Ką reikėtų žinoti apie trombocitopeniją?
Įvadas
Trombocitopenija yra susijusi tiek su gyvybei pavojingomis būklėmis, tokiomis kaip ūminis kraujavimas ar trombozėmis, tiek su izoliuotu trombocitų skaičiaus sumažėjimu, kai nėra klinikinių požymių. Patekus į gydymo įstaigą, priežastis dažniausiai būna neaiški, o tolesnė trombocitų skaičiaus kaita yra nenuspėjama.
Statistika
Trombocitų skaičius suaugusiems žmonėms svyruoja nuo 150 iki 450x109/l. Pastebėta, kad suaugusios moterys turi didesnį trombocitų skaičių nei suaugę vyrai, jaunesnio amžiaus pacientai daugiau nei vyresni, o tamsiaodžiai daugiau nei baltaodžiai. Trombocitopenija nustatoma tada, kai trombocitų skaičius sumažėja mažiau nei 150x109/l. Ligos sunkumo laipsniai skirstomi į lengvo (100–150x109/l), vidutinio (50–99x109/l) ir sunkaus (<50x109/l) (2). Žinoma, šie skaičiai turi būti interpretuojami atsižvelgiant į esamą paciento ligą ar būklę, pavyzdžiui, nėštumo metu vidutinė trombocitopenija atitinkamai nustatoma tada, kai trombocitų skaičius yra nuo 80 iki 150x109/l, o diagnozavus imuninę trombocitopeniją sunkaus laipsnio trombocitų sumažėjimas yra mažesnis nei 30x109/l. Turint ankstesnius tyrimų rezultatus, galima įvertinti trombocitų skaičiaus stabilumą, jei jis per trumpą laiką sumažėja apie 50 proc., todėl tikėtina, kad ligos sunkumas ir komplikacijų rizika yra didesni.
Grėsmingos būklės
Kraujavimas – pagrindinė problema sergant trombocitopenija, tačiau šių ląstelių skaičiaus ir kraujavimo rizika išlieka neaiški. Klinikiniai požymiai, kurie leidžia šią riziką nuspėti tiksliausiai, yra buvę kraujavimai ar gleivinių purpura esant tam tikram trombocitų skaičiui. Saugus trombocitų skaičius nėra tiksliai apibrėžtas, nes trūksta mokslinių įrodymų, labilios rekomendacijos priklauso nuo esančios ligos (net skirtingų epizodų metu) (3). Chirurginių procedūrų metu kraujavimo rizika padidėja, kai trombocitų skaičius yra mažesnis nei 50x109/l (<100x109/l neurochirurginių ar kardiochirurginių operacijų metu). Sunkūs spontaniniai kraujavimai dažniausiai tikėtini, kai šis skaičius yra mažesnis nei 20–30x109/l. Svarbu atsižvelgti ir į kitus šalia esančius kraujavimo rizikos veiksnius, tokius kaip trombocitų funkcijos sutrikimai, krešėjimo sutrikimai, kurie gali būti reikšmingesni, palyginti su vien trombocitų skaičiumi. Trombozės yra labai retos, bet jų nereikėtų pamiršti, nes šios gyvybei pavojingos būklės reikalauja neatidėliotino gydymo. Heparino sukelta trombocitopenija (pasireiškia mažiau nei 5 proc. hepariną vartojančių pacientų) – kai antikūnai prieš trombocitų faktoriaus 4 epitopą sukelia trombocitopeniją ir trombocitų aktyvinimą. Būtina atkreipti dėmesį į pacientus, kuriems heparino vartojimo fone pasireiškia trombocitopenija, trombozė, anafilaksija ar odos reakcija. Nutraukus gydymą heparinu, reikia skirti neheparininių antikoaguliantų (4). Sergantiems antifosfolipidiniu sindromu pacientams taip pat stebima trombocitopenija ir trombozė, todėl reikėtų kuo skubiau skirti antikoaguliantus ar aspiriną ir nustatyti ligos priežastį (5). Kitos panašios grėsmingos būklės yra diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK), trombozinės mikroangiopatijos (tokios kaip trombocitopeninė purpura, hemolizinis ureminis sindromas, vaistų sukelta trombozinė mikroangiopatija), paroksizminė naktinė hemaglubinurija.
Priežastys
Trombocitopenijos priežastys yra labai įvairios (1 lentelė) (6). Asimptominiams pacientams nustačius sumažėjusį trombocitų skaičių, tikėtinesnė bus imuninė trombocitopenija. Esant ūmiai klinikai, didesnė tikimybė, kad yra padidėjęs trombocitų sunaudojimas, kaulų čiulpų slopinimas dėl infekcijos ar sepsio, vaistų sukelta trombocitpenija. Nėštumo metu dauguma moterų turi normalų trombocitų skaičių, tačiau 5–10 proc. jų atsitiktinai nustatomas sumažėjęs trombocitų skaičių. Tai – gestacinė trombocitopenija. Ji dažniausiai yra lengvos formos, pastebima vėlesniu nėštumo laikotarpiu ir praeina po gimdymo. Nėra jokios kraujavimo ar trombocitopenijos rizikos vaisiui. Tiesa, nustačius mažesnį nei 70–80x109/l trombocitų skaičių, indikuotina tirti dėl kitų priežasčių (pvz., imuninės trombocitopeninės purpuros). Sunkaus laipsnio trombocitopenija nėštumo metu ar esant lydintiems simptomams, tokiems kaip inkstų nepakankamumas, hipertenzija, mikroangiopatinė hemolizinė anemija, svarbu atlikti išsamesnius tyrimus, atmetant HELP sindromą, preeklampsiją ar trombozinę trombocitopeninę purpurą (7). Izoliuota tombocitopenija gali būti lėtinės kepenų ligos manifestavimas su portine hipertenzija ir hipersplenizmu. Tada trombocitopenija būna lengvo ar vidutinio laipsnio, o blužnis visada čiuopiama, nes ten kaupiasi trombocitai. Infekcijų metu trombocitų skaičius paveikiamas autoimuninio proceso metu, kai suardomi trombocitai, arba slopinami kaulų čiulpai, padidėja trombocitų sunaudojimas. Sergant virusinėmis ligomis, trombocitopenija nustatoma atsitiktinai, trombocitų skaičius normalizuojasi pasveikus, tačiau gali persistuoti persirgus tam tikromis virusinėmis infekcijomis (pvz., hepatitu C). Priežastis gali būti MMR (tymų, epideminio parotito ir raudonukės) vakcina, tačiau ji yra gerokai retesnė (mažiau negu 1 iš 30 tūkst. skiepytų pacientų), negu pati raudonukės infekcija (1 iš 3 tūkst. sergančiųjų). Sergant bakterinės kilmės infekcija, dominuoja kaulų čiulpų slopinimas, todėl gali būti stebimos ir kitos citopenijos. Helicobakter pylori sukelia autoimuninę trombocitų naikinimo grandinę, todėl svarbu įvertinti opaligės ar dispepsijos požymius.
Diagnozės patvirtinimas
Pagrindiniai klausimai kraujo tyrimu nustačius sumažėjusį trombocitų skaičių: ar tai tikrai trombocitopenija, ar tai yra naujai išsivysčiusi trombocitopenija, ar yra kitų hematologinių sutrikimų? Tikroji trombocitopenija patvirtinama atlikus pakartotinį bendrąjį kraujo tyrimą (atmetant laboratorines klaidas) ir užsakius kraujo tepinėlį. Kraujo tepinėlis leidžia identifikuoti milžiniškus trombocitus, kurie automatiškai priskaičiuojami prie raudonųjų kraujo kūnelių. Naujai atsiradęs trombocitų skaičius sumažėjimas, palyginti su pastoviai esančiu sumažėjusiu jų skaičiumi, yra pavojingesnis, nes rodo kintančią ligos eigą. Kiti hematologiniai sutrikimai, tokie kaip anemija, leukopenija ar leukocitozė, dažniausiai veda sunkesnės diagnozės link nei izoliuota trombocitopenija.
Ištyrimas
Asimptominės, atsitiktinai nustatytos lengvo laipsnio trombocitopenijos dažniausios priežastys yra imuninė trombocitopenija (ITP), kepenų ligos, ŽIV infekcija ar mielodisplazinis sindromas. Įtarus ITP, reikalingas rutininis ištyrimas – anamnezės surinkimas, objektyvus ištyrimas, bendrojo kraujo tyrimo ir tepinėlio įvertinimas, papildomai reikalinga ištirti pacientą dėl ŽIV ir hepatito C infekcijos. Trombocitopenija, kai stebimas kraujavimas (petechijos, purpura), reikalauja kitokio ir išsamesnio ištyrimo. Nesant sisteminių sutrikimų, pakanka atlikti bendrąjį kraujo tyrimą; tokia trombocitopenija, tikėtina, bus sukelta vaistų arba pirminė ITP, svarbu išsamiai surinkti anamnezę apie vartojamus vaistus. Esant papildomiems klinikiniams požymiams, tikėtinos kitos ligos priežastys, pavyzdžiui: karščiavimas – infekcija, sepsis, DIK; hepatosplenomegalija – kepenų liga su hipersplenizmu, limfoma; esant neurologiniams požymiams – tikėtina TTP, HUS, vitamino B12 ar vario deficitas; trombozė – dažniausiai heparino sukelta trombocitopenija, antifosfalipidinis sindromas, naktinė hemoglobinurija. Tokiems pacientams reikalingi išsamesni tyrimai tikėtinai diagnozei patvirtinti.
Stebėjimas
Svarbesni anamnezės ir objektyvaus ištyrimo duomenys aptarti ankstesniame skyriuje. Bendrojo kraujo tyrimasyra svarbiausias tiek šiai būklei patvirtinti, tiek ligos eigai įvertinti. Esant kraujavimo požymiams ar trombocitams sumažėjus mažiau nei 50x109/l, bendrasis kraujo tyrimas turi būti kartojamas nedelsiant. Asimptominiams pacientams, sergantiems vidutinio laipsnio trombocitopenija (50–100x109/l), bendrasis kraujo tyrimas gali būti kartojamas per 1–2 savaites, pacientui paaiškinus, kad pasikeitus būklei jis nedelsdamas kreiptųsi į gydymo įstaigą. Ambulatoriškai nustačius lengvo laipsnio trombocitų skaičiaus sumažėjimą, bendrąjį kraujo tyrimą reikia kartoti praėjus vienam ar keliems mėnesiams. Atkreipti dėmesį į pacientus, kurie pradėjo vartoti naujus vaistus – nustatyta lengvo laipsnio trombocitopenija gali būti prasidedančios reakcijos požymis. Sumažėjus ir hemoglobino skaičiui, reikia pagalvoti apie lėtinį kraujavimą (pvz., žarnyne), taip pat tai gali būti sisteminių ligų požymis (DIK, TTP, HUS, vitamino B12 deficitas, infekcija, kaulų čiulpų sutrikimai). Kraujo tepinėlis padeda identifikuoti pseudotrombocitopenijas, kai automatinio bendrojo kraujo tyrime trombocitai priskiriami prie kitų ląstelių.
Gydymas
Pagrindinis gydymas priklauso nuo tikslios trombocitopenijos priežasties, tačiau yra tam tikri principai, tinkantys visoms būklėms. Fizinės veiklos apribojimas netaikomi sveikai atrodantiems pacientams, kuriems nėra kraujavimo požymių. Išimtys yra pacientai, sergantys vidutinio sunkumo ir sunkia trombocitpenija, jiems nerekomenduojama dalyvauti ekstremaliose sporto varžybose ar treniruotėse (pvz., boksas, kovų menai, regbis), tačiau kita fizinė veikla neribojama. Pastebėta, kad griežti apribojimai mažina gydytojui teikiamą informaciją, o ne paciento veiklą. Antikoaguliantų sukeliama rizika priklauso tiek nuo trombocitų skaičiaus, tiek nuo paties vaisto, todėl kiekvienu individualiu atveju rekomenduojama pasitarti su gydymą paskyrusiu specialistu. Pati trombocitopenija nesumažina trombozių rizikos, todėl antikoaguliantus vartoti svarbu, ypač pooperaciniu laikotarpiu. Pacientams reikėtų paaiškinti apie kitus nereceptinius vaistus ar maisto papildus, kurie turi įtaką trombocitų funkcijai (pvz., aspirinas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, ginkmedžių ekstraktas). Jų reikėtų vengti ir vartoti tik tuo atveju, kai yra konkrečios indikacijos ir nerandama kitų alternatyvų...
Plačiau skaitykite leidinyje "Internistas" Nr.10, 2018 m.
Gyd. Aliona Baublienė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
