Pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu gydymo intensyvumas

Įvadas

2 tipo cukrinis diabetas (CD) – netrukus epidemi- jos lygmenį pasieksianti liga. Tokį padidėjusį serga- mumą šia liga lemia ne tik nutukimas, ydinga mityba, nejudrumas, bet ir labai pagerėjusi diagnostika, anks- tyvas ligos įtarimas ir diagnozavimas. Dažnai CD nu- statomas, kai profilaktinio ištyrimo metu pastebima kiek padidėjusi gliukozės koncentracija kraujyje, po to diagnozė patvirtinama gliukozės toleravimo testu. Iš- reikšta 2 tipo CD pradžia, kuriai būdinga hiperglikemi- ja, dehidratacija, poliurija, polidipsija, svorio kritimas, kaip kad būna 1 tipo CD atveju, labai reta.

Dauguma pacientų simptomų nejaučia ir jų nejaustų dar ilgą lai- ką. Dažniau užleisti nauji 2 tipo CD atvejai nustatomi pasireiškus mikro- ir makrovaskulinėms komplikaci- joms. Kiekvienas naujas CD skirtingas, todėl gydymo ir tolesnio stebėjimo taktika kiekvienu atveju skiria- si. Konkrečiam pacientui ypač svarbu parinkti optima- liausią gydymą.

Kaip pradėti gydymą?

Diagnozavus 2 tipo CD, pirmiausia rekomenduojama koreguoti mitybą ir gyvenimo būdą, didinti fizinį aktyvu- mą bent iki 150 min. per savaitę, bent 7 proc. sumažinti kūno svorį. Jei šių priemonių užsibrėžtiems glikemijos tikslams pasiekti nepakanka, pirmas skiriamas prepara- tas, jei nėra kontraindikacijų, yra metforminas.

Vaistą galima skirti net ir iš karto diagnozavus 2 tipo CD. Įro- dyta, kad metforminas yra saugus ir efektyvus prepara- tas, taip pat jis mažina sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų [1]. Remiantis vaisto anota- cija, jį reikėtų nutraukti, kai glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei 60 ml/min. Esama duomenų, kad met- forminas saugiai gali būti tęsiamas, kol glomerulų filtra- cijos greitis sumažėja iki 45 ml/min. ar net 30 ml/min., nors šiais atvejais reikėtų mažinti dozę. Vaisto negalima skirti, kai jis yra netoleruojamas. Tokiu atveju skiriamas kitas vaistas [2].

Ką daryti, jei, paskyrus pradinį gydymą, nepavyksta pasiekti glikemijos tikslų?

Kiekvienu atveju, atsižvelgiant paciento į amžių ir gretutines ligas, reikia apsibrėžti glikemijos kontrolės tikslus. Kai tik metformino jiems pasiekti nepakanka, papildomai skiriamas antras preparatas. Palyginamosio- mis metaanalizėmis nustatyta, kad prie metformino pri- dėtas bet kuris iš naujųjų vaistų glikozilintą hemoglobiną (HbA1c) sumažina apie 0,9–1,1 proc. [3].

Paprastai tiks- liniam HbA1c pasiekti skiriami 3 mėnesiai, po to gydy- mas metforminu papildomas vienu iš šių preparatų: sul- fonilo šlapalo preparatu, tiazolidinedionu, dipeptidilpep- tidazės 4 (DPP-4) inhibitoriumi, natrio ir gliukozės ko- trasporterio 2 (SGLT-2) inhibitoriumi arba į gliukagoną panašaus peptido 1 (GLP-1) agonistu [4]. Vaistas pasi- renkamas atsižvelgiant į paciento pageidavimus, gretu- tines ligas, vaisto poveikio mechanizmus [5].

Žinoma, pasirinkimui svarbu ir šalies sukurtas vaistų kompensa-vimo algoritmas. Tikslas – maksimaliai saugiai ir su kuo mažesniu nepageidaujamų reakcijų ir hipoglikemiju daž- niu pasiekti tikslinę gliukozės koncentraciją kraujyje. In- formacija apie kiekvieną vaistų klasę pateikiama 1 len-telėje [6]. Gydant 2 preparatais ir nepasiekus glikemijos kontrolės tikslų, pridedamas 3 vaistas.

Insulino skyrimo taktika

Kita preparatų grupė – insulinai. Naujai nustačius 2 tipo CD, iš karto skiriamas gydymas insulinu, kai yra ryškūs CD simptomai ir / ar labai didelė gliukozės koncentracijas krau- jyje bei HbA1c. Daugumai pacientų kuriuo nors ligos etapu prireikia insulino. Gydymas insulinu neturėtų būti priski- riamas bausmei ar gydymo nesėkmei.

Pacientas turi būti apmokamas dozės titravimo pagrindų – tai užtikrina gerą gliukozės koncentracijos kraujyje kontrolę. Paprasčiausia insulino skyrimo schema – bazinio in- sulino injekcija kartą per dieną. Pradedama nuo 10 VV arba 0,1–0,2 VV/kg, priklausomai nuo gliukozės kon- centracijos kraujyje. Dažniausiai metforminas tęsiamas, taip pat gali būti skiriamas dar vienas kuris nors pero- ralinis preparatas [8]. Insuliną rekomenduojama leisti vakare, kad jo dozę būtų galima koreguoti pagal gliu- kozės koncentraciją kraujyje nevalgius.

Pasiekus tiks- linę gliukozės koncentracijos kraujyje nevalgius ver- tę, tačiau išliekant hiperglikemijai po valgio arba aukš- tam HbA1c, reikia spręsti dėl greito veikimo insulino poreikio prieš valgį. Vienas būdų yra papildyti gydymą GLP-1 analogu prieš valgį – dar stimuliuojama nuo su- valgytos gliukozės priklausoma insulino sekrecija [9]. Tačiau jei to nepakanka arba skirti negalima, skiria- mos arba greito veikimo insulino injekcijos prieš kie- kvieną valgį, arba mišraus veikimo insulinas. Insuli- no pompos pacientams, sergantiems 2 tipo CD, reko- menduojamos retai.

Apibendrinimas

Kiekvienas pacientas, sergantis 2 tipo CD, yra indivi- dualus, todėl jo ligos eiga skiriasi. Svarbu kuo anksčiau nu- statyti diagnozę, užsibrėžti tikslus, paskirti tinkamą gydy- mą ir, esant reikalui, jį koreguoti.

Žurnalo INTERNISTAS priedas ENDOKRININIŲ LIGŲ AKTUALIJOS, 2016m.