Niežulys sergant vidaus organų ligomis

Niežulys – tai nemalonus pojūtis odoje, daž­niausiai skatinantis kasimąsi. Žinoma, žodis „ne­malonus“ kiekvienam žmogui reiškia skirtingus dalykus (1). Niežulys taip pat gali būti fiziologinis procesas, jei išprovokuotas kasymasis pašalina ga­limai pavojingą priežastį, arba yra nulemtas vaistų ar psichinių ligų (2).

Niežulys skiriasi nuo dilgčiojimo, deginimo, skausmo ir spaudimo pojūčių. Reikėtų pabrėžti, kad niežulys yra tik vienas ligos simptomų ir subjekty­vus pojūtis, kartais lydimas šašų, nudrėskimų, hi­perpigmentacijos, lichenifikacijos, piodermijos ar kitų antrinių odos pakitimų.

Niežulys gali būti lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus, trikdantis miegą ir kasdienę veiklą, keliantis diskomfortą, didinantis dirglumą. Jis gali tapti pa­grindiniu streso šaltiniu. Niežulys gali būti ūminis arba lėtinis, lokalizuotas arba išplitęs (1, 2).

Niežulio patogenezė skiriasi priklausomai nuo pagrindinės ligos. Onkologinių, kepenų ir inkstų ligų atvejais niežulys dažniausiai atsiranda dėl krau­jyje cirkuliuojančių toksinų. Leukemijų ir limfomų atvejais niežulys gali atsirasti dėl histamino ir leu­kopeptidazės, išsiskyrusių iš cirkuliuojančių bazo­filų ir kitų leukocitų. Sergantiems Hodgkino limfo­ma, niežulį sukelia didesnis kininogeno, histamino ir bradikinino pirmtako, o karcinoidų atveju – sero­tonino kiekis.

Pacientai, kuriems taikomas citotoksi­nis chemoterapinis, radioterapinis gydymas ar biolo­ginė terapija, taip pat gali skųstis niežuliu. Jiems jį gali sukelti ir po spindulinio gydymo atsiradęs odos sausumas, chemoterapijos ir biologinės terapijos su­kelti šalutinio poveikio reiškiniai.

Niežulys gali būti ūminis arba lėtinis, lokali­zuotas arba generalizuotas (8). Jį galima suskirsty­ti į šiuos tipus (9): 1. Niežulys sergant įvairiomis odos ligomis, kai mediatoriai veikia laisvąsias nervų galūnėles. 2. Niežulys sergant vidaus organų ligomis. 3. Idiopatinis niežulys – kai priežastis neaiški.

Šiame straipsnyje apžvelgsime pagrindines vi­daus organų ligas ir būkles, galinčias sukelti niežu­lį. Dažniausios priežastys pateikiamos 1 lentelėje.

Trumpai aptarsime pagrindines niežulio priežas­tis sergant vidaus organų ligomis.

Cholestazinis niežulys

Pacientams, sergantiems kepenų ligomis ir esant intra- ar posthepatinei cholestazei, dažnai pasireiš­kia niežulys (10). Taip pat jis lydi pirminę bilijinę cirozę, pirminį sklerozuojantį cholangitą, virusinius B ir C hepatitus, autoimuninį hepatitą, tulžies latakų karcinomą bei alkoholinę kepenų cirozę.

Cholestazinio niežulio patogenezė vis dar menkai išaiškinta: pagrindinė niežulį sukelian­ti substancija dar nėra žinoma. Kai kurie auto­riai teigia, kad niežulys atsiranda dėl tulžies rūgščių  kraujyje (cholemija) ar odoje, bet koreliacija tarp tulžies rūgščių koncentracijos odoje ir niežulio in­tensyvumo gana menka (10). Pacientams, kenčian­tiems dėl choleminio niežulio, gali padėti gydymas fototerapija, cholestiraminu bei plazmaferezės, ku­rios sumažina ar pašalina nežinomas cirkuliuojan­čias medžiagas. Antihistamininiai vaistai šiuo atve­ju gali būti naudojami kaip papildomi medikamen­tai, mažinantys niežulio pojūtį. Geras efektas gydant šio tipo niežulį pasiektas skiriant ursodezoksicholi­nę rūgštį ar ondansetroną (11).

Niežulys esant lėtiniam inkstų nepakankamumui ir dializuojamiems pacientams

Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu ir esant uremijai, dažniausias ir prastai toleruojamas simp­tomas yra niežulys. Jis pasitaiko maždaug 15 proc. atvejų (12), dažniausiai kartu su odos pažeidimais nuo kasymosi. Niežulys dar dažnesnis (50–90 proc. pacientų) taikant hemodializes. Pacientams jis gali būti tiek lokalizuotas, tiek generalizuotas (13). Įdo­mu, kad niežulys nėra būdingas esant ūminiam inks­tų nepakankamumui.

Ureminio niežulio patogenezė vis dar menkai suprantama. Jo priežastis greičiausiai yra daugia­veiksnė. Geležies trūkumas, histamino atpalaidavi­mas, kalcio ir fosfatų apykaitos sutrikimas, antrinis hiperparatiroidizmas, putliųjų ląstelių proliferacija odoje, vitamino A hipervitaminozė, alerginės reak­cijos į hemodializei naudojamus preparatus ir me­džiagas, motorinių, sensorinių ir autonominių nervi­nių ląstelių atsakas, endogeniniai opioidai – visa tai gali būti niežulį sukeliantys veiksniai (14).

Su inkstų pažeidimu susijusiam niežuliui gydyti naudojama ultravioletinių spindulių terapija, emoli­entai, aktyvinta anglis, cholestiraminas ir fosfatus su­rišančios medžiagos. Kartais niežuliui sumažinti atlie­kama paratiroidektomija. Nenustatyta, kad histamino koncentracijos padidėjimas būtų susijęs su ureminiu niežuliu, todėl antihistamininiai vaistai nenaudingi gy­dant ureminės kilmės niežulį (15, 16). Pacientams, ku­riems taikomos dializės, naudinga būtų rekomenduo­ti hemodializės metu pašalinti kuo daugiau medžiagų, kurios gali sukelti niežulį, naudojant komplemento ne­aktyvinančias membranas. Yra žinoma, kad niežulys išnyksta arba sumažėja po transplantacijos (17, 18).

Niežulys sergant hematologinėmis ligomis

Nemažai daliai hematologinių ligų būdingas niežu­lys. Tikrosios policitemijos atveju, kai yra visų 3 kraujo komponentų hiperprodukcija, niežulys gali atsirasti po kontakto su vandeniu arba po karštos vonios. Reikėtų įsidėmėti, kad akvageninis niežulys gali būti ankstyvas besivystančios tikrosios policitemijos požymis (19).

Niežulys gali būti toks intensyvus, kad žmonės net atsisako maudytis. Histaminas ir kitos medžiagos išsiskiria iš didelio kiekio kraujyje cirkuliuojančių bazofilų. Antihistamininiai vaistai šiuo atveju nela­bai veiksmingi, efektyviausi salicilatai, fotochemo­terapija arba α interferonas (20, 21).

Geležies stoka dažnai susijusi su niežuliu, net jei ir nėra anemijos. Geležies preparatų vartojimas sumažina simptomus.

Vyresnio amžiaus žmonėms niežulys gali būti dėl piktybinio naviko, kuris taip pat gali lemti anemiją.

Niežulys taip pat gali kankinti ligonius, sergan­čius hemochromatoze, kai geležies kiekis kraujyje ir audiniuose yra padidėjęs (22).

Apie 30 proc. pacientų, sergančių Hodgkino lim­foma, jaučia niežulį. Jis gali būti net ankstyvas ar pirmasis ligos simptomas. Šiuo atveju niežulys su­mažėja po radioterapijos ar chemoterapijos.

Niežulys nebūdingas lėtinei leukemijai, mielo­minei ligai ir limfosarkomai. Jis retas sergant gra­nuliominės kilmės ligomis.

Endokrininės kilmės niežulys

Retkarčiais sergančius cukriniu diabetu (CD) pacientus vargina niežulys. Jis būna generalizuotas ar dažniau lokalizuotas galvos, genitalijų ar išan­gės srityje. Jis gali būti susijęs su odos kandidoze ar dažniau dėl prastos diabeto kontrolės, esant dide­lei gliukozės koncentracijai kraujyje (23). Niežulys sergant CD taip pat gali būti dėl neuropatijos, sau­sos odos ir vaistų poveikio. Gydymas – tinkama CD kontrolė bei priemonių nuo grybelių naudojimas.

Nuo XX amžiaus pradžios žinomas niežulys, susijęs su hiper- ar hipoparatiroidizmu (24). Jo me­chanizmas nėra nustatytas. Padidėjęs kraujo tėkmės greitis ir dėl to pakilusi odos temperatūra gali būti priežastinis niežulio veiksnys hiperparatiroidizmo atveju. Su miksedema susijęs niežulys yra retas, greičiausiai atsirandantis dėl sausos odos. Niežu­lys ir net lėtinė dilgėlinė gali būti susijusi su autoi­muniniu tiroiditu, kai susidaro antikūnai prieš kelis skydliaukės tiroglobulino ir TSH receptorius. Šiuo atveju gydymui tinkamas levotiroksinas.

Nenormali prieskydinių liaukų veikla taip pat gali būti niežulio priežastis. Antrinis hiperparatiroi­dizmas, sergant lėtinėmis inkstų ligomis, gali būti dar vienas ureminio niežulio provokacinis veiks­nys. Pirminio hipotiroidizmo atveju sausa oda ir odos kandidozė greičiausiai yra pagrindinės niežu­lio priežastys (26).

Moterų menopauzės metu esantis hormonų trū­kumas gali provokuoti vulvos niežulį (27).

Niežulys ir onkologinės ligos

Plaučių, skrandžio, storosios žarnos, prostatos, krūties ar kasos karcinomos labai retai būna susiju­sios su generalizuotu niežuliu (28, 29).

Niežulys svarbus įvairių mastocitomų (solitarinės mastocitomos, pigmentinės dilgėlinės, dėmėtosios teleangiektazijos, sisteminės mastocitozės) simpto­mas (30). Žmogaus odoje putliosiose ląstelėse dau­giausia yra triptazės, o alveolėse ir virškinimo organų, skrandžio, žarnų gleivinės ląstelėse daugiausia chima­zės. Šis skirtumas gali padėti atskirti odos mastocito­zę nuo sisteminės (31, 32). Karcinogeninio sindromo niežulys kartais susijęs su paraudimu. Niežulį sukelia serotoninas, kuris gaminamas naviko enterochroma­filinėse ląstelėse (33).

Niežulis, gydomas antiseroto­nininiais vaistais, mažėja. Kai kurie autoriai nurodo dažną sąsają tarp niežulio ir galvos smegenų navikų. Nosies niežulys pasitaikė pusei atvejų (34). Vis dėl­to niežulio ir navikų sąsaja nėra visada aiški. Niežu­lys gali būti imunologinio mechanizmo, toksinių me­tabolitų, geležies deficito ar sausos odos padarinys. Naviko pašalinimas gali sumažinti ar panaikinti nie­žulį. Šiuo atveju antihistaminiai vaistai neefektyvūs.

Chemoterapiniai preparatai ir švitinimas taip pat gali sukelti niežulį (36–38).

Neurogeninis niežulys

Galvos smegenų ligos, tokios kaip insultas, iš­sėtinė sklerozė, smegenų navikai, abscesai kartais gali būti sunkaus generalizuoto ar lokalizuoto nie­žulio priežastis (38, 39). Toks niežulys dažnai būna paroksizminis ir vienpusis. Šiuo atveju taikomas gy­dymas amitriptilinu, kuris blokuoja serotonino įsi­savinimą, sumažina niežulį.

Pacientai, kuriuos vargina neuropatinis skaus­mas, dažniau skundžiasi dėl dilgčiojimo, o ne dėl niežulio.

Psichiatrinis ir psichogeninis niežulys

Emocinis stresas ir psichologinė trauma, neri­mas, depresija ir psichozės sustiprina niežulį. Su­augusiesiems 10 proc. generalizuoto niežulio lemia psichologinės priežastys (40).

Vyresnio amžiaus žmonės, dažniau moterys, ken­čia nuo vadinamojo Ekbon sindromo, kai skundžia­masi, kad puola utelės, skruzdėlės, musės ar kiti pa­darai ir nuolat kasomasi odą, nes norima jų atsikra­tyti (41, 42). Šiuo atveju efektyvus gydymas antip­sichoziniais vaistais.

Žinoma, prieš diagnozuojant psichologinės ar psichiatrinės kilmės niežulį, pirmiausia reikia at­mesti odos ir vidaus organų ligas.

Vaistų sukeltas niežulys

Niežulys gali būti įvairių vaistų nepageidaujamas poveikis. Tai gali būti dėl tiesioginio poveikio odos struktūroms ir dėl netiesioginio, jatrogeninio hepato­toksiškumo ar nefrotoksiškumo. Morfinas, opioidai, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, analgetikai, vitaminas A, kontrastinės medžiagos, auk­sas, chlorokvinolonai ir sulfonamidai yra tie medika­mentai, kurie gali sukelti niežulį (3). Susiję medika­mentai ilgai išlieka odos makrofaguose (4). Šiuo atve­ju antihistamininių preparatų vartojimas nenaudingas.

Niežulio gydymas

Daugeliu atvejų simptomiškai gydant niežulį rei­kėtų vengti dažno maudymosi, erzinančių audinių, alkoholio sukeliamos vazodilatacijos, karštų skysčių ar maisto bei streso (5). Daugeliu atvejų pacientai gali vartoti antihistamininius I ar II kartos vaistus (5, 36). Sedaciniu poveikiu nepasižymintis H1 receptorių blo­katorius kvifenadinas (Fenkarol®) būtų geras pasirin­kimas.

Preparatas nepraeina hematoencefalinio barje­ro, nes yra mažai lipofiliškas, todėl nesukelia sedaci­nio poveikio (smegenyse jo rasta <0,05 proc.) (6, 7). Vaistas ir jo metabolitai iš organizmo pasišalina per 48 val., daugiausia (44 proc.) su šlapimu, likusi da­lis – su tulžimi ir per plaučius. Preparatas ypatingas dar ir tuo, kad aktyvina fermentą diaminooksidazę, kuris skaido endogeninį histaminą apie 30 proc. bei veikia ir tradiciškai prisijungdamas prie H1 receptorių ir juos blokuodamas. Kvifenadino (Fenkarol®) jau po 30 min. apie 45 proc. būna absorbuota iš virškinimo trakto ir patekę į audinius, o praėjus 60 min. – pa­siekta maksimali vaisto koncentracija kraujyje (6).

Klasikiniai sedacinį poveikį turintys H1 recepto­rių blokatoriai difenhidraminas, klemastinas ir chlor­feniraminas turi nepageidaujamą sedacinį, motorines funkcijas veikiantį ir mieguistumą sukeliantį povei­kį, tačiau kartais taip pat skiriami niežuliui gydyti, ypač vakarais (11, 18). Efektyvūs ir tricikliai anti­depresantai. Fototerapija, cholestiraminas, kapsai­cinas taip pat veiksmingi (21, 36). Pagrindinis nie­žulio, atsiradusio dėl vidaus organų ligų, gydymas yra specifinis pagrindinės ligos gydymas (5, 9–11).

Kotryna Linauskienė, med. m. dr. Laura Malinauskienė Vilniaus universiteto Pulmonologijos ir alergologijos centras

Žurnalas „Internistas“