Lėtinis rinitas. Ar visada priežastis – tik alergija?

Įvadas
Lėtiniu rinitu (LR) serga apie 30 proc. visos populiacijos (1). Ši liga yra apibūdinama kaip simptomus sukeliantis nosies gleivinės uždegimas. LR būdingas nosies užgulimas, nosies išskyrų tekėjimas (taip pat ir užnosinis), čiaudulys ir / ar nosies / akių niežulys (1). Siekiant diagnozuoti šią ligą, 2 iš šių simptomų turi tęstis bent 1 val. per dieną 12 savaičių per metus (1). LR gali būti įvairaus sunkumo – nuo lengvo iki sunkaus. Būklė, kai yra sunkus LR, atsparus gydymui, yra vadinama sunkia viršutinių kvėpavimo takų liga (1).
Remiantis Alergologų ir klinikinių imunologų akademijos dokumentu apie nealerginį rinitą, LR yra skirstomas į 4 dideles grupes pagal klinikinius požymius – infekcinį, alerginį, neinfekcinį nealerginį ir mišrų (1 pav.).

1 pav. LR fenotipai (1)

Infekcinis rinitas
Infekcinis rinitas dažnai yra ūminė ir savaime praeinanti liga, sukelta virusų (dar vadinamas peršalimu) (1). Kartais ši liga gali sukelti bakterinę infekciją ir užsitęsti. Pagrindiniai klinikiniai lėtinio infekcinio rinito, sukelto bakterijų, simptomai yra pakitusios spalvos išskyros iš nosies, šašeliai nosies gleivinėje (1).

Alerginis rinitas
Alerginis rinitas (AR) yra viena dažniausių ligų, kuria serga apie 20 proc. populiacijos (2). Sergant AR nosies gleivinėje vyksta uždegiminis atsakas – ankstyvos fazės metu vyksta imunoglobulino (Ig) E sukelta putliųjų ląstelių degranuliacija, vėlyvos fazės metu dalyvauja eozinofilai, bazofilai ir T limfocitai, daugiausia 2 tipo T limfocitai pagalbininkai (Th2), ir jų išskiriami citokinai interleukinas (IL) 4 ir IL-5 (3). Ši liga diagnozuojama remiantis paciento skundais (nosies išskyrų tekėjimas, nosies užgulimas, niežulys, čiaudulys) ir alerginių tyrimų rezultatais. Jei odos dūrio mėginiais ar alergenui specifinio IgE serume tyrimu nustatomas įsijautrinimas įkvepiamiesiems alergenams, šios ligos diagnozė patvirtinama (4, 5).
Neretai klinikinėje praktikoje pacientas nurodo simptomus, būdingus AR, ir susieja juos su konkrečiu alergenu, tačiau alerginiai mėginiai nepatvirtina įsijautrinimo. Tuomet reikėtų įtarti vietinį AR. Šis terminas buvo pasiūlytas 2010 metais. Vietinis AR yra įtariamas, kai pacientas skundžiasi tipiškais AR simptomais, sieja juos su konkrečiu alergenu, bet odos dūrio mėginiai ir alergenui specifiniai IgE serume yra neigiami (1, 6, 7). Klinikinėje praktikoje diagnozei patvirtinti šiuo metu rekomenduojama atlikti nosies provokacinį tyrimą su alergenu (3, 8). Nosies provokacinio tyrimo vertinimą turi sudaryti tiek subjektyvūs paciento simptomai (nosies, akių), tiek objektyvūs rodikliai (rinomanometrijos rezultatai) (8). Daugumai pacientų, kuriems diagnozuojamas vietinis AR, nosies išskyrų citologiniame tyrime nustatomas didelis eozinofilų kiekis (1, 7). Anksčiau šiems pacientams dažniausiai būdavo nustatomas nealerginio rinito su eozinofilija sindromas (1).

Nealerginis neinfekcinis rinitas
Nealerginis neinfekcinis rinitas (NR) yra heterogeniška ligų grupė, kuriai būdingi nosies simptomai, tačiau infekcijos ar alergijos nėra nustatyta (1). Remiantis Alergologų ir klinikinių imunologų akademijos dokumentu apie NR, skiriami 5 skirtingi jo tipai (1 lentelė).

1 lentelė. NR tipai (1)

NR paplitimas nėra tiksliai žinomas, nes trūksta bendro sutarimo dėl šios ligos apibrėžimo ir diagnostinių kriterijų. Nustatyta, kad šia liga pasaulyje serga daugiau nei 200 mln. žmonių (9). NR pasireiškia ir vaikams. Vieno tyrimo duomenimis, iš 2 024 vaikų nealerginis rinitas nustatytas 8,1 proc. 4 metų ir 6,3 proc. 8 metų vaikų (10).
Vakarų Europoje atliktame didelės apimties tyrime nustatyta, kad sergant NR astmos išsivystymo rizika yra 2,71 proc. (11). Astma panašiu dažniu yra susijusi tiek su AR, tiek su NR, tačiau sergantiesiems AR stebimas didesnis bronchų jautrumas ir padidėjęs frakcinis iškvepiamo azoto oksido kiekis (1). Tai rodo, kad astmos endotipai sergant AR ir nealerginiu rinitu yra skirtingi.
NR patogenezėje svarbus vaidmuo tenka klasikinei uždegimo kaskadai ir neurogeniniams mechanizmams (1). Taip pat dalyvauja ir kiti mechanizmai, kurie kol kas nėra žinomi.
Th2 paskatintas uždegimas būdingas su darbu susijusio rinito (simptomus sukelia didelio molekulinio svorio molekulės) patogenezėje (1). Pacientams, sergantiems šios formos rinitu, stebimas geras atsakas į vietinio poveikio gliukokortikoidus.
Viršutinių kvėpavimo takų nervinėje reguliacijoje dalyvauja sensoriniai, parasimpatiniai ir simpatiniai nervai (1). Jie reguliuoja epitelio, kraujagyslių ir liaukų procesus nosies gleivinėje. Šių reguliacinių sistemų sutrikimas lemia kai kurių NR fenotipų pasireiškimą (1). Pavyzdžiui, sergant seniliniu rinitu stebimas parasimatinės ir simpatinės nervų sistemos balanso sutrikimas, o medikamentinis rinitas išsivysto dėl adrenerginių receptorių nosies gleivinėje reguliacijos sutrikimo – dominuoja parasimpatinė nervų sistema, o tai lemia nosies išskyrų tekėjimą ir užgulimą (1). Gustatorinio, iritacinio ir kai kurių formų su darbu susijusio rinito metu uždegiminių ląstelių nosies gleivinėje neaptinkama, taip pat vyrauja neurogeniniai mechanizmai (1).

NR fenotipai

Senilinis rinitas
Senilinis rinitas pasireiškia asmenims, vyresniems nei 65 metai (1). Dažnai ši liga nėra diagnozuojama, tačiau jos paplitimas gana didelis. Pavyzdžiui, seniliniu rinitu serga iki 29,8 proc. portugalų, vyresnių nei 65 metai (12). Šiai ligai būdingas vandeningų išskyrų iš nosies tekėjimas nesant gleivinės ir / ar anatominių patologinių pokyčių. Šiuos simptomus sukelia nervinės reguliacijos sutrikimas (1).

Gustatorinis rinitas
Gustatorinis rinitas pasireiškia vandeningų nosies išskyrų tekėjimu suvalgius karšto ar aštraus maisto. Manoma, kad tokią reakciją sukelia gustatorinis refleksas, susijęs su neadrenerginės ir necholinerginės nervų sistemos disbalansu (1).

Su darbu susijęs su rinitas
Su darbu susijęs rinitas apibrėžiamas kaip nosies gleivinės uždegimas dėl tam tikro darbo aplinkos poveikio (1). Ši liga turėtų būti atskirta nuo rinito, kurio paūmėjimą sukelia darbo aplinka. Didelės ir mažos molekulinės masės alergenai ar irintantai yra susiję su šios formos rinito išsivystymu. Didelės molekulinės masės medžiagos sukelia tipinį IgE sukeltą alerginį uždegimą (1). Lėtinio uždegimo, sukelto mažos molekulinės masės molekulių, patogenezė išlieka neaiški (1). Ilgai kontaktuojant su rinitą sukeliančia medžiaga, gali išsivystyti astma. Todėl laiku diagnozuotas su darbu susijęs AR gali sumažinti astmos išsivystymo riziką (1).
Be darbo aplinkoje esančių medžiagų, rinito išsivystymui svarbūs ir aplinkos veiksniai – oro tarša, tabako dūmai (1). Kokie mechanizmai vyksta sergant šių veiksnių sukeltu rinitu, kol kas nėra aišku. Rinito simptomai gali išsivystyti po ilgo kontakto su cheminėmis medžiagomis ar po kontakto su didelės koncentracijos lakia chemine medžiaga (1). Gali kilti ir padidėjęs nespecifinis nosies jautrumas darbo aplinkoje esantiems dirgikliams nesant uždegimo gleivinėje. Kai kurie autoriai šią būklę vadina su darbu susijusia nealergine rinopatija (1).

Hormoninis rinitas
Hormonų balanso sutrikimas menstruacinio ciklo, nėštumo ar menopauzės metu, kai kurios endokrininės ligos (pvz., hipotiroidizmas ir akromegalija) dažnai yra susiję su NR (1). Estrogenai skatina nosies gleivinės kraujagyslių prisipildymą krauju, o tai gali lemti nosies užgulimą ir / ar padidėjusį išskyrų tekėjimą (1). Beta estradiolis ir progesteronas didina histamino 1 receptorių ekspresiją žmogaus nosies epitelio ir mikrokraujagyslių endotelio ląstelių membranoje, skatina eozinofilų migraciją ir / ar degranuliaciją (1). Testosteronas, atvirkščiai, mažina eozinofilų aktyvumą ir gyvybingumą (1). Vis dėlto tikslus hormoninio rinito išsivystymo mechanizmas kol kas nėra gerai išanalizuotas.

Vaistų sukeltas rinitas
Dauguma vaistų gali sukelti nosies simptomus, ypač nosies užgulimą. Vaistų sukeltas rinitas gali būti skirstomas į 2 pogrupius – sisteminių vaistų nepageidaujamas poveikis ir piktnaudžiavimas vietinio poveikio dekongestantais (1). Rinito simptomus gali sukelti ilgas aspirino, ibuprofeno ir kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, beta adrenoblokatorių, kai kurių raminamųjų, antidepresantų, kontraceptikų ar erektilinę disfunkciją mažinančių vaistų vartojimas (1). Kai kurie vaistai gali aktyvinti žmogaus putliąsias ląsteles per G baltymo porinį receptorių MRGPRX2 (1).

Idiopatinis rinitas
Iki 50 proc. pacientų, sergančių NR, nėra nustatomas aiškus priežastinis ryšys (1). Tokiu atveju pacientams diagnozuojamas idiopatinis rinitas.

Mišrus rinitas
Klinikinėje praktikoje dažnai stebimi pacientai, kuriems nustatomas mišrus rinitas. Jiems būdingas daugiau nei vienas žinomas ar nežinomas priežastinis veiksnys (1). Pavyzdžiui, pacientas, kuriam nustatytas įsijautrinimas tik žiedadulkėms, jaučia slogos simptomus visus metus (1). Tokiu atveju pacientą reikėtų papildomai tirti dėl galimų NR priežasčių.

LR diagnostika
NR diagnozė nustatoma detaliai įvertinus medicininę anamnezę, atmetus įsijautrinimą įkvepiamiesiems alergenams ir rinosinusito klinikinius požymius (1). Svarbu įvertinti paciento amžių, simptomų dažnį ir trukmę, hormoninę būklę, darbo ir aplinkos veiksnius, sisteminių ir vietinių medikamentų vartojimą (1). Visi šie duomenys padeda nustatyti rinito tipą. Rekomenduojama atlikti priekinę rinoskopiją, kurios metu galima stebėti infekcijos požymius, šašus, anatominius defektus. Nosies endoskopinis tyrimas leidžia įvertinti visą nosies ertmę, todėl suteikia dar daugiau informacijos (1).
AR diagnozei patvirtinti ar paneigti turi būti atliekami odos dūrio mėginiai ar alergenui specifinių IgE tyrimas iš kraujo (1). Nenustačius sisteminio įsijautrinimo, tačiau esant panašiems į AR klinikiniams požymiams, rekomenduojama atlikti nosies provokacinį mėginį su alergenu (1). Teigiamas šio tyrimo rezultatas patvirtina vietinio AR diagnozę. LR diagnostikos algoritmas pateiktas 2 pav.

2 pav. LR diagnostika (1)

LR gydymas
LR gali pasireikšti įvairiais fenotipais, pasižymėti skirtingu sunkumu, priežastimis ir uždegimo tipu, todėl gydymas turi būti skiriamas pagal vyraujantį fenotipą ir numanomą išsivystymo mechanizmą (1).
Rinitas, kurio patogenezėje vyrauja uždegimas, turėtų būti gydomas vietinio ar sisteminio poveikio antihistamininiais vaistais ar vietinio poveikio gliukokortikoidais (1). Esant vaistų nulemtam rinitui, pirmiausia reikia nutraukti vaisto, kuris sukelia simptomus, vartojimą (1). Visada svarbu nerūkyti ir vengti būti patalpose, kuriose rūkoma, nekontaktuoti su iritantais, cheminėmis medžiagomis. Tai ypač rekomenduojama sergantiesiems kai kuriais su darbu susijusiais rinito fenotipais ir iritaciniu rinitu (1). Seniliniam rinitui gydyti rekomenduojama skirti anticholinerginius vaistus (pvz., ipratropiumo bromidą) (1). Keli tyrimai parodė, kad gydant iritacinį rinitą efektyvus gali būti kaspaicinas, kuris sumažina nosies gleivinės inervacijos tankį ir blokuoja TRPV1-SP signalinį kelią (1).
AR ir vietinis AR gydomas vietinio ar sisteminio poveikio antihistamininiais vaistais ir / ar vietinio poveikio gliukokortikoidais (1, 4, 5, 8). Gydymas parenkamas pagal ligos sunkumą (3 pav.). Sergantiesiems AR ar vietiniu AR galima skirti gydymą alergenų specifine imunoterapija (1, 4, 5, 8).
Jeigu konservatyvusis gydymas nėra paveikus ir yra nosies kriauklių hipertrofija ar kitų anatominių defektų, turėtų būti svarstoma operacinio gydymo galimybė (1). Lėtinio NR gydymo principai pagal fenotipus ir išsivystymo mechanizmus pateikti 4 pav.

3 pav. AR gydymo algoritmas (5)

4 pav. NR patofiziologinių mechanizmų ir gydymo apibendrinimas (1)

Apibendrinimas
LR yra dažna liga, kuriai būdingas nosies užgulimas, nosies išskyrų tekėjimas (ir užnosinis), čiaudulys ir / ar nosies / akių niežulys, trunkantis ilgą laiką. LR būdinga daug fenotipų ir endotipų. LR klasifikuojamas į 4 pagrindines grupes – infekcinį, alerginį, neinfekcinį nealerginį ir mišrų. Neinfekcinis NR dar skirstomas į atskiras grupes. LR patogenezė yra įvairi, priklausoma nuo simptomus sukeliančio veiksnio. Šios ligos išsivystymui svarbus nervinės reguliacijos disbalansas ir uždegimas nosies gleivinėje. Tačiau daug mechanizmų kol kas dar nėra žinoma. Gydymas turėtų būti skiriamas atsižvelgiant į LR fenotipą ir įtariamą patogenezinį mechanizmą.
Parengė gyd. Laura Tamašauskienė

Leidinys "Internistas" Nr. 10 2019 m.

LITERATŪRA
1.    Hellings PW, Klimek L, Cingi C, et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2017;72(11):1657-1665.
2.    Passali D, Cingi C, Staffa P, et al. The International Study of the Allergic Rhinitis Survey: outcomes from 4 geographical regions. Asia Pac Allergy. 2018; 8(1): e7. 1
3.    Incorvaia C, Fuiano N, Martignago I, Gritti BL, Ridolo E. Local allergic rhinitis: evolution of concepts. Clin Transl Allergy. 2017;7:38.
4.    Akdis CA. Global Atlas of Allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2015.
5.    Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Global Allergy and Asthma European Network; Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(3):466-76.
6.    Meng Y, Wang Y, Lou H, et al. Specific immunoglobulin E in nasal secretions for the diagnosis of local allergic rhinitis. Rhinology. 2019;57(4):313-320.
7.    Phothijindakul N, Chusakul S, Aeumjaturapat S, et al. Nasal Cytology as a Diagnostic Tool for Local Allergic Rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2019;33(5):540-544.
8.    Eguiluz-Gracia I, Pérez-Sánchez N, Bogas G, et al. How to Diagnose and Treat Local Allergic Rhinitis: A Challenge for Clinicians. J Clin Med. 2019;8(7). pii: E1062.
9.    Bousquet J, Fokkens W, Burney P, et al. Important research questions in allergy and related diseases: nonallergic rhinitis: a GA2LEN paper. Allergy. 2008;63:842‐853.
10.    Westman M, Stjärne P, Asarnoj A, et al. Natural course and comorbidities of allergic and nonallergic rhinitis in children. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:403‐408.
11.    Shaaban R, Zureik M, Soussan D, et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet. 2008;372:1049‐1057.
12.    Morais-Almeida M, Pite H, Pereira AM, et al. Prevalence and classification of rhinitis in the elderly: a nationwide survey in Portugal. Allergy. 2013;68:1150-1157.