Kaip pritaikyti namų aplinką asmenims, įsijautrinusiems namų dulkių erkėms?

Įžanga

XX amžiaus 3 dešimtmetį nustatyta, kad namų dulkės yra alergenų šaltinis. Tiesa, tik 1967 metais pastebėta, kad dulkėse yra erkių [1]. Nuo to laiko buvo atrastas ir išskirtas ne vienas baltyminės kilmės namų dulkių erkių (NDE) alergenas, daugiausiai iš erkių išmatų. Pacientai, kurie turi sensibilizaciją NDE alergenams, dažniausiai ligos simptomus jaučia visus metus, o vien tik farmakologinio gydymo gali nepakakti. Šiame straipsnyje apžvelgsime būdus, kaip sumažinti kontaktą su NDE alergenais artimiausioje aplinkoje – namuose.

Įsijautrinimo namų dulkių erkėms paplitimas

Pakistane net 81 proc. asmenų, su įtariamai alerginės kilmės simptomais, atlikus odos dūrio mėginį (ODM ), nustatomas įsijautrinimas NDE [2]. Manoma, kad apie 1–2 proc. (65–130 mln. žmonių) bendrosios pasaulio populiacijos turi padidėjusį jautrumą NDE [3, 4]. Net 50 proc. astma sergančių pacientų taip pat yra įsijautrinę NDE [4]. Bousquet ir bendraautorių publikacijoje įsijautrinimą NDE tyrė 35 centrai. Pastebėta, kad įsijautrinimas NDE tarp skirtingų centrų, esančių skirtingose Europos, Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) ir Naujosios Zelandijos vietose, skyrėsi nuo 4,8 proc. iki 36,8 proc. [5].

NDE vengimo tipai

Pirmajam NDE vengimo tipui priklauso visi būdai, mažinantys alergiško žmogaus kontaktą su alergenais, šiuo atveju – NDE alergenais.

Pagrindiniai alergenų ekspoziciją mažinantys metodai:

• pagalvių ir čiužinių vilkimas specialiais apvalkalais;
• patalpos drėgmės kontrolė;
• oro valymo prietaisų naudojimas;
• kilimų pašalinimas;
• reguliarus gyvenamųjų patalpų siurbliavimas [1, 6].

Pagrindiniai NDE alergenų ekspoziciją mažinančių metodų naudojimo principai pateikiami 1 lentelėje. Taip pat egzistuoja ir literatūroje mažiau aprašyti kontaktą su NDE alergenais mažinantys metodai – feromoninės erkių gaudyklės, nuolatinis reguliuojamos temperatūros oro pūtimas laminariąja srove miegant ir akaricidų purškalai [7, 8].

Antrasis NDE vengimo tipas – pirminė profilaktika arba pirminis vengimas. Tokiu atveju nuo ankstyvosios vaikystės vaikas yra auginamas sąlygomis, kai yra mažas NDE alergenų kiekis ar jo kontakto su šiais alergenais iš viso nėra [1].

Pirminė profilaktika

Tai metodas, kurio tikslas jau nuo vaikystės iki minimumo sumažinti ekspoziciją NDE alergenams. Yra pastebėta, kad šalyse, kuriose aplinkos sąlygos yra nepalankios NDE, erkių alergenai neturi įtakos bronchų astmos (BA) simptomams išsivystyti [9]. Galima manyti, kad vaikai, augę vietovėse, kuriose nėra pakankamai didelis NDE kiekis, nebus alergiški pastarųjų alergenams. Tačiau pirminis alergeno vengimas daugeliu atvejų yra neįmanomas, pavyzdžiui, gyvenant sename daugiabutyje. Taip pat 2018 metais publikuotame alergologų ir otorinolaringologų tarptautiniame konsensuse apie alerginį rinitą (AR) yra apžvelgtos 6 studijos, tyrusios koreliaciją tarp kontakto su NDE alergenais nėštumo, ankstyvos vaikystės laikotarpiu ir AR pasireiškimo [10]. 4 iš 6 studijų nenustatytas jos ryšys tarp AR išsivystymo ir ankstyvosios ekspozicijos NDE alergenams [11–14], todėl prieita prie išvados, kad reikia atlikti daugiau studijų, norint nustatyti tikslų ryšį tarp ankstyvosios NDE ekspozicijos ir AR [10]. Akivaizdu, kad šiuo metu aiškių šio metodo veiksmingumo įrodymų nepakanka, o jo pritaikymas gali būti labai sudėtingas. Vadinasi, daugiau reikėtų pasitikėti metodais, kurie padeda kontroliuoti jau esamos ligos simptomus, o ne galimai apsaugo nuo sensibilizacijos [1].

Specialių užvalkalų čiužiniams ir pagalvėms naudojimas bei skalbimas

Kiekvienas žmogus maždaug trečdalį gyvenimo praleidžia miegodamas, todėl itin svarbu sumažinti alergenų ekspoziciją miegant. Apie 2000 metus atsirado specialios technologijos, leidžiančios pagaminti itin tankius audinius, pro kuriuos negali prasiskverbti NDE [12]. Iš tokios medžiagos pagaminti čiužinių ir pagalvių užvalkalai išlieka laidūs orui, jie neblogina miego kokybės. Atlikta ne viena studija, tyrusi tokių apvalkalų efektyvumą. Ghazala ir bendraautorių publikacijoje teigiama, kad apvalkalai reikšmingai sumažina NDE alergenų kiekį [15], tokios pat išvados priėjo ir Gøtzsche [16] ir Terreehorst su kolegomis [17]. Nepaisant to, vien šio metodo alerginiams simptomams pagerinti nepakanka [15–18]. Papildomai NDE sumažinti patartina užvalkalus skalbti ne rečiau nei kas 2 savaites ir bent 55 °C temperatūroje [19, 20]. Geriausia užvalkalus džiovinti elektrinėje džiovyklėje, kuri teoriškai turėtų nužudyti visas gyvas erkes [20, 21].

Patalpų oro drėgmės kontrolė

Seniai pastebėta, kad žmonės, gyvenantys kalnuose ar giliai žemyne, yra mažiau įsijautrinę NDE nei žmonės, gyvenantys vandenyno ar jūros pakrantėse [22]. Nustatyta, kad NDE alergenų koncentracija, esant 44 proc. vidutinei oro drėgmei, yra mažesnė nei 76 proc. [23]. Jei namuose vidutinė oro drėgmė bus mažiau nei 50 proc., laikoma, kad tai leis pasiekti NDE kiekio kontrolę [1, 24–26]. Būtina atkreipti dėmesį į tai, kad net geografinėse zonose, kuriose NDE paplitimas nedidelis, namų vėsinimas naudojant garinamuosius aušintuvus gali sudaryti puikias sąlygas NDE dauginimuisi [27].

Oro valymas

Kadangi NDE alergenai priskiriami įkvepiamiesiems, logiška, kad gyvenamųjų patalpų oro valymas teiks naudos. Yra keli pagrindiniai oro valymo būdai: elektrostatinis ir mechaninis oro valymas didelio efektyvumo kietųjų dalelių oro filtrais (HEPA). Daugeliu atvejų, naudojant elektrostatiniu principu veikiančius oro valytuvus, gaminasi ozonas, be to, krūvį gavusios dalelės (alergenai) gali nusėsti ant sienų. Ant elektrostatiniu principu veikiančių filtrų nusėda krūvį įgavę NDE alergenai ir įvairios dalelės, todėl filtrai užsiteršia ir juos reikia plauti ar pakeisti naujais [1]. Tokius filtrus galima naudoti ir tiriant NDE alergenų kiekį [28]. Praktikoje daug dažniau naudojami didelio efektyvumo kietųjų dalelių oro filtrai. Šie filtrai mechaniškai pašalina daleles iki 0,1 µm dydžio. Svarbu paminėti, kad oras, išeinantis iš filtro, gali sukelti dulkes, esančias ant grindų, todėl svarbu HEPA filtrą laikyti švarioje vietoje, be kiliminės dangos. Tinkamai naudojant HEPA filtrus, pagerėja alerginių ligų simptomai, jei yra įsijautrinimas namų alergenams. Tiesa, geriausia ši metodą naudoti su kitais NDE vengimo metodais [6, 29–31].

Siurbliavimas

Buityje pradėjus naudoti siurblius, tikėtasi, kad jie švariai išvalys kilimą ir jo nereikės kilnoti. Vėliau paaiškėjo, kad siurbliai negali pašalinti gyvų NDE iš kilimų dėl ypatingos jų kojų struktūros [32]. Gyvas NDE turėtų pašalinti siurbliai su oro garų valymo funkcija, tačiau įvairios susikaupusios liekanos neleidžia garams prasiskverbti į giluminius kilimo sluoksnius, be to, siekiat išsaugoti kilimų spalvą, gariniai valytuvai kuriami taip, kad garai giliai nesiskverbtų [1]. Pastebėta, kad naudojant siurblius su HEPA filtrais reikšmingai sumažėja NDE alergenų kiekis [33, 34].

Kilimų, užuolaidų, minkštų baldų atsisakymas

Daugybė literatūros šaltinių tvirtina, kad čiužiniai, kilimai yra NDE alergenų šaltiniai [18, 19, 34, 35]. Todėl namuose ar bent jau miegamajame neturi būti kilimų, minkštų baldų (arba baldus reikia apkloti NDE atspariais audiniais ir juos skalbti kas savaitę). Renkantis minkštuosius kambario baldus, pirmenybę reikia teikti lengvai valomiems, pavyzdžiui, odiniams ar sintetiniams baldams [36, 37].

Kontroliuojamos temperatūros laminariosios oro srovės naudojimas miegant

Žmogui miegant, galva veikia kaip šilumos generatorius, sukuriantis temperatūros gradientą, kuris yra aukščiausias veido srityje. Dėl šilumos oras nuo galvos kyla į viršų, kartu keliami ir įkvepiami alergenai, esantys ant pagalvių ir patalynės. Taip alergenai patenka į kvėpuojamąją zoną. Kontroliuojamos temperatūros laminariosios oro srovės sistema tiekia išfiltruotą ir vėsesnį orą virš galvos, taip pakeisdama temperatūrinį gradientą, todėl alergenų judėjimas pakeičia kryptį, priversdamas juos judėti nuo kvėpuojamosios zonos (1 pav.). Klinikinėse studijose aprašyta nauda pacientams, sergantiems alergine BA ir AR [8, 38, 39].

Akaricidų naudojimas

Akaricidai yra pesticidai, naikinantys erkes. Buityje naudojamos įvairios jų rūšys: makrocikliniai laktonai, sintetiniai peritroidai, karbamatai, organofosfatai ir benzenoheksachloridas [40]. Norint išlaikyti efektą, šiais pesticidais kas 1–3 mėnesius reikėtų išpurkšti čiužinius, kilimus, minkštus baldus [41]. Nurmatov ir bendraautorių sisteminėje apžvalgoje minima, kad akaricidai yra efektyviausia savarankiška NDE vengimo priemonė [18]. Kadangi žmonės glaudžiai kontaktuoja su paviršiais, ant kurių purškiami akaricidai, ir jų poveikis yra trumpas (1–3 mėnesiai), akaracidai nėra rekomenduojami kaip priemonė naikinti NDE namuose [41].

Feromoninės erkučių gaudyklės

Feromonai skatina tam tikrą gyvūnų elgesį – agresiją, bėgimą nuo pavojaus, partnerio ieškojimą, poravimąsi [42]. Tuo remiantis pasiūlyta, kad feromonai galėtų būti panaudoti NDE spąstams kurti [43]. Tyrinėjant NDE, atrasta, kad nerilo formatas kaip atraktantas veikia 2 pagrindines NDE rūšis – D. farinae ir D. petronissinus [44]. Tokia priemonė turėtų būti purškiama ant specialaus audeklo-gaudyklės, kuri patiesiama ant lovos ir, palaikius tam tikrą laiko tarpą, turi būti nuimama ir išskalbiama ne žemesnėje kaip 60 °C temperatūroje. Ši procedūra pirmą mėnesį turėtų būti kartojama kartą kas savaitę pirmas 3 savaites, o vėliau – kartą per mėnesį [45].

Klinikinis efektyvumas

Tiriant NDE vengimo metodikų efektyvumą, susiduriama su keliomis problemomis:

• kai kurie tiriamųjų grupių dalyviai buvo jautrūs ne tik NDE, bet ir kitiems namuose esantiems įkvepiamiesiems alergenams;
• tiek kontrolinėse, tiek tiriamose grupėse pasirinkti metodai buvo tokie agresyvūs, kad tikėtis skirtumo tarp jų praktiškai neįmanoma;
• tiriamos priemonės reikšmingai nesumažindavo NDE alergenų kiekio, todėl klinikinio efektyvumo vertinimas yra abejotinas;
• tiriamųjų grupių pacientai jau prieš tyrimą turėjo minimaliai išreikštą ligos kliniką, todėl vertinti pokyčiai nebuvo informatyvūs [17].

2018 metais paskelbto tarptautinio alergologų ir rinologų konsensuso dėl AR prieita prie išvados, kad NDE vengimas ir šių metodų atnešama klinikinė nauda priskiriami B lygio rekomendacijai (stipri rekomendacija). Tiesa, pažymima, kad riekia daugiau aukštos kokybės studijų, vertinančių šių metodų klinikinį efektyvumą. Tiriant NDE vengimo efektyvumą sergant alerginiu atopiniu dermatitu (AD), nebuvo pakankamai įrodymų, kad NDE kiekio mažinimas, kaip atskiras gydymo metodas, turėtų įtaką AD kontrolei [7], tačiau NDE mažinimas galėtų būti papildoma priemonė gydant AD [46]. Tiriant NDE mažinimo metodų efektyvumo įtaką sergant alergine BA, literatūroje aprašoma, kad derinami vengimo metodai veikia geriau nei vienas, jų taikymas yra rekomenduojamas, ypač vaikams [6, 47]. Remiantis metaanalizės duomenimis, įtraukusios 44 studijas (3 002 pacientus), tiek cheminių, tiek fizinių metodų taikymas neduoda jokios klinikinės naudos pacientams, sergantiems BA, todėl šie metodai nėra rekomenduojami [16].

Apibendrinimas

NDE gyvena praktiškai visuose namuose, tačiau labiausiai mėgsta drėgną ir šiltą klimatą. Aprašyta daugybė NDE vengimo metodų, tačiau geriausių rezultatų pasiekiama derinant kelis metodus (pvz., naudojant specialius čiužinių ir pagalvių uždangalus, kontroliuojant namų drėgmės lygį). Sudėtingiausia buityje pasiekti kliniškai reikšmingai sumažintą NDE alergenų kiekį, kitaip klinikinis efektas bus abejotinas. Būtina paminėti, kad NDE alergenų vengimo strategija nepakeičia tradicinio farmakologinio gydymo, tačiau gali padėti pasiekti simptomų kontrolę. Labai svarbus pacientų švietimas. Jie turi suprasti, kokios sąlygos yra palankios NDE daugintis ir kaip paprastais būdais sumažinti ekspoziciją NDE alergenams...

 Gyd. Linas Griguola, doc. Laura Malinauskienė

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Krūtinės ligų, imunologijos ir alergologijos klinika

Plačiau skaitykite žurnalo "Internistas" priede "Alergija. Astma. Imunologija", 2018.

Literatūra:

1.                   Wilson JM, Platts-Mills TAE. Home Environmental Interventions for House Dust Mite. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 m. vasario;6(1):1–7.

2.                   Shafique RH, Akhter S, Abbas S, Ismail M. Sensitivity to house dust mite allergens and prevalence of allergy-causing house dust mite species in Pothwar, Pakistan. Exp Appl Acarol. 2018 m. kovo 10 d.;

3.                   Colloff MJ. Dust Mites. Springer Science & Business Media; 2010. 592 p.

4.                   Calderón MA, Linneberg A, Kleine-Tebbe J, De Blay F, Hernandez Fernandez de Rojas D, Virchow JC, ir kt. Respiratory allergy caused by house dust mites: What do we really know? J Allergy Clin Immunol. 2015 m. liepos 1 d.;136(1):38–48.

5.                   Bousquet P-J, Chinn S, Janson C, Kogevinas M, Burney P, Jarvis D, ir kt. Geographical variation in the prevalence of positive skin tests to environmental aeroallergens in the European Community Respiratory Health Survey I. Allergy. 2007 m. kovo;62(3):301–9.

6.                   Wright LS, Phipatanakul W. Environmental remediation in the treatment of allergy and asthma: latest updates. Curr Allergy Asthma Rep. 2014 m. kovo;14(3):419.

7.                   Garritsen FM, ter Haar NM, Spuls PI. House dust mite reduction in the management of atopic dermatitis. A critically appraised topic. Br J Dermatol. 2013 m. balandžio;168(4):688–91.

8.                   Warner JO. Use of temperature-controlled laminar airflow in the management of atopic asthma: clinical evidence and experience. Ther Adv Respir Dis. 2017 m.;11(4):181–8.

9.                   Sporik R, Ingram JM, Price W, Sussman JH, Honsinger RW, Platts-Mills TA. Association of asthma with serum IgE and skin test reactivity to allergens among children living at high altitude. Tickling the dragon’s breath. Am J Respir Crit Care Med. 1995 m. gegužės;151(5):1388–92.

10.                 Wise SK, Lin SY, Toskala E, Orlandi RR, Akdis CA, Alt JA, ir kt. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2018 m. vasario;8(2):108–352.

11.                 Kulig M, Klettke U, Wahn V, Forster J, Bauer CP, Wahn U. Development of seasonal allergic rhinitis during the first 7 years of life. J Allergy Clin Immunol. 2000 m. lapkričio;106(5):832–9.

12.                 Corver K, Kerkhof M, Brussee JE, Brunekreef B, van Strien RT, Vos AP, ir kt. House dust mite allergen reduction and allergy at 4 yr: follow up of the PIAMA-study. Pediatr Allergy Immunol Off Publ Eur Soc Pediatr Allergy Immunol. 2006 m. rugpjūčio;17(5):329–36.

13.                 Illi S, Weber J, Zutavern A, Genuneit J, Schierl R, Strunz-Lehner C, ir kt. Perinatal influences on the development of asthma and atopy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 m. vasario 1 d.;112(2):132-139.e1.

14.                 Schoos A-MM, Chawes BL, Jelding-Dannemand E, Elfman LB, Bisgaard H. Early indoor aeroallergen exposure is not associated with development of sensitization or allergic rhinitis in high-risk children. Allergy. 2016 m. gegužės;71(5):684–91.

15.                 Ghazala L, Schmid F, Helbling A, Pichler W, Pichler C. Efficacy of house dust mite- and allergen-impermeable encasings in patients with house dust mite allergy. Allergologie. 2004 m. sausio 1 d.;27:26–34.