Kognityvinių funkcijų sutrikimas po gydymo nuo vėžio
Laura Steponavičienė1, 2, Austė Steponavičiūtė / 1Nacionalinio vėžio instituto Konsultacinės poliklinikos skyrius / 2Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Sveikatos mokslų instituto Visuomenės sveikatos katedra.
Įvadas
Piktybiniai navikai yra viena svarbiausių sveikatos apsaugos problemų pasaulyje – kasmet užregistruojama apie 17 mln. vėžiu sergančių asmenų ir 7 mln. mirties jo atvejų. Prognozuojama, kad 2030 metais vėžys taps pagrindine žmonių mirties priežastimi. Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 18 tūkst. naujų vėžio atvejų. Sergamumas vėžiu kasmet padidėja apie 4 proc. (1–3). Keturios dažniausios vėžio lokalizacijos pasaulyje yra plaučių, krūties, žarnyno ir prostatos vėžys. Nepaisant nuolat didėjančio sergamumo, ankstyvoji diagnostika bei efektyvus adjuvantinis gydymas daugelyje pasaulio šalių leido sumažinti mirtingumą nuo vėžio. Tačiau intensyvus gydymas nuo vėžio sukelia ir nepageidaujamų reiškinių. Jų išsivysto dėl to, kad gydymas nuo vėžio (chemoterapija, hormonų terapija, biologinė terapija) veikia ir sveikus audinius ar organus. Tai yra neišvengiama. Bendrasis mirties nuo vėžio atvejų skaičius sumažėjo, todėl išgyvenusių skaičius padidėjo, dėl to nuolat daugėja asmenų, patiriančių vienokių ar kitokių nepageidaujamų gydymo reiškinių. Dauguma jų yra gerai žinomi, todėl esama priemonių, galinčių reikšmingai sumažinti tuos reiškinius, o tai leidžia dar sėkmingiau gydyti piktybinius navikus. Tačiau apie kai kuriuos nepageidaujamus reiškinius žinoma daug mažiau, jie menkiau ištyrinėti, bet jie taip pat blogina ligonių gyvenimo kokybę. Todėl, siekiant užkirsti kelią šiems nepageidaujamiems reiškiniams, reikalingos žinios ir veiksmingi gydymo metodai. Šio straipsnio tikslas supažindinti gydytojus su dažnu, tačiau mažai nagrinėtu nepageidaujamu reiškiniu – kognityvinių funkcijų sutrikimu po gydymo nuo vėžio.
Chemo smegenys
Žmonės, sergantys vėžiu, daugelį metų yra susirūpinę dėl tam tikro protinio drumstumo (angl. mental cloudiness), kurį jie kartais pastebi prieš vėžio gydymą, jo metu ir po jo. Nors tiklsi protinio drumstumo priežastis nėra žinoma ir tai gali įvykti bet kuriuo metu susirgus vėžiu, šis smegenų pažeidimas paprastai vadinamas chemo smegenimis (angl. chemo brain). Chemo smegenys yra bendras terminas, vartojamas apibūdinti mąstymo ir atminties problemas, kurios gali pasireikšti gydomuoju nuo vėžio laikotarpiu ir po jo (4). Siekiant apibūdinti būseną chemo smegenys, taip pat gali būti vartojami kiti terminai: chemo migla (angl. chemo fog), su vėžio gydymu susijęs kognityvinių (pažintinių) funkcijų sutrikimas arba postchemoterapinis pažintinis sutrikimas. Pirmiausia šis sutrikimas buvo siejamas su chemoterapijos neigiamu poveikiu, todėl prigijo terminas chemo smegenys. Tačiau pripažinus, kad įvairūs veiksniai (ne tik chemoterapija) gali prisidėti prie vėžiu sergančiųjų kognityvinių funkcijų susilpnėjimo, plačiau imta vartoti kognityvinių funkcijų sutrikimo sąvoką (5). Reikėtų pažymėti, kad dauguma šios srities tyrimų atlikta su krūties vėžiu sergančiais pacientais, nes jie yra didžiausia vėžiu sirgusių ir išgyvenusių asmenų grupė, be to, šiai pacientų grupei labai dažnai taikoma chemoterapija (6, 7). Dauguma pacientų šią būseną apibūdina kaip proto aštrumo sumažėjimą – nesugebama prisiminti tam tikrų dalykų ir nesugebama užbaigti užduoties ar mokytis naujų įgūdžių. Šie kartais sunkiai apibūdinami, bet varginantys psichikos pokyčiai vėžiu sergantiems pacientams yra tikri, o ne įsivaizduojami. Jie gali trukti trumpą laiką arba gali tęstis daugelį metų. Tai gali trukdyti žmonėms grįžti į mokslus, darbą ar socialinę veiklą arba tai veiklai atlikti prireikia daugiau pastangų. Chemo smegenys paveikia daugelio vėžiu sergančių žmonių kasdienį gyvenimą (5). Nacionalinės sveikatos ir mitybos tyrimo apklausos metu buvo apklausti asmenys (sirgę ir nesirgę vėžiu) apie atminties sutrikimus. Atminties problemas nurodė apie 14 proc. sėkmingai gydytų nuo vėžio žmonių bei 8 proc. dalyvių, kurie vėžiu nesirgo. Šie rezultatai atspindi apie 40 proc. didesnę kognityvinių funkcijų sutrikimo riziką tarp vėžiu sirgusių pacientų (8). Taip pat panašūs tyrimai, vertinantys kognityvines funkcijas, kartu atliekant objektyvius pažintinių funkcijų testus, parodė didesnę pažeidimų tikimybę asmenims, kuriems taikyta chemoterapija (9). Nepaisant to, kokia priežastis, kognityvinių funkcijų sutrikimas gali būti varginantis ir negalią sukeliantis vėžio ir jo gydymo nepageidaujamas reiškinys. Mokslininkai šiuo metu labai aktyviai stengiasi suprasti atminties pokyčius, kuriuos patiria žmonės, sergantys vėžiu.
Priežastys ir pokyčiai
Amerikos vėžio draugijos duomenimis, iki 30 proc. pacientų, kuriems taikoma chemoterapija, patiria kognityvinių funkcijų sutrikimus. Nors chemo smegenys yra plačiai vartojamas terminas, koncentracijos ir atminties problemų priežastys nėra gerai suvokiamos. Smegenų problemų, susijusių su vėžiu ir jo gydymu, priežastys vis dar tiriamos. Tikėtina, kad yra keletas priežasčių (10–13). Kai kurie ekspertai mano, kad kai kurie cheminiai vaistai gali praeiti per hematoencefalinį barjerą, kuris atskiria chemines medžiagas, turinčias pakliūti į smegenis, nuo tų, kurios neturi. Kai taip atsitinka, gali būti paveikti pažintiniai įgūdžiai. Chemo smegenys dažniau pasireiškia, kai yra skiriamos didelės chemopreparatų dozės, taip pat jos tikėtinesnės, kai taikomas spindulinis gydymas į galvos smegenis. Kadangi šie pažintinių funkcijų pokyčiai paprastai yra lengvi ir laikui bėgant dažniausiai išnyksta, siekiant išvengti šio nepageidaujamo reiškinio, neturėtų būti atsisakoma chemoterapijos, kuri yra veiksminga vėžio gydymo priemonė. Yra daug galimų veiksnių, galinčių prisidėti prie atminties problemų vėžiu sirgusiems ir gydytiems asmenims.
Su vėžiu susijusios priežastys
Vėžio diagnozė:
• Vėžio diagnozė sukelia stresą, neretai ir nerimą, depresiją, o tai gali prisidėti prie mąstymo ir atminties problemų. • Kai kurių vėžio rūšių ląstelės gali gaminti chemines medžiagas, kurios neigiamai veikia atmintį. • Navikai, kurie prasideda smegenyse arba plinta į smegenis, gali sukelti mąstymo pakitimus.
Vėžio gydymas:
• Kaulų čiulpų transplantacija. • Chemoterapija. • Hormoninė terapija. • Imunoterapija. • Spindulinis gydymas. • Chirurgija. • Taikinių terapija.
Vėžio gydymo komplikacijos:
• Anemija. • Nuovargis. • Infekcija. • Menopauzė ar kiti hormoniniai pokyčiai. • Miego sutrikimai. • Skausmas, susijęs su vėžio gydymu.
Kitos priežastys
• Paveldimas polinkis į kognityvinių funkcijų sutrikimų išsivystymą. • Vaistai, skirti kitiems su vėžiu susijusiems požymiams ir simptomams, pavyzdžiui, vaistai nuo skausmo. • Kitos ligos (pvz., diabetas, skydliaukės funkcijos sutrikimai, depresija, nerimas ir mitybos trūkumas). Sunku nuspėti, kuriems pacientams pasireikš kognityvinių funkcijų sutrikimas, tačiau kartais nurodomi rizikos veiksniai, galintys padidinti atminties problemų riziką vėžiu sirgusiems pacientams: • smegenų vėžys; • vėžio metastazės smegenyse; • didesnės chemoterapijos ar spindulinės terapijos dozės; • spindulinė terapija į smegenis; • jaunesnis amžius diagnozuojant ir gydant vėžį; • senyvas amžius. Nuo to, kaip ilgai trunka būsena, vadinama chemo smegenimis, priklauso, kaip tai paveiks vėžiu sergančio asmens gyvenimą. Šio sutrikimo pradžia, trukmė ir tai, kiek sukelia problemų, kiekvienu atveju gali labai skirtis (14). Daugumai žmonių poveikis smegenims ir pažintiniams procesams įvyksta greitai ir trunka tik trumpą laiką. Kiti patiria ilgalaikius psichikos pokyčius. Paprastai pokyčiai, kuriuos pacientai pastebi, yra labai subtilūs, o aplinkiniai gali jų nė nepastebėti. Daugelis pacientų nepasisako onkologui ar šeimos gydytojui apie šią problemą iki tol, kol ji nesutrikdo kasdienio gyvenimo. Dažniausiai nurodoma, kad labiausiai būna sutrinka šie pažintiniai įgūdžiai: • atmintis: pacientams sunku prisiminti dalykus, kurie paprastai nesunkiai įsimenami; • dėmesio sutelkimas: pacientas negali sutelkti dėmesio į tai, ką daro, sunku ilgai išlaikyti dėmesį; • detalių įsiminimas: pacientai pamiršta vardus, datas, o kartais – svarbesnius įvykius; • kelių užduočių problema: pacientas nebegali atlikti kelių darbų vienu metu, pavyzdžiui, atsakyti telefonu tikrinant elektroninį paštą; • ilgiau užtrunka pabaigti darbus: pacientus vargina neorganizuotas, lėtesnis mąstymas ir informacijos apdorojimas; • sunku prisiminti bendruosius žodžius: pacientai negali rasti tinkamų žodžių, kad užbaigtų sakinį.
Simptomai
Kognityvinių funkcijų sutrikimui po vėžio gydymo būdingi šie požymiai ir simptomai: • neįprastas neorganizuotumas; • sumišimas; • sunku sukaupti dėmesį; • sunku rasti tinkamą žodį; • sunku mokytis naujų įgūdžių; • sunku atlikti kelis darbus vienu metu; • psichikos miglotumo jausmas; • sunku ilgai išlaikyti dėmesį; • trumpalaikės atminties problemos; • ilgiau užtrunka atlikti įprastas užduotis; • problemos su žodine atmintimi, pavyzdžiui, sunku prisiminti pokalbį; • problemos su vizualine atmintimi, pavyzdžiui, sunku prisiminti atvaizdą ar žodžių sąrašą.
Komplikacijos
Simptomų, kurie apibūdinami kaip chemo smegenys, sunkumas ir trukmė kiekvienam žmogui skiriasi. Dauguma sirgusiųjų vėžiu sugrįžta į darbą, tačiau kai kuriems jų įvairioms užduotims atlikti prireikia papildomo laiko ir koncentracijos. Deja, kai kuriems dėl pasireiškusių sutrikimų gali nepavykti grįžti į darbą. Pasireiškus sunkioms atminties ar koncentracijos problemoms, dėl kurių sunku atlikti darbą, pacientą reikėtų siųsti konsultuotis su psichologu arba neuropsichologu, kuris padėtų prisitaikyti prie dabartinio darbo ar parekomenduotų naują darbo pobūdį pagal galimybes. Retais atvejais žmonės, turintys atminties ir koncentracijos problemų, negali dirbti, todėl tenka apsvarstyti galimybę kreiptis dėl neįgalumo nustatymo.
Diagnostika
Chemo smegenų diagnozavimui nėra jokių specifinių tyrimų. Sirgusiųjų vėžiu, kurie patiria šiuos simptomus, atminties testai dažniausiai atitinka normos ribas. Gali būti rekomenduojama atlikti kraujo tyrimus, smegenų KT, MRT ar kitus tyrimus, siekiant išsiaiškinti, ar nėra kitų atminties problemų priežasčių (5, 15).
Gydymas
Deja, iki šiol nėra žinoma, kaip išvengti chemo smegenų. Gydymas yra orientuotas į simptomų šalinimą (14, 16, 17). Daugeliu atvejų su vėžiu susijusios atminties problemos yra laikinos. Kadangi chemo smegenų simptomai ir sunkumas skiriasi priklausomai nuo žmogaus, siekiama sukurti individualų požiūrį į gydymą.
Būklės, prisidedančios prie atminties problemų, valdymas
Kadangi vėžys ir vėžio gydymas gali sukelti kitų problemų, kurios gali sutrikdyti atmintį, pavyzdžiui, anemiją, depresiją, miego sutrikimus ir ankstyvą menopauzę, labai svarbu, kad šeimos gydytojas laiku pastebėtų ir įvertintų šias problemas. Šių veiksnių kontrolė gali padėti lengviau susidoroti su simptomais.
Chemo smegenų simptomų valdymas
Kognityvinių funkcijų sutrikimą patiriantiems pacientams reikėtų patarti, kaip galima išmokti prisitaikyti prie atminties pasikeitimų. Chemo smegenų simptomai gali būti varginantys ir sukeliantys negalią, tačiau pacientui reikia pabrėžti, kad laikui bėgant jis tikrai ras būdų, kaip prisitaikyti, kad dėmesio sutelkimas taptų lengvesnis, o atminties problemos ilgainiui išnyks. Svarbu padėti pacientui suprasti, kad atminties problemų gali kilti visiems. Nepaisant geriausių strategijų, skirtų susidoroti su atminties problemomis, vis tiek kartais patiriama klaidų. Tai atsitinka visiems. Pacientas turi mažai galimybių kontroliuoti su vėžio gydymu susijusius atminties pokyčius, tačiau jis gali kontroliuoti kitas atminties praradimo priežastis, kurios yra bendros visiems, tokias kaip per didelis nuovargis, išsiblaškymas ar neorganizuotumas. Patarkite pacientui būti sąžiningam su kitais, ypač su artimaisiais, kalbant apie savo simptomus. Pacientai turėtų paaiškinti savo simptomus ir taip pat nurodyti, kaip draugai ir šeima gali padėti. Bendri, tačiau veiksmingi patarimai pacientui, patiriančiam kognityvinių funkcijų sutrikimus dėl vėžio gydymo, galėtų būti šie: • kiekvieną dieną skirkite laiko atsipalaiduoti. Stresą keliančios situacijos gali padidinti atminties problemas. O atminties problemos didina streso lygį. Siekdami išeiti iš šio užburto rato, galite išmokti atsipalaidavimo metodų. Tokie metodai, kaip progresyvi raumenų atpalaidavimo ar sąmoningumo praktika (angl. mindfulness practices), gali padėti atpažinti stresą ir padėti su juo susidoroti. Kiekvieną dieną skirkite laiko streso mažinimo veiklai, pavyzdžiui, mankštai, muzikos klausymui, meditacijai ar rašymui; • valdykite savo darbo aplinką. Jei triukšmas ir sąmyšis prisideda prie jūsų blaškymosi, pabandykite rasti ramią vietą, kurioje galite susikaupti. Galima įsigyti ausų kištukus arba triukšmą slopinančias ausines. Lengva muzika gali padėti išblaškyti kitus garsus; • darykite dažnas pertraukas. Padalykite savo užduotis į dalis ir darykite pertraukėles kiekvieną kartą, kai užbaigiate vieną dalį. Suteikite sau trumpą poilsį, kad vėliau galėtumėte tęsti pradėtą darbą; • būkite organizuoti. Naudokite kalendorius ar planuoklius. Tokiu būdu jums nereikės gaišti laiko rūpinantis, ar nepamiršote susitikimo ar svarbaus dalyko. Organizuota darbo erdvė rodo, kad galite daugiau laiko skirti užduotims, kurias reikia atlikti; • skirkite laiko smegenų treniravimo pratimams. Atminties ir mąstymo pratimai gali padėti smegenims atkurti nutrauktas grandines, kurios gali būti viena iš chemo smegenų priežasčių. Išbandykite kryžiažodžius ar skaičių žaidimus. Susiraskite naują hobį arba įvaldykite naują įgūdį, pavyzdžiui, išmokite groti muzikos instrumentu ar mokykitės naujos kalbos; • stebėkite ir siekite suprasti, kas veikia atminties problemas. Atidžiai stebėdami savo atminties problemas, galite atskleisti būdus, kaip susidoroti. Pavyzdžiui, jei būdamas alkanas ar pavargęs tampate lengviau išsiblaškęs, galite suplanuoti sudėtingas užduotis, kurios reikalauja papildomos koncentracijos, kai jaučiatės geriausiai; • naudokite įveikimo strategijas. Galima išmokti naujų būdų atlikti kasdienes užduotis, pavyzdžiui, galima užsirašyti pastabas arba pasibraukti svarbiausias detales, kai skaitoma rašytinė medžiaga; • treniruokite savo kūną. Vidutinė treniruotė, tokia kaip greitas ėjimas pėsčiomis, gali padėti susidoroti su stresu, nuovargiu ir depresija. Skirkite fizinei veiklai daugiau laiko. Tai neturi būti valandos treniruotė treniruoklių salėje, tiesiog kilkite laiptais, o ne liftu, automobilį statykite toliau nuo biuro arba pasivaikščiokite bent 15 min. pėsčiomis. Neretai susiduriant su šiuo sutrikimu kasdienė mankšta yra pamirštama, tačiau to neturėtų būti. Reguliari mankšta: padeda geriau miegoti; sumažina stresą; didina energingumą; padidina bendrą gerovės jausmą; • miegokite 6–8 val.; • laikykitės sveikos mitybos principų.
Vaistai
Jokių patvirtintų vaistų chemo smegenų gydymui nėra. Atlikus kruopštų ištyrimą, nenustačius kitų priežasčių, sukeliančių kognityvinių funkcijų sutrikimą, kartais skiriama vaistų, kurie patvirtinti kitoms būklėms gydyti (18–20). Vaistai, kurie kartais skiriami žmonėms, patiriantiems chemo smegenų simptomus, yra: • metilfenidatas – vaistas, skirtas gydyti dėmesio deficito / hiperaktyvumo sutrikimą; • donepezilis – vaistas, skiriamas žmonėms, sergantiems Alzheimerio liga; • modafinilis – vaistas, skiriamas žmonėms, kuriems nustatyti tam tikri miego sutrikimai; • memantinas – vaistas, skirtas pagerinti Alzheimerio liga sergančių žmonių atmintį, gali padėti smegenų radioterapijos metu.
LITERATŪRA
1. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. (December 9, 2012); Internetinė prieiga: http://globocan.iarc.fr. 2. Vėžys Lietuvoje 2012 m. Internetinė prieiga: http://www.nvi.lt/index.php?1014526156. 3. Steliarova-Foucher E, O’Callaghan M, Ferlay J, et al. European Cancer Observatory: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Survival in Europe. Version 1.0 (September 2012) European Network of Cancer Registries, International Agency for Research on Cancer. Internetinė prieiga: http://eco.iarc.fr. 4. Tannock IF, Ahles TA, Ganz PA, Van Dam FS. Cognitive impairment associated with chemotherapy for cancer: Report of a workshop. Journal of Clinical Oncology. 2004;22(11):2233-39. 5. Chemo Brain. American Cancer Society Web site. Internetinė prieiga: http://www.cancer.org/docroot/MBC/content/MBC_2_3x_Chemobrain.asp. 6. Abraham J, Haut MW, Moran MT, et al. Adjuvant chemotherapy for breast cancer: Effects on cerebral white matter seen in diffusion tensor imaging. Clinical Breast Cancer. 2008;8(1):88-91. 7. Jansen CE, Cooper BA, Dodd MJ, Miaskowski CA. A prospective longitudinal study of chemotherapy-induced cognitive changes in breast cancer patients. Support Care Cancer. 2011;19:1647-56. 8. Jean-Pierre P, Winters PC, Ahles TA, et al. Prevalence of self-reported memory problems in adult cancer survivors: a national cross-section study. J Oncol Pract. 2011;8:30-4. 9. Koppelmans V, Breteler MMB, Boogerd W, et al. Neuropsychological performance in survivors of breast cancer more than 20 years after adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol. 2012;30:1080-6. 10. Rundshagen I. Postoperative cognitive dysfunction. Dtsch Arztebl Int. 2014;111:119-25. 11. Mandelblatt JS, Stern RA, Luta G, et al. Cognitive impairment in older patients with breast cancer before systemic therapy: Is there an interaction between cancer and comorbidity? J Clin Oncol. 2014;32:1909-18. 12. Hermelink K, Kuchenhoff H, Untch M, et al. Two different sides of ‘chemobrain’: determinants and nondeterminants of self-perceived cognitive dysfunction in a prospective, randomized, multicenter study. Psycho-Oncology. 2010;19:1321-8. 13. Biglia N, Moggio G, Peano E, et al. Effects of surgical and adjuvant therapies for breast cancer on sexuality, cognitive functions, and body weight. J Sex Med. 2010;7:1891-900. 14. Chemobrain: When Cancer Treatment Disrupts Your Thinking and Memory. Mayo ClinicWeb site. Internetinė prieiga: http://www.mayoclinic.com/health/cancer-treatment/CA00044. 15. Wefel JS, Vardy J, Ahles T, Schagen SB. International Cognition and Cancer Task Force recommendations to harmonise studies of cognitive function in patients with cancer. Lancet Oncol. 2011;12:703-8. 16. Nelson CJ, Nandy N, Roth AJ. Chemotherapy and cognitive deficits: mechanisms, findings and potential interventions. Palliat Support Care. 2007;5:272-80. 17. Ferguson RJ, Ahles TA, Saykin AJ, et al. Cognitive-behavioral management of chemotherapy-related cognitive change. Psychooncology. 2007;16:772-7. 18. Davis J, Ahlberg FM, Berk M, et al. Emerging pharmacotherapy for cancer patients with cognitive dysfunction. BMC Neurol. 2013;13:153. 19. Mar Fan HG, Clemons M, Xu W, et al. A randomised, placebo-controlled, double-blind trial of the effects of d-methylphenidate on fatigue and cognitive dysfunction in women undergoing adjuvant chemotherapy for breast cancer. Support Care Cancer. 2008;16:577-83. 20. Barton, DL, Burger K, Novotny PJ, et al. The use of Ginkgo biloba for the prevention of chemotherapy-related cognitive dysfunction in women receiving adjuvant treatment for breast cancer, N00C9. Support Care Cancer. 2013;21:1185-92.
Leidinys "Internistas" Nr. 5-6 2019 m.
