Kalcio kanalų blokatoriai ir diuretikai – pirmo pasirinkimo vaistai vyresnio amžiaus pacientų arterinei hipertenzijai gydyti

Įvadas

Arterinė hipertenzija (AH) yra viena dažniausių patologijų, kuri nustatoma apie 35–45 proc. suaugusių­jų pasaulyje. Šia ligai gydy­ti sukurta efektyvių ir sau­gių vaistų, tačiau pasitaiko atvejų, kai padidėjęs krau­jospūdis yra kontroliuoja­mas prastai, t. y. nepasiekiamos tikslinės arterinio krau­jospūdžio vertės. Atlikus apžvalginius tyrimus, nustaty­ta, kad kraujospūdis blogiau kontroliuojamas mažesnes pajamas gaunančiose socialinėse grupėse, taip pat vy­resnio amžiaus pacientų grupėse. Gera kraujospūdžio kontrolė labai svarbi. Blogos arterinio kraujospūdžio kontrolės priežastys yra įvairios – neoptimalus vaistų paskyrimas, jų vartojimo taisyklių nesilaikymas, vais­to dozių praleidimas, savigyda, kt. Nustatyta, kad gera kraujospūdžio kontrolė labai svarbi, nes didesnis nei re­komenduojama kraujospūdis (atsižvelgiant į paciento amžių ir gretutines patologijas) vidutiniškai sutrumpina gyvenimo trukmę 5 metais. Garsioje Framinghamo stu­dijoje tiriamiesiems atlikus galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) nustatyta, kad padidėjęs sistolinis kraujospūdis jaunesniems nei 50 metų asme­nims pažeidžia galvos smegenų sritis, atsakingas už ko­gnityvinius sutrikimus, todėl vyresniems pacientams ne­gydant hipertenzijos, greičiau vystosi demencija, sutrin­ka kognityvinė funkcija.

Amžiniai kraujospūdžio pokyčiai

Arteriniam kraujospūdžiui būdingi amžiniai pokyčiai. Pastebėta, kad tiek vyrams, tiek moterims sulaukus 50–60 metų diastolinis kraujo spaudimas palaipsniui pradeda ma­žėti, o sistolinis didėti. Diastolinio kraujospūdžio sumažėji­mas kliniškai nėra svarbus, tačiau didėjant sistoliniam krau­jospūdžiui, proporcingai didėja rizika susirgti miokardo in­farktu, išemine širdies liga ir insultu. Pastebėta, kad sistolinio kraujospūdžio padidėjimas pacientams iki 65 metų maždaug vienodai didina miokardo infarkto, išeminės širdies ligos ir in­sulto išsivystymo riziką, o vyresniems pacientams labiausiai didėja tikimybė susirgti insultu (1 pav.). Atkreiptinas dėme­sys, kad dažnas vyresnio amžiaus pacientas serga ne tik AH, bet ir turi kitų rizikos veiksnių, serga kitomis ligomis. To­dėl visai natūralu, kad vyresniems pacientams labai padidė­ja kraujagyslinių įvykių rizika.

Kokie patofiziologiniai mechanizmai lemia sistolinės hipertenzijos išsivystymą vyresnio amžiaus pacientams?

Dažnesnį sistolinės hipertenzijos išsivystymą vyresnio amžiaus pacientams galima paaiškinti patofiziologiniais mechanizmais, vykstančiais žmogaus organizme senstant:

● palaipsniui didėja arterijų sienelių standumas ir perife­rinis rezistentiškumas;

● sistolės metu kraujagyslės tampa rigidiškos, jos praran­da elastingumą, tampa tarsi vamzdžiai, t. y. širdies sisto­lės metu negali išsiplėsti ir prisitaikyti prie kraujo sro­vės ypatumų;

● nekintant kraujagyslių spindžiui – intrakraujagyslinis spaudimas didėja, taip pat mažėja kraujagyslių barore­ceptorių jautrumas, jie nebegeba adekvačiau reaguoti į slėgio pokyčius;

● didėja simpatinės nervų sistemos aktyvumas – didėja kraujagyslių vazokonstrikcija, mažėja periferinių ve­nulių ir arteriolių tinklas, smulkieji kraujagyslių tinklai pradeda tuštėti;

● pačioje kraujo plazmoje ima daugėti norepinefrino, ma­žėja renino, aldosterono ir angiotenzino (tai viena pa­grindinių priežasčių, kodėl vyresnio amžiaus pacientams tenka vengti kai kurių vaistų);

● pakinta inkstų funkcija. Maždaug nuo 35 metų ima blo­gėti inkstų kraujotaka, sutrinka filtracija. Vėliau prisi­dėjusi AH dar labiau pablogina inkstų funkciją;

● didėja jautrumas druskai, todėl druskos vartojimo suma­žinimas gali pagerinti arterinio kraujospūdžio kontrolę.

Koks antihipertenzinis gydymas būtų optimalus vyresnio amžiaus pacientams?

Parinkti tinkamą gydymą vyresnio amžiaus pacien­tams yra sunku. Atlikta tyrimų metaanalizė parodė, kad sumažinti diastolinį kraujospūdį iki 90 mm Hg ir mažiau yra kur kas paprasčiau, nei koreguoti sistolinį kraujospū­dį iki tikslinės vertės –

Hipertenzijos gydymo gairių yra labai daug ir įvai­rių. NICE ir kitose labiau taikomose gairėse teigiama, kad vyresniems nei 55–60 metų pacientams beta adre­noblokatorių nereikėtų skirti, išskyrus atvejus, kai di­agnozuota išeminė širdies liga, širdies nepakankamau­mas ar yra kitų papildomų rizikos veiksnių. Kiekvie­no, ypač vyresnio nei 80 metų, paciento gydymas turė­tų būti kiek galima individualesnis (pvz., pacientams, kuriems dažnos ortostatinės reakcijos, reikėtų veng­ti skirti alfa adrenoblokatorių). Daugelio gairių duo­menimis, pirmo pasirinkimo vaistai vyresnių nei 55– 60 metų pacientų AH gydyti yra kalcio kanalų bloka­toriai (KKB) arba jų deriniai su diuretikais (tyrimais nustatyta, kad tokie deriniai geriausiai mažina insul­to riziką) ( 2 pav.).

Pastebėta, kad senstant renino, angiotenzino ir al­dosterono sistemos aktyvumas mažėja (3 pav.). Ypač su­mažėja aldosterono, todėl aldosterono antagonistai (pvz., spironolaktonas) gali būti nepakankamai efektyvūs kon­troliuojant AH. Dėl minėto renino, angiotenzino ir al­dosterono sistemos aktyvumo vyresnio amžiaus paci­entams angiotenziną konvertuojančio fermento inhibi ­toriai (AKFI) ir sartanai yra kur kas mažiau efektyvūs nei KKB bei diuretikai. Dažniausiai AKFI ir sartanus rekomenduojama skirti kaip antro pasirinkimo vais­tus tuomet, kai pirmo pasirinkimo vaistai neduoda pa­kankamai gero efekto. Be to, įrodyta, kad KKB (ypač amlodipinas), palyginti su sartanais, yra gerokai efek­tyvesnis apsaugant vyresnius pacientus nuo insultų ir miokardo infarkto.

Taip pat neabejotina ir indapamido nauda – volemi­jos sumažėjimas mažina kraujospūdį bei insulto išsivys­tymo riziką. Keliose palyginamosiose studijose analizuotas tiazidi­nių ir į tiazidinius panašių diuretikų veikimas. Tiazidiniai diuretikai (HCTZ) pasižymi tik natriouretiniu poveikiu, o į tiazidinius panašūs diuretikai – natriouretiniu, vazo­dilataciniu ir labiau kalį organizme išsaugančiu poveikiu. 2014 metais atliktuose išsamiuose tyrimuose patvirtinta, kad indapamidas teigiamai veikia ir endotelio funkciją. Taigi šis vaistas efektyviai mažina kraujospūdį, pagerina endotelio funkciją, teigiamai veikia kairiojo skilvelio sis­tolinę funkciją. Šis vaistas tinka sergantiesiems podagra, nes priešingai nei hidrochlorotiazidas, skiriamas įprasto­mis terapinėmis dozėmis, nedidina šlapimo rūgšties kiekio kraujyje. 1 lentelėje pateikiami indapamido ir hidrochlo­rotiazido savybių skirtumai.

Apibendrinimas

Vyresnio amžiaus pacientams būdingesnė sistolinė AH, susijusi su padidėjusia kardiovaskulinių ligų ir insulto ri­zika. Atsižvelgiant į amžinius kraujagyslių sienelės poky­čius, sumažėjusį renino, angiotenzino ir aldosterono sis­temos aktyvumą, naujausiose rekomendacijose teigiama, kad pirmo pasirinkimo vaistai vyresnio amžiaus pacientų AH gydyti yra KKB arba jų deriniai su tiazidiniais diureti­kais. Puikus pasirinkimas – amlodipino ir indapamido de­rinys 1 tabletėje. Šis vaistų derinys dėl stipraus poveikio mažinant periferinį rezistentiškumą labai efektyviai maži­na sistolinį kraujospūdį, o diastolinį veikia kiek švelniau (4 pav.). Toks išskirtinis arterinio kraujospūdžio mažini­mas ypač aktualus gydant vyresnių žmonių hipertenziją. Natrixam® tabletėje indapamidas yra prailginto veikimo, todėl vaisto antihipertenzinis poveikis trunka ilgiau nei 24 val., o hipokalemijų rizika yra minimali. Toks prepa­ratas yra lengviau vartojamas pacientų bei labai sumaži­na insulto ir kardiovaskulinių ligų riziką.

Pagal prof. Virginijaus Šapokos pranešimą parengė gyd. Dovilė Janulynaitė
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos
Žurnalo INTERNISTAS priedas GERIATRIJOS AKTUALIJOS 2016m.Nr.1