Normalaus svorio pacientų nutukimas

Gabija Visockytė

Įžanga
Dažniausiai vartojamų biomedicinos terminų ir sąvokų aiškinamasis žinynas nutukimą apibrėžia kaip patologinį neutralių riebalų (trigliceridų) perteklių padidėjus riebalinio audinio kiekiui organizme, kai kūno masės indeksas (KMI) yra 30 kg/m2 arba daugiau (1). Iš šio apibrėžimo aišku, kad nutukimo mechanizmai yra trejopi – biocheminiai, kai keičiasi įvairių medžiagų (daugiausiai – lipidų) apykaita ir kiekis organizme, biologiniai, kai dėl metabolizmo pokyčių kinta ir žmogaus organų, ir audinių proporcijos, ir fiziniai, kai vykstantys procesai lemia ne tik sveikatos ir savijautos, bet ir išvaizdos pokyčius. Nors nutukimas ir laikomas kompleksine liga, tačiau pirminė jo diagnostika vis dar yra paremta tik fizinių pokyčių – KMI – vertinimu. KMI skaičiavimas yra pigus ir greitas diagnostikos metodas, tačiau klinikiniai tyrimai rodo, kad nors jo specifiškumas siekia 97 proc., bet mažas – 42 proc. – jautrumas lemia, kad daugiau nei pusę nutukimo atvejų lieka nenustatyti (2). Skaičiuojant KMI, yra matuojamas žmogaus ūgis ir svoris. Nenustatyti nutukimo atvejai pasireiškia tiems žmonėms, kurių fiziniai parametrai atitinka normą, nors metabolinis profilis sutrikęs. Yra įrodyta, kad nutukimas, veikdamas per įvairius trombogeninius, aterogeninius, onkogeninius, hemodinaminius ir neurohumoralinius mechanizmus, labai padidina riziką susirgti cukriniu diabetu, koronarine širdies liga, arterine hipertenzija ir kai kurių rūšių navikais, tačiau laiku atlikta diagnostika ir gydymas gali užkirsti kelią nutukimo sukeltoms komplikacijoms (3). Dėl šios priežasties nutukimą svarbu laiku diagnozuoti visiems – ir tiems, kuriems pasireiškia fizinių kūno parametrų kitimai, ir tiems, kurių svoris ir KMI neperžengia normos ribų.

Normalaus svorio pacientų nutukimas
Metaboliškai nutukę normalaus kūno svorio žmonės yra tie, kurie, turėdami normas atitinkantį KMI, pasižymi nutukimui būdingais metaboliniais pokyčiais. Kaip išsiaiškinome pirmojoje straipsnio dalyje, metaboliniai nutukimo sukelti pokyčiai prasideda tada, kai padidėjus suvartojamų kalorijų kiekiui ir esant sutrikusiems adaptacijos mechanizmams adipocitai hipertrofuoja ir sukelia lėtinį riebalinio audinio uždegimą. Įvairių autorių duomenimis, tokiems žmonėms gali būti nustatomas padidėjęs riebalinės masės kiekis (nors svoris atitinka normos ribas), padidėjęs insulino kiekis kraujyje ir audinių atsparumas jam, sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų cholesterolio kiekis kraujyje ir padidėjusi trigliceridų koncentracija, padidėjęs gliukozės kiekis nevalgius (4). Normalaus svorio žmonės, kuriems nustatyti hipertrofavę adipocitai ir metaboliškai aktyvus riebalinis audinys, turi padidėjusią riziką susirgti ligomis, būdingomis nutukusiems ir su dideliu KMI (2 tipo cukrinis diabetas, tulžies pūslės ligos, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, įvairių rūšių navikai, nealkoholinė kepenų liga). Kadangi bendras kūno svoris nėra padidėjęs, tokios ligos kaip obstrukcinė miego apnėja, osteoartritas ar įvairios psichologinės ir socialinės problemos šiems pacientams nėra būdingos (1 pav.).
1 pav. Riebalinio audinio pagausėjimo priežastys ir jo sukeliamos ligos (5)

Cukrinis diabetas. 2 tipo cukrinis diabetas siejamas su abiejų lyčių metaboliškai nutukusiais žmonėmis visose etninėse grupėse. Rizika susirgti šia liga didėja tiesiogiai proporcingai didėjant nutukimo trukmei, tačiau svarbus yra ne nutukimo laipsnis, o riebalinio audinio kaupimo vieta – metaboliškai aktyviu laikomi būtent visceraliniai riebalai (6).
Yra aprašyti trys mechanizmai, kaip nutukimas gali skatinti cukrinio diabeto vystymąsi. Pirma, metaboliškai aktyvūs adipocitai išskiria didelį kiekį uždegiminių citokinų, kurie lemia periferinių audinių atsparumą insulinui ir sumažėjusį adiponektino kiekį. Antra, pastebėta, kad dalis riebalinio audinio daugiausiai kaupiasi kepenyse, skeleto raumenyse ir trikdo šių audinių funkciją. Trečia, sutrikusi mitochondrijų veikla ne tik didina audinių atsparumą insulinui, bet gali būti siejama ir su tiesioginiu kasos beta ląstelių pažeidimu (5, 6).
Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos. Ši ligų grupė yra labai plati ir apima tokias būkles kaip arterinė hipertenzija, aterosklerozė, koronarinė širdies liga ir širdies ritmo sutrikimai. Metaboliškai nutukusiems žmonėms, turintiems normalų kūno svorį, būdingas gausesnis riebalinio audinio kaupimasis apie vidaus organus, tarp jų ir širdį bei kraujagysles. Be to, kad toks riebalų kaupimasis apsunkina širdies raumens darbą, stebimas ir tiesioginis kardiotoksinis poveikis. Ilgainiui širdies raumuo silpsta, remodeliuojasi ir gali išsivystyti dilatacinė kardiomiopatija. Kai adipocitai hipertrofuoja ir pakinta jų medžiagų apykaita, į kraują išsiskiria didesnis kiekis reaktyviųjų deguonies radikalų ir laisvųjų riebalų rūgščių. Jos veikia kraujagyslių endotelį – slopina azoto oksido išskyrimą ir taip sumažina vazodilatacinę kraujagyslių funkciją. Nustatyta, kad laisvosios riebalų rūgštys didina deguonies poreikį miokarde, todėl mažėja širdies raumens kontraktiliškumas, sukeliamos aritmijos – didėja miokardo išemijos rizika. Visceralinio riebalinio audinio ląstelės išskiria padidėjusį plazminogeno aktyvikio inhibitoriaus (PAI-1) ir leptino kiekį ir sukelia subklinikinį uždegimą. Riebalinio audinio makrofagai išskiria daug aterogeninių citokinų. Visi šie veiksniai lemia padidėjusį aterosklerotinį aktyvumą ir riziką vystytis koronarinei širdies ligai (7).
Nealkoholinė kepenų liga. Steatozė – pagrindinis nealkoholinės kepenų ligos požymis. Jis vystosi tada, kai iš kraujo į kepenis patenka padidėjęs laisvųjų riebalų rūgščių, gaminamų hipertrofavusiuose adipocituose, kiekis ir hepatocitai nebespėja jų oksiduoti į trigliceridus ir išskirti labai mažo tankio lipoproteinų sudėtyje. Dėl kepenų suriebėjimo sutrinka šiame organe vykstantis gliukozės, riebalų rūgščių ir lipoproteinų metabolizmas. Šie sutrikimai kartu su subklinikiniu riebalinio audinio uždegimu sukelia kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnius (didėja audinių atsparumas insulinui, ryškėja dislipidemija) (8, 9). Negydant steatozės, ilgainiui didėja rizika išsivystyti steatohepatitui ir kepenų cirozei, kuri sukelia negrįžtamą kepenų funkcijos nepakankamumą.
2 pav. Klinikinis padidėjusio kūno svorio vertinimo algoritmas (10)

Nutukimo diagnostika
Remiantis 2016 metų Amerikos klinikinių endokrinologų draugijos gairėmis, klinikinis padidėjusio kūno svorio vertinimas pradedamas įvertinant KMI. Tik nustačius 25 kg/m2 ar didesnį KMI, yra rekomenduojama atlikti išsamesnius tyrimus (2 pav.). Tiesa, KMI normos ribos priklauso ir nuo etninių grupių bei regionų, todėl vertinant Azijos gyventojų duomenis antsvoris nustatomas jau esant 23 kg/m2 ar didesniam KMI. Toks diagnostikos algoritmas nepasiteisina, jei žmogus serga metaboliniu nutukimu be padidėjusio kūno svorio. Tam, kad būtų galima geriau suprasti, kokius diagnostikos metodus tikslinga taikyti įvairaus nutukimo tipo žmonėms, svarbu žinoti, kokie procesai vyksta organizme įvairių būklių metu ir kokių pokyčių galima tikėtis (1 lentelė). Tolesni tyrimai pasirenkami atsižvelgiant į kainos ir naudos santykį bei sveikatos priežiūros įstaigos technines galimybes.
1 lentelė. Pokyčiai, būdingi įvairaus nutukimo atvejais (4)

↓ – sumažėjęs, ↑ – padidėjęs, – – be pokyčių.

Klinikinis ištyrimas. Esant padidėjusiam KMI, rekomenduojama išmatuoti paciento juosmens apimtį, kuri atspindi riebalų susikaupimą pilvo srityje. Juosmens apimtys, susijusios su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika, yra įvairios: mažesnės jos yra Azijos šalių gyventojams, didesnės – europiečiams ar JAV gyventojams.  ≥30 kg/m2 KMI ir >102 cm liemens apimties vyrams, o moterims – >80 cm reikšmingai didina ligų riziką. Rekomenduojama apskaičiuoti juosmens ir klubų apimčių santykį, kuris nutukusiems bus padidėjęs, o metaboliškai nutukusiems normalaus svorio pacientams dažniausiai atitiks normą. Papildomai visiems pacientams rekomenduojama išmatuoti arterinį kraujo spaudimą, kuris gali atitikti normos ribas arba būti padidėjęs (10).
Laboratoriniai tyrimai. Visiems metaboliškai nutukusiems žmonėms būdingi laboratoriniai kraujo rodiklių pokyčiai. Lipidogramoje nustatomas mažo tankio lipoproteinų cholesterolio padidėjimas, sumažėjusi didelio tankio lipoproteinų cholesterolio frakcija, padidėjusi trigliceridų koncentracija. Galimi įvairūs gliukozės apykaitos sutrikimai – nuo sutrikusios glikemijos nevalgius iki 2 tipo cukrinio diabeto. Sergant steatohepatitu, galimi kepenų rodiklių pakitimai, dažniausiai – padidėjęs alaninaminotransferazės (ALT) aktyvumas. Nustatyta, kad ilgalaikio nutukimo metu gali būti nustatomi ir nedaug padidėję uždegiminiai organizmo rodikliai (didelio jautrumo C reaktyviojo baltymo (hCRB) ir tumoro nekrozės faktoriaus alfa (TNF-α) koncentracija).
Bioelektrinio impedanso analizė. Bioelektrinis impedansas nusako visų organizmo audinių kompleksinę varžą – pasipriešinimą kintamajai elektrinei srovei. Tai yra greitas ir paprastas, nebrangus, neinvazyvus metodas, kuris dėl santykinai paprastos ir mobilios aparatūros yra tinkamas naudoti tiek klinikinėje praktikoje, tiek atliekant mokslinius tyrimus su didelėmis pacientų grupėmis (11). Šiuo tyrimu nustatoma organizmo riebalinio ir neriebalinio audinio masė, kurių pralaidumas elektros srovei yra skirtingas, nes jas sudaro skirtingas vandens kiekis, kuris yra svarbus laidininkas atliekant šį tyrimą. Išmatuojama riebalino audinio masė apima poodinį ir visceralinį riebalinį audinį, neriebalinio audinio masė – raumeninį audinį, vidaus organus, mineralinę kaulų masę ir visus organizmo skysčius (intraląstelinius ir ekstraląstelinius) (12). Nors bioelektrinis impedansas ir yra objektyvus tyrimas, tačiau kai kuriais atvejais jie gali neatspindėti tikrosios organizmo būklės. Jeigu, prieš atliekant šį tyrimą, žmogus vartojo daug skysčių ar jam buvo atliekama infuzinė terapija, rezultatai gali rodyti didesnę neriebalinio audinio masę, nei yra iš tikrųjų. Esant dehidratacijai ar vartojant diuretikus, rezultatai gali rodyti santykinai padidėjusią riebalinio audinio masę. Bioelektrinio impedanso metodu galima ištirti visą organizmą ir atskirus jo segmentus (galūnes, liemens sritį), rezultatai yra pateikiami absoliučiaisiais skaičiais ir procentine išraiška (11, 12).
Oro išstūmimo pletizmografija. Atliekant šį tyrimą, naudojamas specialus sandarus aparatas – pletizmografas. Lyginant tuščiame ir žmogaus užimtame aparate esančio oro kiekį, pagal tai, kokį oro kiekį pakeitė žmogaus kūnas, nustatomas kūno tūris. Aparatui apskaičiavus bendrą kūno tankį, yra nustatoma procentinė riebalinės ir neriebalinės kūno masės išraiška. Šis tyrimas yra labai jautrus temperatūros ir drėgmės pokyčiams, todėl negalima tirti karščiuojančių ir prakaituojančių pacientų, aplinkoje turi būti gerai kontroliuojama oro temperatūra ir drėgmė. Esant padidėjusios temperatūros ir / ar drėgmės sąlygoms, rezultatai gali būti netikslūs, todėl gautas procentinis riebalinės masės kiekis gali būti mažesnis, nei yra iš tiesų (13). Palyginti su bioelektrinio impedanso analize, šio tyrimo trūkumas – jį galima atlikti tik visam kūnui, t. y. neįmanomas segmentinis atskirų kūno sričių ištyrimas, todėl neįmanoma nustatyti riebalinio audinio pasiskirstymo organizme. Nepaisant to, tyrimas yra plačiai naudojamas dėl  paprastumo, pritaikomumo įvairioms pacientų grupėms be apribojimų (vaikams, suaugusiems, nutukusiems, turintiems judėjimo sutrikimų, pagyvenusiems pacientams). Tiesa, nustatyta, kad tiriant šiuo metodu per mažo kūno svorio asmenis riebalinės masės kiekis gaunamas iki 13,2 proc. didesnis, nei yra iš tiesų, o esant didelio laipsnio nutukimui – iki 8,5 proc. mažesnis, todėl šių grupių pacientams rekomenduojami papildomi kūno sudėties tyrimai (14).
Dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrija (DEXA). Tai yra vaizdinimo tyrimas, kurį atliekant naudojami rentgeno spinduliai, be to, tyrimas yra paremtas skirtingų audinių savybėmis šiuos spindulius sugerti. Šiuo tyrimu yra nustatomi trys audinių tipai: kaulinis audinys – didžiausio tankio ir geriausiai sugeriantis rentgeno spindulius, minkštieji audiniai ir riebalinis audinys. Tyrimas atliekamas per 5–20 min. ir gali būti taikomas viso kūno arba atskirų jo sričių sudėties analizei. Nors labiausiai paplitusi DEXA tyrimo naudojimo sritis yra kaulų tankio matavimas osteoporozės diagnostikos programose, tačiau įrodyta, kad jo tikslumas nustatant kūno sudėtį taip pat yra didelis. Tyrimo rezultatai, pateikiami procentine išraiškia, leidžia įvertinti ne tik riebalinio audinio santykinį kiekį, bet ir jo pasiskirstymą organizme. Pagrindinis šio tyrimo trūkumas, susijęs su nutukusių pacientų ištyrimu, yra aparato techninės galimybės – tiriamųjų svorio apribojimai ir aparato skenuojamos dalies plotis. Tačiau šie apribojimai nėra aktualūs normalaus svorio metaboliškai nutukusiems žmonėms (15).

Metaboliškai nutukusių normalaus svorio pacientų gydymas
Šių pacientų gydymas yra paremtas metaboliškai aktyvaus visceralinio riebalinio audinio redukcija išlaikant normalų kūno svorį. Esant normaliam KMI, rekomenduojamas gydymo būdas – sveiko gyvenimo būdo principai, subalansuota mityba, fizinis aktyvumas ir elgesio terapija.
Mityba. Atsižvelgiant į paciento gyvenimo būdą, rekomenduojama kasdienį kalorijų suvartojimą mažinti tiek, kad būtų sudaromas 500–600 kilokalorijų deficitas. Mitybos planas turėtų būti sudarytas remiantis sveikos mitybos piramide: įtraukiama daug grūdinių produktų, mėsos ir žuvies, daržovių, ribojamas cukrus ir riebalai. Svarbu nepamiršti suvartoti pakankamai vandens. Pacientui rekomenduoja konsultuotis su dietologu, jam turėtų būti parengtas mitybos planas, geriausiai atitinkantis jo poreikius (10).
Fizinis aktyvumas. Rekomenduojama vidutinio fizinio aktyvumo veikla 3–5 kartus per savaitę, kai bendra treniruočių trukmė yra ne mažesnė kaip 150 min. per savaitę. 2–3 kartus per savaitę turėtų būti įtraukti pasipriešinimo pratimai didžiosioms raumenų grupėms. Sudarant sporto planą, svarbu atsižvelgti į paciento pasirinkimą ir fizines galimybes. Pacientas gali pasikonsultuoti su sporto treneriu, kineziterapeutu. Be sportinės veiklos, svarbus ir kasdienės fizinės veiklos didinimas ir sėdimojo gyvenimo būdo keitimas – daugiau vaikščioti, lipti laiptais, o ne kilti liftu (10).
Elgesio terapija. Riebalinės kūno masės mažinimas yra ilgalaikis procesas, kuris ilgainiui turėtų tapti gyvenimo būdu, todėl itin svarbus yra psichologinis paciento nusiteikimas. Pacientas turi būti motyvuotas siekti pokyčių, taip pat turi būti juntamas aplinkinių ir šeimos narių palaikymas. Susidūrus su sunkumais, rekomenduojami individualios ar grupinės terapijos seansai, kuriuose pacientas mokomas užsibrėžti tikslus, kontroliuoti impulsyvų elgesį, spręsti iškilusias problemas, mažinti stresą, rasti motyvacijos. Pagalbos komandą sudaro sveikos gyvensenos specialistai, psichologai, psichoterapeutai (10).

Apibendrinimas
Ne visada nutukimas gali būti diagnozuojamas nustačius padidėjusį KMI. Tačiau jei pacientas turi klinikinių skundų ar jam nustatomi metaboliniai pakitimai, reikia nuodugniai ištirti tokio paciento kūno sandarą. Diagnozavus metaboliškai aktyvų normalaus svorio nutukimą, laiku suteiktas gydymas yra vienintelis būdas užkirsti kelią tolesniam ligų ir komplikacijų vystymuisi.

Leidinys "Internistas" Nr. 2 2018 m.

Literatūra:
1.    Dažniausiai vartojamų biomedicinos terminų ir sąvokų aiškinamasis žinynas. Praškevičius A., Gailys R., Banienė R., Ivanovienė L., Sadauskienė I., Labanauskas L. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Leidybos namai, 2014.
2.    Romero-Corral A, et al. Accuracy of Body Mass Index to Diagnose Obesity In the US Adult Population. Int J Obes (Lond). 2008 Jun;32(6):959-966.
3.    Poirier P, et al Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006 May;26(5):968-76.
4.    Oliveros E, et al. The concept of normal weight obesity. Prog Cardiovasc Dis. 2014 Jan-Feb;56(4):426-33.
5.    Bray G. A. Medical Consequences of Obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;89(6):2583-9.
6.    Eckel R. H. Obesity and Type 2 Diabetes: What Can Be Unified and What Needs to Be Individualized? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1654-1663.
7.    Van Gaal LF, Mertens IL, De Block C. Mechanisms linking obesity with cardiovascular disease. Nature. 2006 Dec 14;444(7121):875-80.
8.    Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Biochemical, Metabolic and Clinical Implications. Hepatology. 2010 Feb;51(2):679-689.
9.    Milic S, Lucic D, Stimac D. Non-alcoholic fatty liver disease and obesity: Biochemical, metabolic and clinical presentations. World J Gastroenterol. 2014 Jul 28;20(28):9330-9337.
10.    Garvey WT, et al. American association of clinical endocrinologists And american college of endocrinology Comprehensive clinical practice guidelines for Medical care of patients with obesity. Endocr Pract. 2016 Jul;22(7):842-84.
11.    Lamb MJE, et al. Evaluation of Bioelectrical Impedance Analysis for Identifying Overweight Individuals at Increased Cardiometabolic Risk: A Cross-Sectional Study. PLoS One. 2014;9(9):e106134.
12.    Khalil SF, Mohktar MS, Ibrahim F. The Theory and Fundamentals of Bioimpedance Analysis in Clinical Status Monitoring and Diagnosis of Diseases. Sensors (Basel). 2014 Jun;14(6):10895-10928.
13.    Fields DA, Higgins PB, Hunter GR. Assessment of body composition by air-displacement plethysmography: influence of body temperature and moisture. Dyn Med. 2004;3:3.
14.    Lowry DW, Tomiyama AJ. Air Displacement Plethysmography versus Dual-Energy X-Ray Absorptiometry in Underweight, Normal-Weight, and Overweight/Obese Individuals. PLoS One. 2015;10(1):e0115086.
15.    Rothney MP, et al. Body Composition Measured by Dual-energy X-ray Absorptiometry Half-body Scans in Obese Adults. Obesity (Silver Spring). 2009 Jun;17(6):1281-1286.