleksiškai gydant keliais antihipertenziniais vaistais [2], ir šis atsparumas vis didėja. Remiantis arterinės hipertenzijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijomis, RAH diagnozuojama, kai:

„. neefektyviai gydoma daugiau nei 3 antihipertenziniais vaistais (vienas iš jų diuretikas) ir: uu sistolinis arterinis kraujospūdis (AKS) išlieka ≥160mm Hg, o sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu – ≥150 mm Hg,uu o atliekant paros AKS stebėseną vidutinis AKS yra >135/85 mm Hg dieną ir >120/70 mm Hg naktį;

„. nevartojami jokie AKS didinantys vaistai;

„. gyvensena pakankamai gerai koreguojama (nerūkoma, kontroliuojamas kūno svoris ir fizinis aktyvumas).

Nemaža dalis antihipertenzinių preparatų ir patys pasižymi šalutiniu poveikiu, ribojančiu jų vartojimą, o tai savo ruožtu skatina ieškoti naujų metodų ir priemonių efektyviam AH gydymui ar kontrolei.

Patofiziologija

Arterinės hipertenzijos patogenezė yra daugiaveiksnė, tačiau vyrauja nuomonė, kad vienas svarbiausių patogenezinių veiksnių yra simpatinės nervų sistemos pokyčiai. Inkstų arterijos adventicijoje yra išsidėsčiusi sudėtinga nervinė struktūra, susidedanti iš baroreceptorių, chemoreceptorių, įcentrinių (aferentinių) ir išcentrinių (eferentinių) nervinių skaidulų.

Stimuliuojant eferentines skaidulas sąlygojamas natrio jonų, vandens susilaikymas, renino išsiskyrimas per jukstaglomerulinį aparatą, inkstų arteriolių vazokonstrikcija. Aferentiniai nervai jungia inkstus su centrine nervų sistema. Juos stimuliuojant didėja kraujagyslių tonusas, atsparumas insulinui, kairiojo skilvelio standumas, širdies diastolinė disfunkcija bei atsiranda miego apnėjos sindromas. Taigi tokiu būdu inkstų simpatinė nervų sistema dviem keliais veikia ir reguliuoja AKS [7, 8].

Pastaruoju metu vienu iš inovatyvių metodų RAH gydyti vis dažniau minima simpatinė inkstų denervacija (PIAD). Tai minimaliai invazinė procedūra, kurios metu specialus elektrodas įkišamas į pagrindinę inksto arteriją ir radiodažninės energijos ar ultragarsinės destrukcijos būdu nutraukiamas nervų sistemos ir inkstų arterijų ryšys, turintis įtakos ir palaikantis padidėjusį AKS.

 Klinikiniai tyrimai

Daugelyje literatūros šaltinių PIAD apibūdinamas kaip perspektyvus, saugus, efektyvus metodas, atveriantis naujus horizontus gydant tiek įprastą, tiek gydymui atsparią hipertenziją [3–6]. Tuo tikslu yra sukurta ir vis kuriamos bei tobulinamos naujos inkstų denervacijos metodikos ir priemonės.

Viena jų – vadinamoji vieno šūvio inkstų denervacijos sistema (OneShot system; Covidien, Mansfield, MA, USA) taikoma naudojant iriguojamą (aušinamą) radiodažninės abliacijos balioninį kateterį, atliekant vienkartinę 2 minučių trukmės cirkuliarią abliaciją kiekvienoje inkstų arterijoje (pav., A, B). Procedūra iš pradžių išbandyta eksperimentiniame šuns modelyje [8], vėliau, ją optimizavus ir patobulinus, atlikta ir žmonėms [9]. Viename pirmųjų daugiacentriame Symplicity HTN-1 tyrime 45 pacientams, sergantiems RAH (vidutinis AKS 177/101 mm Hg, geriant vidutiniškai 4,7 antihipertenzinius vaistinius preparatus), buvo atlikta inkstų arterijų simpatinė denervacija [14].

Pagrindiniai vertinimo kriterijai buvo perioperacinis ir ilgalaikis gydymo saugumas, kraujospūdį mažinantis poveikis. Po 4 savaičių buvo nustatytas mažesnis sistolinis kraujospūdis (sAKS) ir diastolinis kraujo spaudimas (dAKS), atitinkamai 14 ir 10 mm Hg. Po 12 mėnesių buvo fiksuotas atitinkamai 27 ir 17 mm Hg sumažėjęs kraujospūdis. Duomenys po 36 mėnesių parodė ilgalaikį sumažėjusį sAKS ir dAKS, atitinkamai 31 ir 16 mm Hg. Po 3 savaičių 47 proc. pacientų buvo nustatytas sumažėjęs norepinefrino kiekis kraujo plazmoje, o tai rodo sumažėjusį inkstų simpatinės nervų sistemos aktyvumą [14]. Symplicity HTN-2 tyrime dalyvavo 106 pacientai, sergantys RAH [15].

Gydomąją grupę sudarė pacientai, kuriems buvo atlikta inkstų arterijų simpatinė denervacija ir kurie toliau tęsė medikamentinį gydymą. Kontrolinę grupę sudarė pacientai, kuriems denervacija nebuvo atlikta, tačiau jie toliau gydėsi antihipertenziniais vaistais. Pacientų vidutinis AKS prieš gydymą buvo 178/96 mm Hg, vartojant vidutiniškai 5,3 antihipertenzinio vaisto.

Po 6 mėnesių kraujospūdis gydomojoje grupėje buvo sumažėjęs vidutiniškai 32/12 mm Hg (p <0,0001), o kontrolinėje grupėje ne buvo jokių pokyčių. Ambulatorinis kraujospūdžio matavimas 24 valandas parodė reikšmingą kraujospūdžio sumažėjimą vidutiniškai 11/7 mm Hg gydomojoje grupėje ir jokių pokyčių kontrolinėje grupėje (p = 0,007; n = 20). Atsakas į gydymą po 6 mėnesių, kuris apibrėžiamas kaip sAKS sumažėjimas >10 mm Hg, buvo nustatytas 84 proc. pacientų.

Dar platesniame Symplicity HTN-3 tyrime dalyvavo 535 pacientai, sergantys RAH. Po 6 mėnesių PIAD grupėje AKS buvo mažesnis – 14,13 } 23,93 mm Hg, o kontrolinėje grupėje – 11,74 } 25,94 mm Hg. Ambulatoriškai stebint paros AKS, sAKS PIAD grupėje sumažėjo 4,79 } 17,25 mm Hg, o kontrolinėje – 1,96 mm Hg. Reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo nustatyta [17]. Reikia atsižvelgti ir į tai, kad procedūros efektyvumas vertinamas po 6 mėnesių.

Taip pat manoma, kad tyrimo rezultatams galėjo turėti įtakos kiti veiksniai: centro ir procedūrą atliekančio gydytojo patirtis, naudojamos sistemos tipas, neoptimizuotas bazinis gydymas. Buvo pastebėtas ir kitas įdomus faktas: afrikiečiams ir afroamerikiečiams ši procedūra buvo ženkliai mažiau efektyvi nei europiečių rasės pacientams, ir tai buvo siejama su galimai skirtinga AH patofiziologija [18].

Nors Symplicity HTN-3 tyrimas neįrodė PIAD efektyvumo gydant RAH, dabar atliekama daug kitų klinikinių tyrimų, įrodančių šios procedūros efektyvumą. Vienas jų – RAPID perspektyvusis daugiacentris tyrimas. Joje dalyvavo 11 Europos klinikinių centrų, įtraukiant ir naująją Zelandiją. Tyrimui buvo naudojama OneShot PIAD sistema (pav., A, B). Į tyrimą buvo įtraukta 50 pacientų, sergančių RAH [18]. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 63 } 9,5 m., 58 proc. vyrų ir 42 proc. moterų. Pacientai vidutiniškai vartojo 5,1 } 1,7 antihipertenzinius vaistus.

Atlikus PIAD pacientai buvo stebimi iki 12 mėnesių. Po 6 mėnesių stebėjimo sAKS vidutiniškai sumažėjo nuo 10,6 mm Hg, o dAKS – 6,4 mm Hg. Po 12 mėnesių stebėsenos sAKS sumažėjo 9,1 mm Hg, o dAKS – 4,5 mm Hg nuo pradinio AKS. Naktį reikšmingas AKS kitimas nebuvo nustatytas (lentelė). Po 12 mėnesių stebėsenos tyrime dalyvavusiems pacientams reikšmingų komplikacijų, susijusių su PIAD procedūra, nebuvo nustatyta. Vienam pacientui buvo nustatyta a. renalis stenozė.

Apibendrinimas

Kelių multicentrinių tyrimų rezultatai parodė, kad PIAD yra saugi ir efektyvi gydomoji procedūra [13–16]. Procedūros efektyvumui užtikrinti yra svarbi tinkamų pacientų atranka, taip pat centro ir procedūrą atliekančio gydytojo patirtis.