Paciento, besiskundžiančio galvos svaigimu, įvertinimas

Įvadas

 

Galvos svaigimas – bene dažniausias nusiskundimas klinikinėje praktikoje. Jis gali išsivystyti sutrikus bene kiekvienai organizmo sistemai. Pacientai galvos svaigimą apibūdina miglotai, todėl itin svarbus detalus ištyrimas ir gautų duomenų įvertinimas. Fizinis ištyrimas apima paciento įvertinimą jam nejudant, atliekant įprastus judesius ir testus prie paciento lovos. Dažniausiai to visiškai pakanka (jokių ypatingų instrumentų nereikia). Šis nusiskundimas gali rodyti tiek nesunkų sutrikimą, tiek gyvybei pavojingą ligą, o šių kraštutinumų skirtumai gali būti labai subtilūs. Kai svarstome, kokias diagnostines priemones pasirinkti, nereikėtų persistengti. Svarbiausia – anksti nustatyti periferinės kilmės vestibulinio aparato sutrikimus. Šis vadinamasis lengviausio kelio pasirinkimas gali tapti kertiniu žingsniu siekiant atpažinti ir pašalinti sudėtingesnes centrinės kilmės galvos svaigulio priežastis.

Galvos svaigimu besiskundžiantys pacientai – neurologų duona. Tačiau kompetentingo šeimos, vidaus ligų gydytojo taip pat negąsdina sunkesnio neurologinio sutrikimo galimybė. Deja, pavojingi centrinės nervų sistemos sutrikimai paprastai retai pasitaiko izoliuoto svaigulio forma. Ligos anamnezė ir fizinis ištyrimas vis dar užima pagrindinį vaidmenį diferencijuojant ligas, kuriomis sergant pasireiškia galvos svaigimas. Šiame straipsnyje trumpai apžvelgsime, į ką atkreipti dėmesį susidūrus su pacientais, kurie skundžiasi svaiguliu.

 

Apklausa

 

Pirmas žingsnis norint sėkmingai nustatyti diagnozę – tikslus simptomo apibrėžimas (1 lentelė). Paciento įvertinimas yra subjektyvus, todėl vien juo negalima visiškai pasikliauti. Pavyzdžiui, paciento skundas galvos sukimusi (vertigo) gali rodyti pusiausvyros sutrikimą dėl vestibulinės sistemos pažeidimo, tačiau toks paciento savijautos apibūdinimas dar nereiškia, kad priežastis būtent tokia. Taip pat jei pacientas nesiskundžia sukimosi iliuzija, dar nereiškia, kad nėra vestibulinės sistemos pažeidimo.

Kartais pacientai, kuriems būdingas akivaizdus vestibulinis nistagmas, atliekant kalorinį mėginį gali neigti vertigo, ir vietoj jo nurodyti apsvaigimo ar dezorientacijos jausmą. Svaigsta galva – labai nespecifinis skundo apibrėžimas. Kai svaigimą lydi silpnumas, alpimo jausmas, galima numanyti, kad jo kilmė – difuziškai suprastėjusi galvos smegenų kraujotaka dėl širdies ritmo sutrikimų ar ortostatinės hipotenzijos. Galva svaigsta patyrus didelį stresą, baimę, perdozavus medikamentų, esant medžiagų apykaitos sutrikimams ir vestibulinei pažaidai. Yra pacientų, kurie svaigulio simptomą apibūdina kaip ne savą kūną, viskas plaukioja, viduje viskas sukasi. Tokie apibūdinimai atitinka psichofiziologinės kilmės svaigimą (t. y. derinys psichinių veiksnių ir fiziologinio atsako į juos, pavyzdžiui, hiperventiliacija ar neurotransmiterių išsiskyrimas). Yra pacientų (dažniausiai tai žmonės, sergantys migrena), kurie itin jautrūs judėjimui (tiek paties, tiek aplinkos). Negalima atmesti ir genetinių veiksnių svarbos, nors tikslus mechanizmas ir nėra žinomas. Pusiausvyros sutrikimai, siejami su nestabilumo jausmu stovint ar einant, taip pat yra lydimi tiek galvos sukimosi (vertigo), tiek svaigimo simptomų.

Nusiskundimas (ir jo apibūdinimas) yra subjektyvus, todėl diferencinei diagnostikai kur kas svarbiau tokios jo ypatybės kaip pradžia, provokuojantys veiksniai, trukmė (2 lentelė). Labai svarbu išsiaiškinti, kada prasidėjo svaigimas, jis pastovus ar epizodinis, kiek laiko trunka, kas išprovokuoja, kas palengvina arba apsunkina jo eigą, kokie kiti simptomai pasireiškia kartu.

 

Ištyrimas

 

Privaloma atlikti širdies ir kraujagyslių sistemos patikrinimą (atkreipiant dėmesį į širdies ritmą ir arterinį kraujospūdį) ir ortostatinius mėginius. Neurologinis ištyrimas susitelkia ties okulomotorine funkcija ir pusiausvyra.

 

Spontaninis ir žvilgsnio nistagmas

 

Užmetus pirmą žvilgsnį į pacientus, besiskundžiančius svaiguliu, atrodo, kad dažniausias okulomotorinis sutrikimas yra spontaninis nistagmas. Pastebėtas spontaninis nistagmas nukreipia tyrinėjimą centrinės arba periferinės vestibulinės sistemos pažeidimų linkme. Vienos krypties horizontalus spontaninis nistagmas (pvz., spontaninis nistagmas į kairę, nepakeičiantis krypties nukreipus žvilgsnį į dešinę) yra būdingas ūminiam periferiniam vestibulinio aparato pažeidimui, bet taip pat gali pasitaikyti esant centriniam vestibulinių laidų pažeidimui. Spontaninis vertikalus ar sukamasis (rotacinis) nistagmas nurodo centrinį pažeidimą.

 

Įvertinę spontaninio nistagmo galimybę, prašome pacientą nukreipti žvilgsnį į kairę ir į dešinę puses, ir stebime, ar neatsiranda žvilgsnio nistagmas. Nistagmas, atsirandantis nukreipus žvilgsnį daugiau nei 30 laipsnių nuo centro, yra būdingas ir sveikiems asmenims. Tačiau persistuojantis nistagmas, atsiradęs nukreipus žvilgsnį mažiau nei 30 laipsnių nuo centro, arba žvilgsnio nistagmas, yra patologinis simptomas. Iš dalies kompensuotas vienpusis vestibulinis pažeidimas (vestibulinis neuritas) gali sukelti vienkryptį žvilgsnio nistagmą (pvz., pulsuojantis nistagmas į kairę nepakeis krypties pakeitus žvilgsnio kryptį dešinėn). Centrinei pažaidai būdingas abipusis žvilgsnio nistagmas, t. y. kreipiant žvilgsnį kairėn atsiras kairės pusės (greito komponento) nistagmas, o nukreipus žvilgsnį į dešinę – dešinės pusės, arba vertikalus nistagmas (aukštyn, jei žvilgsnis nukreiptas aukštyn, žemyn, jei žiūrima žemyn arba į šoną).

 

Vestibulookulinio reflekso įvertinimas prie paciento lovos

 

Greito galvos pasukimo mėginys naudojamas įvertinti vestibulookulinį refleksą (VOR) ir gali padėti nustatyti vienpusę ar abipusę vestibulinę patologiją tiesiog prie paciento lovos. Gydytojas stovi tiesiai priešais sėdintį pacientą ir rankomis laiko jo galvą. Paciento prašoma sutelkti žvilgsnį į gydytojo nosį. Tuomet galva staigiai pasukama 10–15 laipsnių į kurią nors vieną pusę. Paciento, kurio vestibulinė funkcija normali, VOR palaiko žvilgsnį, fiksuotą judesio metu. Paciento žvilgsnis išlieka nukreiptas į tiriančiojo nosį visą laiką – sukant galvą ir ją sustabdžius. Testas yra atliekamas į abi puses. Patologinis (sumažėjęs) VOR yra nustatomas, kai pakreipiant staigiai paciento galvą žvilgsnis neišlaikomas ir stebimi refiksaciniai sakadiniai akių judesiai, grąžinantys žvilgsnį į gydytojo nosį.

 

Pozicinis vertinimas (Dix-Hallpike testas)

 

 

Poziciniu vertinimu galima išprovokuoti periferinį ir centrinį nistagmą. Dix-Hallpike testas yra naudojamas diagnozuoti gerybinį paroksizminį pozicinį vertigo (GPPV), sukeltą užpakalinio pusratinio kanalo skliaute nusėdusių otolitų. Pacientui sėdint, galva yra pasukama 45 laipsnius link tos pusės, kuri testuojama, taip, kad pusratinis užpakalinis kanalas atsirastų sagitalinėje plokštumoje. Tuomet paciento padėtis keičiama – jis nuleidžia galvą, kad ji laisvai pakibtų. Jei paciento pusratiniame kanale yra judančių kristalų nuolaužų, atsiras labai specifinis, apie 15 sekundžių trukmės staigus, nukreiptas aukštyn rotacinis nistagmas. Izoliuotas vertikalus, ypač nukreiptas žemyn nistagmas būdingas centriniam pažeidimui, paprastai esančiam smegenėlių vidurio linijoje. Jei Dix-Hallpike testas bus atliktas pacientui, sergančiam vestibuliniu neuritu, tuomet atsiras spontaninis vienkryptis horizontalus nistagmas. Toks vadinamasis pozicinis nistagmas kartais gali suklaidinti, ir GPPV bus diagnozuota pacientams, iš tiesų sergantiems vestibuliniu neuritu. Jei GPPV sukėlė horizontaliame pusratiniame kanale esantys otolitai, pacientas guldomas ant nugaros, galva pasukama į vieną ir į kitą pusę, taip išprovokuojant trumpalaikį horizontalų nistagmą, keičiant kryptį priklausomai nuo pasukimo pusės. Dažniausiai esant horizontalaus kanalo tipo GPPV, pasukus paciento galvą dešinėn, stebimas nistagmas į dešinę, pasukus kairėn – į kairę (į kurią pusę nistagmas stipresnis, toje ir bus patologija). Retesniais atvejais nistagmas atsiranda priešinga kryptimi nei galvos pasukimas.

Gyd. Dovilė Tikniūtė

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

Tęsinys leidinije "Internistas" Nr.1, 2019m.