Naujųjų dislipidemijos gairių apžvalga
Gyd. Evelina Liukpetrytė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Įvadas
Dėl kardiovaskulinių ligų (KVL), iš kurių aterosklerotinė kardiovaskulinė (KV) liga yra dažniausia, Europoje kiekvienais metais miršta >4 mln. žmonių. Nuo KVL miršta daugiau moterų nei vyrų (apie 2,2 mln.), nors jaunesnių nei 65 metų grupėje dažniau miršta vyrai (vyrų ir moterų santykis 490 tūkst. ir 193 tūkst.). Šių mirčių skaičių padeda sumažinti KVL prevencija, kurios svarba išlieka neginčijama. Tiek viešai, tiek individualiai žmones reikėtų skatinti propaguoti sveiką gyvenimo būdą, mažinti KVL rizikos veiksnius (pvz., padidėjusi mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C) koncentracija, arterinio kraujo spaudimo (AKS) sutrikimai, fizinis pasyvumas, žalingi įpročiai, kt.) [1].
Nustatyta, kad 2015 metais Europoje gyveno >85 mln. pacientų, sergančių KVL. Tokį KVL paplitimą lemia senstanti Europos regiono populiacija, nesveika mityba, fizinis pasyvumas, rūkymas, nutukimas ir cukrinis diabetas (CD). 2015 metų Europos Sąjungos išlaidos dėl KVL siekė 210 mln. eurų [1]
Per pastaruosius 3 dešimtmečius Europoje daugiau nei 50 proc. mirčių dėl KVL sumažėjo dėl efektyvios KV rizikos veiksnių korekcijos, ypač dėl plazmos cholesterolio, AKS ir rūkymo mažinimo. Nustatyta, kad plazmos cholesterolio mažinimas, vartojant statinų terapiją, mažina išlaidas, skiriamas KVL prevencijai [1].
Vienas reikšmingiausių KVL rizikos veiksnių – dislipidemija – apibūdinama kaip vieno ar kelių lipoproteinų klasių koncentracijų nukrypimas nuo normos: padidėjusi bendrojo cholesterolio, MTL-C, trigliceridų (TG) koncentracija arba sumažėjusi didelio tankio lipoproteinų (DTL) koncentracija [2, 3]. Sergamumas dislipidemija yra didelis ir nuolat didėja daugelyje ekonomiškai besivystančių šalių dėl jau minėtų KV rizikos veiksnių plitimo [2, 4]. Metaanalizių duomenimis, koreguojant dislipidemiją, t. y. mažinant MTL-C koncentraciją, labai mažėja ir paciento KV rizika [1, 4]. Koreguojant dislipidemiją ir kitus KVL rizikos veiksnius, mažinamas KVL – vienos pagrindinių sergamumo ir mirtingumo pasaulyje priežasties – paplitimą [2].
2019 metų rugpjūtį Europos kardiologų draugija (EKD) kartu su Europos aterosklerozės draugija (EAD) atnaujino 2016 metų dislipidemijos gydymo gaires. Atnaujintose gairėse pabrėžiama nauja ir agresyvesnė taktika mažinant MTL-C koncentraciją, peržiūrėtas ir pakoreguotas KV rizikos įvertinimas, atkreipiant didžiausią dėmesį į didelės ir labai didelės rizikos pacientus [5].
KV rizikos nustatymas
EKD / EAD dislipidemijos gydymo gairėse KV rizika yra suprantama kaip aterosklerotinio KV epizodo susiformavimo tikimybė per apibrėžtą laiką. Kuo didesnė bendra paciento KVL rizika, tuo labiau reikalaujama aktyvesnių veiksmų taikymo. Dislipidemijos gydymo gairėse naudojama SCORE (angl. Systematic Coronary Risk Estimation) sistema KVL rizikai įvertinti. Pagrindiniai SCORE vertinami rizikos elementai yra paciento amžius, plazmos cholesterolio koncentracija, AKS, lytis ir žalingi įpročiai (vertinama, ar pacientas rūko). Europos KVL prevencijos gairės rekomenduoja SCORE sistemą, nes ji parengta pagal Europos valstybių pateiktus didelių apimčių duomenis, yra reprezentatyvi ir nesudėtingai pritaikoma atskirų valstybių KVL rizikai įvertinti. Lietuvoje taikoma SCORE sistema, skirta didelės rizikos regionams Europoje [1].
KV rizikos grupės
Pagal KV riziką, pacientai yra skirstomi į 4 kategorijas – mažos, vidutinės, didelės ir labai didelės KV rizikos. Šios kategorijos yra svarbios renkantis KVL prevencijos ir / ar gydymo taktiką. Šioms kategorijoms priklauso:
• labai didelė rizika:
o dokumentuota aterosklerotinė KV liga: buvęs ūminis koronarinis sindromas (ŪKS) – miokardo infarktas ar nestabilioji krūtinės angina (KA); stabili KA, koronarinė revaskuliarizacija, insultas ir praeinantysis smegenų išemijos priepuolis, periferinių arterijų liga;
o CD su komplikacijomis, CD ir >3 rizikos veiksniai, ankstyvas bei ilgos trukmės 1 tipo CD;
o sunki lėtinė inkstų ligų (glomerulų filtracijos greitis (GFG) o šeiminė hipercholesterolemija (ŠH) kartu su aterosklerotine KV liga ar kitu rizikos veiksniu;
o remiantis SCORE, apskaičiuota mirtinos KVL išsivystymo rizika per 10 metų yra ≥10 proc.;
• didelė rizika:
o reikšmingi KV rizikos veiksnių pokyčiai: TG koncentracija >8 mmol/l (>310 mg/dl), MTL-C >4,9 mmol/l (>190 mg/dl) arba AKS ≥180/110 mm Hg;
o ŠH be kitų rizikos veiksnių;
o CD be komplikacijų arba ≥10 metų trukmės CD ar su kitu papildomu KV rizikos veiksniu;
o vidutinio sunkumo lėtinė inkstų liga (GFG 30–59 ml/min./1,73 m2);
o remiantis SCORE, apskaičiuota mirtinos KVL išsivystymo rizika per 10 metų yra 5–10 proc.;
• vidutinė rizika:
o 1 tipo CD sergantys jaunesni nei 35 metų pacientai ir jaunesni nei 50 metų 2 tipo CD sergantys pacientai, ligos trukmė – trumpesnė nei 10 metų; papildomų rizikos veiksnių nėra;
o remiantis SCORE, apskaičiuota mirtinos KVL išsivystymo rizika per 10 metų yra 1–5 proc.;
• maža rizika:
o remiantis SCORE, apskaičiuota mirtinos KVL išsivystymo rizika per 10 metų yra
Naujos MTL-C koncentracijos vertės
Atnaujintose dislipidemijos gydymo gairėse išskirtos naujos siektinos MTL-C koncentracijos vertės pagal KV grupes:
• labai didelės rizikos pacientai: siekiama sumažinti MTL-C koncentraciją bent 50 proc. nuo pradinės koncentracijos. Siektina MTL-C koncentracija yra <1,4 mmol/l (• labai didelės rizikos pacientai, kurie patyrė antrą KV epizodą per 2 metus (antrasis KV epizodas nebūtinai to paties tipo kaip pirmasis) ir kurie gauna maksimaliai toleruojamą statinų terapiją: svarstyti MTL-C koncentracijos sumažinimą iki • didelės rizikos pacientai: šios grupės gydymo tikslas yra sumažinti MTL-C koncentraciją bent 50 proc. nuo pradinės koncentracijos. Siektina MTL-C koncentracija yra <1,8 mmol/l (• vidutinės rizikos pacientai: siektina MTL-C koncentracija yra <2,6 mmol/l (• mažos rizikos pacientai: siektina MTL-C koncentracija yra <3,0 mmol/l (< 116 mg/dl) [1, 5].
KV sistemos instrumentinis ištyrimas
Neinvaziniais vaizdinimo tyrimais galima nustatyti aterosklerozės mastą ir įvertinti klinikinę pažeidimo reikšmę. Atnaujintose dislipidemijos gydymo gairėse siūloma atlikti miego arterijos ar femoralinės arterijos ultrasonografiją, siekiant įvertinti mažos ar vidutinės rizikos asmenų KV riziką ir jos pokyčius (IIa-B rekomendacijų lygis). Asimptominiams mažos ar vidutinės rizikos asmenims siūloma apsvarstyti kompiuterinės tomografijos tyrimo atlikimą, siekiant įvertinti vainikinių arterijų kalcio indeksą ir taip perskaičiuoti KV riziką (IIb-B rekomendacijų lygis) [1].
Lipidų koncentracijos nustatymas
Lipoproteinas A (Lp(a)) yra MTL, turintis aterogeninį poveikį ir didinantis aterosklerotinės KV ligos riziką. Atnaujintose dislipidemijos gairėse siūloma atlikti Lp(a) koncentracijos nustatymą bent 1 kartą gyvenime kiekvienam suaugusiam asmeniui, norint identifikuoti labai didelę paveldėtojo Lp(a) koncentraciją, kuri yra >430 nmol/l (>180 mg/dl). Tokie asmenys gali turėti aterosklerotinės KV ligos riziką visam gyvenimui, kuri yra lygiavertė rizikai, susijusiai su heterozigotine ŠH [1].
Hipertrigliceridemijos gydymas
Nors KVL rizika didėja, kai TG koncentracija viršija 1,7 mmol/l (>150 mg/dl), siūloma, kad TG koncentraciją mažinantys vaistai turėtų būti skiriami didelės rizikos pacientams tuomet, kai jų TG koncentracija yra didesnė nei 2,3 mmol/l (>200 mg/dl) ir TG koncentracijos neįmanoma sumažinti pakoregavus gyvenimo būdą. Pirmojo pasirinkimo TG koncentraciją mažinantys vaistai yra statinai (IB rekomendacijų lygis). Gairėse siūloma skirti omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių didelės (ar didesnės) rizikos pacientams, kurie gydomi statinais ir kurių TG koncentracija yra 1,5–5,6 mmol/l (135–499 mg/dl) (IIa-B rekomendacijų lygis) [1].
Heterozigotinės ŠH gydymas
Pirminei prevencijai didelės rizikos asmenims, sergantiems ŠH, siūloma sumažinti MTL-C koncentraciją bent 50 proc. nuo pradinės koncentracijos. Siektina MTL-C koncentracija yra <1,4 mmol/l (
Vyresnių pacientų, sergančių dislipidemija, gydymas
Atnaujintose dislipidemijose gairėse rekomenduojama skirti statinų terapiją jaunesniems nei 75 metų pacientams pirminei prevencijai, atsižvelgiant į individualią paciento KV riziką, dabartinę sveikatos būklę ir vartojamus vaistus. Vyresniems nei 75 metų pacientams statinų terapija turėtų būti svarstoma, jeigu jie patenka į didelės ar labai didelės KV rizikos grupę [1].
Statinų terapija turėtų būti pradedama mažomis dozėmis, jei pacientas serga sunkiu inkstų funkcijos sutrikimu ar vartoja potencialiai sąveikaujančius medikamentus. Dozė turėtų būti didinama palaipsniui, kol pasiekiama tikslinė MTL-C koncentracijos vertė [1].
Dislipidemijos gydymas sergant CD
Prognozuojama, kad iki 2030 metų CD sergančių pacientų skaičius nuo 415 mln. padidės iki 550 mnl. Nepaisant efektyvaus aterosklerotinės KV ligos rizikos veiksnių mažinimo, KVL išlieka pagrindinė 2 tipo CD sergančių pacientų ligotumo ir mirštamumo priežastimi. Pati liga yra nepriklausomas KVL rizikos veiksnys, ypač moterims [1].
2019 metais atnaujintose dislipidemijos gydymo gairėse rekomenduojama skirti statinų terapiją pacientams, sergantiems 1 tipo CD ir esantiems didelės arba labai didelės rizikos grupėje (IA rekomendacijų lygis) [1].
Kalbant apie pacientus, sergančius 2 tipo CD ir esančius labai didelės rizikos grupėje, rekomenduojama sumažinti MTL-C koncentraciją bent 50 proc. nuo pradinės koncentracijos. Siektina MTL-C koncentracija yra <1,4 mmol/l (Prieš pradedant sudėtinę terapiją, siūloma apsvarstyti galimybę sustiprinti gydymą statinais (IIa-C rekomendacijų lygis). Nepasiekus tikslinių MTL-C rodiklių, siūloma apsvarstyti sudėtinį gydymą statinais ir ezetimibu (IIa-B rekomendacijų lygis) [1].
Pagal gairėse pateiktą informaciją, statinų terapija nerekomenduojama CD sergančioms premenopauzinio laikotarpio pacientėms, kurios svarsto pastoti arba nevartoja adekvačios kontracepcijos (IIIC rekomendacijų lygis) [1].
Lipidų kiekį mažinantis gydymas pacientams, sergantiems ŪKS
Visi pacientai, sergantys ŪKS, nesant kontraindikacijų ar statinų netoleravimo, turėtų gauti didelių dozių statinų terapiją. Gydymas statinais pradedamas kiek įmanoma anksčiau, nepaisant pradinės MTL-C koncentracijos (IA rekomendacijų lygis). Jei per 4–6 gydymo maksimaliai toleruojama statinų doze savaites MTL-C tikslinės vertės nepasiektos, rekomenduojama skirti sudėtinį gydymą ezetimibu (IB rekomendacijų lygis) [1].
Po 4–6 savaičių gydymo statinais ir ezetimibu ir nepasiekus MTL-C tikslinės vertės, rekomenduojama papildomai skirti 9 tipo proproteino subtilizino / keksino konvertazės (PCSK-9) inhibitorių (IB rekomendacijų lygis). Vaistų skyrimas turėtų būti svarstomas ankstyvuoju poūminiu laikotarpiu (hospitalizacijos dėl ŪKS metu, jeigu įmanoma) [1].
Lipidų ir kitų biocheminių rodiklių stebėjimas pacientams, kuriems taikoma lipidų kiekį mažinanti terapija
Laboratorinių rodiklių stebėjimas remiasi konsensuso rekomendacijomis, nes mokslinių įrodymų, kurie tyrimai turėtų būti atliekami lipidų ar vaistų toksiškumo rodikliams stebėti, yra mažai [1].
Dislipidemijos gairėse pateikta, kad atsakas į lipidų kiekį mažinančią terapiją gali būti vertinamas 6–8 gydymo savaitėmis. Iki pasiekiant tikslinę MTL-C koncentraciją, rekomenduojama kartoti MTL-C tyrimą kas 8 savaites. Įprasta tolesnio stebėjimo praktika pasiekus MTL-C tikslinę vertę yra kas 6–12 mėnesių, tačiau šis stebėjimo intervalas yra sutartinis [1].
Gairėse rekomenduojama atlikti MTL-C koncentracijos tyrimą kaip galima dažniau. Sprendimai dėl tolesnės gydymo taktikos turėtų būti atliekami po išsamios lipidogramos – MTL-C, DTL-C ir TG koncentracijų nustatymo [1].
Taikant lipidų kiekį mažinančią terapiją, kreatinkinazės (CK) koncentracija turėtų būti tiriama prieš gydymą (dėl kontraindikacijų nustatymo). CK koncentracija turėtų būti nustatoma pacientams, turintiems didelę miopatijos išsivystymo riziką: labai senyvo amžiaus asmenims, sergantiems gretutinėmis ligomis; pacientams su raumenų pažeidimo simptomatika ar vartojantiems sąveikaujančius medikamentus [1].
Alanino transaminazės (ALT) nedidelis ir dažniausiai savaime praeinantis padidėjimas nustatomas apie 2 proc. pacientų, vartojančių lipidų kiekį mažinančią terapiją. Remiantis naujausiomis gairėmis, rekomenduojama nustatyti ALT koncentraciją prieš pradedant statinų terapiją (dėl kontraindikacijų galimybės). Gydomuoju laikotarpiu rutiniškai stebėti ALT kiekį nerekomenduojama, tyrimas turėtų būti atliekamas tik esant klinikiniams kepenų pažeidimo požymiams [1].
Leidinio "Internistas" priedas "Geriatrijos aktualijos" Nr. 1 2020 m.
LITERATŪRA
1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2020) 41, 111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
2. Ni Wen-Qing, et al. Serum lipids and associated factors of
dyslipidemia in the adult population in Shenzhen. Lipids in Health and Disease (2015) 14:71. doi:10.1186/s12944-015-0073-7.
3. Hegele RA. Lipoprotein and Lipid Metabolism. Reference Module in Biomedical Sciences (2014). Reachable at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128012383055689.
4. Okopien Bogusław, et al. Current and future trends in the lipid lowering therapy. Pharmacological Reports 68 (2016) 737–747.
5. Dyslipidemia Clinical Practice Guidelines (2019). Reachable at: https://reference.medscape.com/viewarticle/919473.
