Pažeidžiamumo tarpsnis ir širdies susitraukimų dažnio korekcija – svarbūs komponentai gydant širdies nepakankamumą

Širdies nepakankamumas [ŠN] – tai simptomų ir požymių derinys, sąlygotas širdies struktūros ir (ar) funkcijos pakitimų [1]. Išsivysčiusiose pasaulio šalyse širdies nepakankamumu serga maždaug 1–2 proc. suaugusių žmonių. Tarp vyresnių nei 70 metų pacientų ligos dažnis išauga daugiau nei 10 proc. [1, 2]. Jaunesniame amžiuje daugiau paplitęs tarp vyrų dėl pagrindinės vyraujančios priežasties – išeminės širdies ligos (IŠL), kuri vyrams pasireiškia anksčiau [1]. Maždaug dvi trečiąsias ŠN atvejų priežasčių sudaro IŠL, taip pat blogai kontroliuojami arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas ŠN išsivystymą skatina ir greitina [2]. Negydant ŠN sergančių pacientų, atsiranda ir sparčiai progresuoja ŠN simptomai ir požymiai. Pacientai, sergantys ŠN, jaučia lėtinį nuovargį, dusulį, blogėja jų funkcinė būklė, jie dažnai pakartotinai stacionarizuojami dėl ŠN paūmėjimų [1]. ŠN sergančių pacientų gydymas yra sunki ekonominė našta, daugiau nei 50 proc. visų išlaidų sudaro stacionarinis gydymas [1, 2]. Iki 1990 m., modernaus gydymo eros, 60–70 proc. pacientų mirdavo per 5 metus nuo diagnozės nustatymo, o sergamumas ir hospitalizavimas dėl ŠN pasiekė epidemijos mastą daugelyje pasaulio šalių. Efektyvus gydymas pagerino ligos baigtis, sumažino su dažna hospitalizacija susijusias išlaidas ir komplikacijas [2]. Nepaisant šiuolaikinio gydymo, kuris per pastaruosius du dešimtmečius iš esmės pagerino ŠN baigtį, juo sergančių pacientų prognozė tebėra bloga.

 Pažeidžiamumo tarpsnio svarba gydant širdies nepakankamumą

Širdies nepakankamumui būdingas didelis mirštamumas ir mirtingumas žvelgiant į atokiuosius ligos eigos rezultatus [1-3]. ŠN eiga nėra tolygi – jai būdingi ligos paūmėjimo ir būklės blogėjimo pikai, kiekvieną kartą didinantys mirštamumo ir mirtingumo riziką (1 pav.) [3]. Maždaug pusė ŠN sergančių pacientų pakartotinai hospitalizuojami per vienerius metus, o apie 20 proc. miršta per kitus metus [2]. Nors pacientų, sergančių ŠN, išgyvenamumo procentas didėja, jau išrašytų ir stabilizuotų pacientų ŠN paūmėjimo dažnis išlieka netikėtai didelis. Iki šiol yra sukurti kelirizikos modeliai, galintys padėti gydytojui įvertinti paciento kartotinės hospitalizacijos ar nepageidaujamų įvykių riziką. Didžioji dalis sukurtų modelių nėra tikslūs, tačiau gali būti pritaikyti individualiais atvejais [3]. Pažeidžiamumo tarpsnis (angl. Vulnerability phase) –laiko tarpas, kuomet kartotinės hospitalizacijos ar naujo ligos paūmėjimo rizika ŠN sergančiam pacientui yra didžiausia [3]. Šis pažeidžiamumo tarpsnis dažniausiai būna ūmiu ŠN periodu, tačiau gali trukti nuo ŠN paūmėjimo nustatymo, kuris lemia hospitalizaciją, ir tęstis iki išrašymo iš ligoninės ar net iki 6 mėnesių išrašius pacientą iš ligoninės. Dažniausiai nepageidaujami įvykiai pasireiškia per 2 mėnesius nuo gulėjimo ligoninėje ir po to pasiekia plato fazę, kuri gali tęstis vienerius metus (2 pav.) [3].

Gydant širdies nepakankamumą širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) kontrolė yra labai svarbi. Jau vien ŠSD padažnėjimas neretai liudija esant paūmėjusį širdies nepakankamumą. Svarbu žinoti, kad ne visada pavyksta sureguliuoti hemodinamikos rodmenis tinkamai trumpai gydant ligoninėje 7–10 dienų, nes pasiekti optimalų gydymo planą neretai prireikia daugiau laiko nei gydant ligoninėje. Todėl mokslininkai ir klinicistai praktikai įvardijo vadinamuosius pažeidžiamuosius laikotarpius gydant širdies funkcijos sutrikimus. Norint pasiekti reikiamą ŠSD, kartais gali prireikti ir 4–6 sav., o kai kuriems pacientams – net ir 3 mėn. Tai susiję su vaistų dozės didinimu (vadinamuoju titravimu). Kai ŠSD nepavyksta suvaldyti neurohormonų blokatoriais, kaip antai beta adrenoblokatoriais (BAB), tenka juos skirti kartu su If kanalų inhibitoriumi ivabradinu, o tais atvejais, kai BAB negalima skirti, vietoje jų pacientams patariame vartoti vien ivabradiną arba digoksiną, kuris esant nesutrikusiam ritmui vartojamas vis rečiau. Taigi pažeidžiamuoju laikotarpiu – tuoj po gydymo ligoninėje – yra svarbu atkreipti dėmesį ne tik į simptomus, bet ir į tokį širdies disfunkcijos požymį, kaip ŠSD. Pravartu atkreipti dėmesį ne tik į BAB titruojamąją dozę, jų toleravimą, bet ir diuretikų tęstinumo pagrįstumą, nes per ilgai skiriant diuretikus ŠSD taip pat padažnėja. Pastaruoju metu mes esame liudininkai, kai BAB derinys su ivabradinu sėkmingai suvaldo ŠSD ir neužkerta kelio tęsti neurohormonų blokatorius. Mūsų pacientai irgi džiaugiasi, kad ivabradinas jau lengviau pasiekiamas vartotojams.

Prof. dr. Aušra Kavoliūnienė LSMU MA Kardiologijos Klinika

Labai ankstyvas pažeidžiamumo tarpsnis

Ši fazė tęsiasi nuo paūmėjusio ŠN epizodo pradžios iki kelių dienų po išleidimo iš ligoninės. Didesnę pažeidžiamumo riziką turi pacientai, išrašyti iš ligoninės išliekant ŠN simptomams ir požymiams. Po pradinio būklės stabilizavimo maždaug 15 proc. pacientų būklė pablogėja, todėl toliau ligai valdyti reikia papildomų gydymo metodų. Literatūroje ši situacija aprašoma kaip pasunkėjęs ŠN, tokia situacija siejama su didesne komplikacijų rizika. Siekiant sutrumpinti hospitalizacijos trukmę ir greičiau stabilizuoti ŠN, gali būti skiriamos didelės diuretikų dozės [3]. Tačiau dėl greitai kintančios mikroaplinkos, sutrikusios inkstų funkcijos gali atsirasti elektrolitų apykaitos sutrikimų, audinių išemija, o inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimas gali pabloginti šių pacientų prognozę labai ankstyvo pažeidžiamumo fazėje. Ilgalaikį, ligą modifikuojantį gydymą gali būti sunku pradėti dėl trumpos hospitalizavimo trukmės. Todėl pacientai turi didesnę riziką būti rehospitalizuoti ar mirti po ligoninės būtent dėl netinkamo šio gydymo pritaikymo [3]. Šiems pacientams reikalingas kruopštus daugiadalykės komandos sekimas. Siekiant išvengti blogų baigčių, pacientai turėtų būti išrašomi iš stacionaro po 1–2 parų pasiekus stabilią hemodinamiką ir euvolemiją, stabilizavus kitų vidaus organų funkciją. Kad pagerėtų šių pacientų baigtys, Amerikos širdies asociacijos ir kardiologų draugijos siūlo apklausti pacientą telefonu praėjus trims dienoms po išrašymo bei skirti vizitą praėjus 2 savaitėms nuo hospitalizacijos [3].

Ankstyvasis pažeidžiamumo tarpsnis

Šis periodas prasideda išrašius stabilizuotą pacientą po ŠN paūmėjimo epizodo. Europoje ŠN sergantys pacientai ligoninėje vidutiniškai praleidžia 8–10 dienų. Šio laikotarpio užtenka sumažinti ŠN simptomams ir požymiams, atkurti skysčių balansą. Kita vertus, nespėjama paciento tinkamai išmokyti sekti skysčių balansą, apie nefarmakologines ŠN gydymo priemones ir diuretikų vartojimą namuose. Paciento  gydymą iš stacionarinio keisti į ambulatorinį gydymą ir stebėseną gali būti labai sudėtinga. Pacientai šioje fazėje turi būti atidžiai sekami ir po 1–2 sav. kviečiami vizito. Todėl turėtų būti apsvarstytas aktyvus ŠN slaugytojos vaidmuo, taip pat kardiologinės reabilitacijos galimybė, nes šios priemonės yra labai svarbios užtikrinant ilgalaikę stabilią ligonio būklę [2, 3]. Gretutinės ligos, rizikos veiksnių kontrolė taip pat yra labai svarbūs siekiant stabilios ŠN sergančio ligonio būklės. Įrodyta, kad sergantieji išeminės kilmės ŠN dažniau yra pakartotinai hospitalizuojami dėl ŠN pablogėjimo. Reiškia, kiekvienas miokardo išemijos epizodas padidina  pažeidžiamumą. Be to, jei ligonis išrašomas iš ligoninės su padidėjusiais žymenimis – BNP ar troponinu, pakartotinės hospitalizacijos tikimybė esti didesnė. 30 proc. ligonių pakartotinai hospitalizuojama per pirmus 2 mėn. nuo paskutinės hospitalizacijos. Todėl šio tarpsniu yra labai svarbus pacientų sekimas ir ŠN gairių rekomenduojamo gydymo beta adrenoblakotoriais (BAB), angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI), mineralkortikoidų receptorių antogonistais (MRA), ivabradinu pritaikymas. Pastebėta, kad tik 50 proc. išrašomų iš ligoninės pacientų gauna gairių rekomenduojamą gydymą. Ligoniams, kuriems išrašant iš ligoninės skiriamas ir tęsiamas gydymas ligą modifikuojančiais vaistais, baigtys esti geresnės nei tų, kurie šių vaistų negauna. Jei skiriant BAB pacientui išlieka padidėjęs ŠSD, reikėtų pridėti ivabradiną.

Vėlyvasis pažeidžiamumo tarpsnis

Ši fazė trunka iki 6 mėn. nuo paskutinės hospitalizacijos. Ji susijusi su renino-aldosterono-angiotenzino sistemos suaktyvinimu ir hemodinamikos sutrikdymu  esant sisteminei hipervolemijai. Nepriklausomai nuo išstūmio frakcijos lėtai didėjantis kairiojo skilvelio prisipildymo spaudimas lemia ŠN simptomus ir požymius. Nustatyta, kad pacientai, kurių KS spaudimas padidėjęs, turi didelę pakartotinės hospitalizacijos per ateinančias dvi savaites riziką. Prognozę vėlyvuoju periodu gerina didesnių angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių, beta adrenoblokatorių dozių, mineralų kortikoidų bei ivabradino vartojimas. Šiuo tarpsniu ypač svarbus paskirto gydymo optimizavimas ir gydymo režimo laikymasis (gydymo tęstinumas), siekiant geresnės ligonių prognozės [2, 3].

Širdies susitraukimų dažnio kontrolės svarba širdies nepakankamumo eigai ir prognozei

Mirtis ir hospitalizacija yra dažni tarp pacientų, sergančių lėtiniu ŠN. Per metus miršta apie 20 proc. ŠN sergančių pacientų [1-4]. Paūmėjusio ŠN sindromas apibūdinamas kaip staigus ŠN požymių ir simptomų atsiradimas, reikalingas agresyvesnės gydymo taktikos ir hospitalizacijos. Didžiausia ŠN paūmėjimo rizika esti per pirmąsias 60–90 dienų išrašius iš ligoninės, nors didžioji dalis pacientų buvo stabilūs, jų simptomai buvo regresavę, o atsakas į skirtą ligoninėje gydymą buvo geras. Po išrašymo iš ligoninės (ankstyvojo pažeidžiamumo tarpsniu) dėl neuroendokrininės sistemos aktyvacijos didėja ŠSD ir mažėja arterinis kraujospūdis, o tai apriboja tinkamą šios sistemos inhibitorių skyrimą, dėl to didėja ŠN dekompensacijos ir mirštamumo rizika [4, 5]. Taigi ŠSD įvertinimas ir sekimas stacionarizavimo metu ir vėliau išrašius iš ligoninės (pažeidžiamumo tarpsniu) suteikia svarbią prognozinę informaciją [4]. Neseniai paskelbtame EVEREST (angl. Efficacy of Vasopressin antagonism in heart failure: outcome Study with Tolvaptan) tyrime nustatytas ryšys tarp ŠSD ir pacientų baigčių po stacionarizavimo dėl ŠN. Nustatyta, kad ≥ 70 k./min. dažnis su kiekvienais 5 k./min. padidina mirtingumo dėl visų priežasčių riziką (SR 1,13 [95 proc. PI: 1,05–1,22]; p = 0,002). Taip pat kiekvienas ŠSD padidėjimas 5 k./min., vertinant ambulatorinius pacientus praėjus 4 savaitėms nuo stacionarizavimo, didina mirties riziką (SR 1,12 [95 proc. PI 1,05–1,19]; p = 0,001) [5]. EVEREST tyrime dalyvavusių pacientų, turinčių skirtingą ŠSD, baigtys skyrėsi jau ankstyvuoju jų sekimo periodu, o vėliau šis skirtumas padidėjo dar labiau (3 pav.). Padidėjęs ŠSD lemia besitęsiančią miokardo išemiją, nekrozę, apoptozę, taip pat skatina KS remodeliavimąsi, blogina KS kontrakciją dėl įrodyto atvirkštinio jėgos ir dažnio santykio, skatina vystytis ŠN, todėl didina mirčių ir kartotinės hospitalizacijos dažnį (4 pav.) [5]. Širdies susitraukimų dažnio svarba gydant ŠN įvertinta ir SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) tyrime. SHIFT – klinikinis daugiacentris atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas dvigubai aklas paralelinių grupių tyrimas, atliktas su pacientais, sergančiais vidutinio sunkumo ar sunkiu ŠN su kairiojo skilvelio sistoline disfunkcija. Tyrimas vyko 677 centruose 37 šalyse. Visi pacientai sirgo stabiliu simptominiu ŠN keturias ar daugiau savaičių, paskutinį kartą dėl paūmėjusio ŠN buvo hospitalizuoti 12 mėn. prieš tyrimą, jų kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (IF) buvo 35 proc. ar mažesnė. Kiekvieno apsilankymo metu buvo koreguojama vaistų dozė. Pacientai, kurių ŠSD buvo ≥ 87 k./min., turėjo net du kartus didesnę riziką mirti nuo ŠKL ar būti pakartotinai hospitalizuoti nei ta pacientų grupė, kurioje ŠSD svyravo tarp 70–72 k./ min. (RR 2,34, 95 proc. PI 1,84–2,98, p < 0,0001. Padidėjus ŠSD bent 5 k./min., šių nepageidaujamų įvykių rizika padidėja 16 proc. [6].

 Ilgalaikės širdies susitraukimų dažnio korekcijos svarba ivabradinu

Padidėjęs ŠSD ramybėje pacientui, sergančiam ŠN, yra patvirtintas mirštamumo ir mirtingumo rizikos veiksnys. Beta adrenoblokatoriai yra vieni pagrindinių ŠN gydyti skirtų vaistų. Jų gerinantis pacientų baigtis poveikis gerai žinomasir aprašytas ne viename klinikiniame tyrime [7]. CIBIS II tyrimo, kuriame analizuotas beta adrenoblokatorių poveikis gydant ŠN, rezultatai rodo, kad ramybės ŠSD buvo susijęs su padidėjusiu vienerių metų mirštamumu. Šiame tyrime geresnės baigtys buvo susijusios su gydymu beta adrenoblokatoriais, mažesniu ŠSD ir didesniu ŠSD sumažinimu [7-8]. Europos ir Amerikos kardiologų draugijų gairės siūlo titruoti beta adrenoblokatorių dozę siekiant norimo efekto ir geros vaisto tolerancijos. Daugeliui sergančių ŠN pacientų, ypač vyresniems, šios grupės vaistų dozės titravimas gali tapti iššūkiu: dėl dažnų vizitų ar nepageidaujamų vaisto poveikių (sumažėjusio AKS , bradikardijos, smegenų hipoperfuzijos, poveikio kitų gretutinių ligų eigai, pvz., lėtinei obstrukcinei plaučių ligai). Dėl šių priežasčių tik nedidelė dalis pacientų (literatūros teigimu, apie 21–37 proc.) pasiekia tikslines vaisto dozes. Ivabradinas yra naujas ŠSD mažinantis vaistas, kuris selektyviai blokuoja f kanalus sinoatrialiniame mazge, neveikdamas širdies laidumo ar kontraktiliškumo [8]. Dėl šio savito ir selektyvaus veikimo mechanizmo ivabradinas skiriasi nuo kitų – neselektyviųjų ŠSD retinančių vaistų, kaip antai beta adrenoblokatorių. Dėl selektyvaus ŠSD retinimo ivabradinas pailgina diastolės laiką, pagerina miokardo perfuziją ir aprūpinimą deguonimi, išsaugo širdies energijos metabolizmą, kuris yra ypač sutrikęs esant ŠN. Ilgalaikė ŠSD kontrolė skiriant ivabradiną pagerina širdies funkciją. Pastebėta, kad gydant ivabradinu sumažėja KS sistolinis skersmuo ir pagerėja sistolinė funkcija. Be to, ivabradinas išsaugo širdies minutinį tūrį, padidindamas išstumiamą tūrį, mažindamas KS kolageno tankį bei padidindamas KS kapiliarų tankį. Taigi ilgalaikė ŠSD kontrolė ivabradinu sergantiesiems ŠN mažina KS remodeliavimąsi, apsaugo nuo ŠN progresavimo. Dėl šio savito veikimo mechanizmo ivabradinas užtikrina geresnes ŠN sergančių ligonių baigtis, todėl užima svarbią vietą gydant ligonius, turinčius KS sistolinę disfunkcija ir ŠN, kurių ŠSD išlieka padidėjęs daugiau kaip 70 k./min. Grįžtamasis KS remodeliavimasis turi svarbią klinikinę reikšmę pacientams, sergantiems ŠN. KS geometrijos kitimas yra pagrindinis ŠN progresavimo veiksnys. Atlikus echokardiografinių duomenų analizę SHIFT tyrime, nustatyta, kad pacientų, vartojusių ivabradiną, grupėje (n = 611) po 8 mėn. KS galinis sistolinio tūrio indeksas sumažėjo 7ml/m2, palyginti  su 0,9 ml/m2 kontrolinėje grupėje. Kontrolinės grupės ligoniai buvo gydomi BAB, AKFI , MRA, o ivabradino grupėje papildomai pridėtas prie šių vaistų ivabradinas. KS galinis diastolinio tūrio indeksas ivabradino grupėje sumažėjo 7,9 ml/m2, kontrolinėje grupėje – 1,8 ml/m2. KS išstūmio frakcija ivabradino grupėje padidėjo 2,4 proc., placebo grupėje  išstūmio frakcijos pokyčių nenustatyta. Tolesnė SHIFT analizė atskleidė, kad ivabradinas, mažindamas ŠSD, pasižymi tiesioginiu veikimu širdies ir kraujagyslių sistemai mažinant pokrūvį bei kraujagyslių periferinį pasipriešinimą. Toks kompleksinis poveikis sąlygoja KSIF ir sistolinio tūrio padidėjimą, nekeičiant KS kontraktiliškumo ir širdies minutinio tūrio (5 pav.). Šis teigiamas ivabradino poveikis KS remodeliavimuisi ir funkcijai sąlygoja sergančiųjų ŠN mažesnį sergamumą ir mirštamumą.

 Ivabradino prognozinė nauda gydant polimorbidinį pacientą

Svarbus ivabradino vaidmuo gydant pacientus, sergančius lėtiniu ŠN, yra gerai žinomas. Dėl gero ivabradino toleravimo, retų šalutinių poveikių net ir sergant kitomis lėtinėmis ligomis ir esant kitų organų disfunkcijai, šis vaistas yra svarbus siekiant gydymo tikslų mažinant ŠN simptomus ir gerinant šių pacientų gyvenimo kokybę bei atokiąsias baigtis. SHIFT tyrime buvo sėkmingai įrodytas ivabradino poveikis ŠN prognozei. Šiame atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamame tyrime dalyvavo 6588 pacientai, sergantys vidutinio sunkumo-sunkiu lėtiniu ŠN ir sekti beveik 23 mėnesius. Šis tyrimas aiškiai nurodė, kad ivabradino vartojimas  statistiškai reikšmingai sumažino mirčių nuo ŠKL ir kartotinių hospitalizacijų dėl paūmėjusio ŠN dažnį (18 proc.), mirštamumo nuo ŠN, hospitalizacijų dėl ŠN paūmėjimo riziką – 26 proc. Šie rezultatai nesiskyrė išeminio ir neišeminio ŠN grupėse [6]. Sekant tyrimo dalyvius dvejus metus, nustatyta, kad ivabradino skyrimas sumažino kartotinės hospitalizacijos dažnį 25 proc. Tiems ŠN sergantiems ligoniams, kurių pradinis ŠSD buvo > 75 k./min., ivabradinas, skirtas greta ŠN gydymo BAB, AKFI, MRA, reikšmingai, 17 proc. sumažino bendrojo (p = 0,0109) bei 17 proc. mirštamumo nuo ŠKL (p = 0,0166) riziką. Be to, ivabradinas reikšmingai pagerino NŠA klasę ir ŠN sergančių pacientų gyvenimo kokybę. SHIFT subtyrime, kuriame analizuoti 1944 pacientų duomenys, nustatyta, kad ivabradino grupėje, lyginant su placebo grupe, pagerėjo gyvenimo kokybė. Gydymas ivabradinu esti saugus ir efektyvus pacientams, sergantiems keliomis gretutinėmis lėtinėmis ligomis, gerai toleruojamas įvairaus amžiaus grupėse [6]. Šios ivabradino savybės yra ypač svarbios gydytojui praktikui, nes 9 iš 10 ŠN sergančių ligonių turi bent vieną gretutinę ligą, o apie trečdalis ŠN ligonių – net 3 gretutines ligas. Šie duomenys pristatyti šiemet vykusiame ŠN kongrese Sevilijoje. SHIFT tyrime buvo plačiai analizuotos skirtingomis ligomis sergančių pacientų grupės ir jų baigtys gydant ivabradinu. Inkstų funkcijos sutrikimas yra dažna ŠN komplikacija ir blogų ŠKL baigčių rizikos veiksnys. Be to, esant sutrikusiai inkstų funkcijai, yra sudėtinga skirti reikiamą ŠN gydymą, dažnai vaistai nutraukiami. SHIFT tyrime ivabradino poveikis buvo vertintas ir pacientams, kuriems sutrikusi inkstų funkcija (eGFR < 60 ml/min.), tačiau skirtumo tarp grupių su ir be IFN nebuvo [6]. Vaistas buvo vienodai efektyvus ir pacientams, kuriems sutrikusi IF (pirminės baigtys sumažėjo 18 proc., p = 0,023) ar nesutrikusi IF (mirčių nuo ŠKL ar hospitalizacijų dėl ŠN sumažėjo 19 proc., p < 0,001). Tyrime nenustatyta inkstų funkcijos pokyčių ivabradino grupėje. SHIFT tyrime 11 proc. pacientų sirgo ŠN ir LOPL. Šie pacientai turėjo blogesnes baigtis ir didesnį kartotinių hospitalizacijų dažnį, lyginant su pacientais, nesergančiais LOPL, tačiau ivabradino poveikis šiems pacientams nesiskyrė, o ŠSD mažinantis veikimas – vienodas. Žinoma, kad pacientams, turintiems mažą AKS (< 120 mm Hg), ŠKL komplikacijų rizika yra didesnė. Mažas AKS komplikuoja ŠN gydymą, nes dauguma gairių ŠN gydyti rekomenduoja AKS mažinančius preparatus. Ivabradino poveikis tarp pacientų, turinčių skirtingus AKS , grupėse buvo panašus ir nesiskyrė. Įdomu ir tai, kad AKS svyravimai tarp ivabradino ir placebo grupių nesiskyrė. Neseniai atlikta Europos kardiologijos draugijos ŠN pilotinė apklausa nurodė, kad tarp sergančiųjų ŠN apie 30 proc. serga ir cukriniu diabetu (CD). CD didina mirties riziką ir blogina šių pacientų prognozę. Visgi gydymui ivabradinu CD įtakos neturėjo – pacientų, sergančių ir nesergančių CD, baigtys buvo panašios, jos reikšmingai sumažėjo 19 proc. (p = 0,012) sergančiųjų CD ir 17 proc. (p = 0,002) nesergančių CD tiriamųjų [6]. Kita svarbi pacientų grupė – vyresni nei 65 m. pacientai, dažniau patiriantys šalutinius reiškinius, kenčiantys nuo vaistų sąveikos. SHIFT tyrime vyresnio amžiaus pacientai gerai toleravo ivabradiną, jis buvo saugus ir efektyvus. Dėl bradikardijos gydymą nutraukė tik 1,5 proc. pacientų [3, 5, 6].

Ankstyvas gydymas ivabradino ir beta adrenoblokatoriaus deriniu mažina ŠN simptomus

Didelės apimties, daugiau kaip 15 tūkst. Ambulatoriškai gydomų ŠN ligonių epidemiologinis tyrimas INDICATE, atliktas Vokietijoje, parodė, kad 9 iš 10 šių ligonių turi įvairius ŠN simptomus ir ribotą fizinį pajėgumą. Todėl ivabradino platesnis klinikinis pritaikymas gali būti naudingas ŠN pacientams, siekiant ne tik geresnio jų išgyvenamumo, bet ir fizinio pajėgumo, sumažinant ŠN simptomus bei požymius. INTENSIFY (angl. Practical daily effectiveness and tolerance of Procoralan in chronic Systolic heart Failure in Germany) tyrimas patvirtino gerus klinikinius rezultatus vartojant ivabradiną kasdienėje praktikoje ŠN sergantiems pacientams. Tyrime, kuris truko 4 mėnesius, dalyvavo 1956 pacientai, iš kurių 77,8 proc. gavo BAB, 83 proc. AKFI arba ARB, 61 proc. diuretikus, 18 proc. – MRA. Vidutinis pradinis ŠSD – 85 k./min. Po 4 mėnesių ivabradino grupėje ŠSD sumažėjo 18 k./min., pagerėjo NŠA f. kl., o pacientų su paūmėjusio ŠN požymiais sumažėjo nuo 23 iki 5 proc. Šie pokyčiai sietini ir su pagerėjusia pacientų gyvenimo kokybe bei funkciniu pajėgumu [5, 6] (6 pav.). Kitas ivabradino efektyvumo įrodymas ir nauda ŠN sergančiam pacientui yra sumažėjusi B natriurezinio peptido koncentracija ivabradiną vartojusiųjų grupėje nepriklausomai nuo KS sistolinės funkcijos. Bagriy ir bendraautorių atliktame tyrime buvo analizuota ir palyginta karvedilolio atskirai ir karvedilolio/ ivabradino skyrimo taktika, siekiant geresnio BAB titravimo, ŠSD tikslinio sumažinimo, geresnės fizinio krūvio tolerancijos. Tyrime dalyvavo 69 pacientai po persirgto MI, kurių IF < 40 proc. ir ŠSD > 70 k./min., iš jų 36 pacientai buvo gydomi karvediloliu ir ivabradinu (ivabradinas buvo pridėtas labai anksti: 1–2 dienos po BAB skyrimo), o 33 pacientams skirtas karvedilolis. Vertinant duomenis pastebėta, kad pacientai, kuriems ivabradinas prie beta adrenoblokatoriaus buvo pridėtas anksčiau, greičiau pasiekė tikslinį ŠSD, dėl to labiau pagerėjo fizinis pajėgumas ir KS IF (7 pav.). Pacientai, vartoję beta adrenoblokatoriaus ir ivabradino derinį, pasiekė didesnes beta adrenoblokatorių dozes: taip nutiko dėl sisteminio ivabradino poveikio hemodinamikai didinant sistolinį KS tūrį ir išlaikant širdies minutinį tūrį [9].

Ivabradinas patvirtintas ŠN gydyti Amerikoje

2015 m. balandžio 15 d. JAV maisto ir vaistų tarnyba (FDA) patvirtino ivabradino registraciją JAV rinkai sergantiems ŠN ir turintiems sistolinę disfunkciją pacientams gydyti. Ivabradinas yra pirmasis vaistas, patvirtintas ŠN gydyti po gan ilgo laiko – jau dešimtmetis, kaip FDA nebuvo įtraukusi naujų vaistų šiai patologijai gydyti. FDA ivabradino klinikinių tyrimų peržiūra vyko skubos tvarka, tai buvo vienas iš šios agentūros prioritetų, įvertinant, kad ivabradino pritaikymas klinikinėje praktikoje yra labai reikšmingas gydant gyvybei pavojingas ligas, kaip ŠN. JAV FDA ivabradino klinikinės naudos pripažinimas papildo jau anksčiau paskelbtus tiek Europos vaistų agentūros, tiek Europos kardiologų draugijos sprendimus dėl ivabradino efektyvumo ir saugumo gydant įvairius ligonius, sergančius lėtiniu ŠN. Dabar ivabradinas yra registruotas ir skiriamas daugiau kaip 100 pasaulio šalių IŠL ir ŠN gydyti, kada paciento ŠSD yra didesnis kaip 70–75 k./min., taip siekiant sumažinti kartotinių hospitalizacijų dėl ŠN paūmėjimo dažnį.

Išvados

Lėtinis ŠN yra dažna ir sunki liga, kurios paplitimas daugelyje stiprios ekonomikos šalių yra 2–3 proc. Nepaisant šiuolaikinio gydymo, kuris per pastaruosius du dešimtmečius iš esmės pagerino ŠN baigtis, juo sergančių pacientų prognozė tebėra bloga. Ypatingą reikšmę gydant ŠN sergančius pacientus užima medikamentinis gydymas, gydymo režimo laikymasis, intensyvus optimalių pacientui vaistų dozių titravimas. Kritiškai svarbu įveikti pažeidžiamumo tarpsnį, išrašius pacientą iš ligoninės, ir išvengti kartotinių hospitalizacijų. Įrodyta, kad ŠSD yra ŠN paūmėjimo rizikos veiksnys, tad jo vertinimas tiek ligoninėje, tiek konsultuojant ambulatoriškai yra būtinas. Todėl svarbu skirti ŠSD retinančius vaistus, pirmiausia BAB. Gydymo efektyvumas yra vertinamas pagal ŠSD sumažėjimą ir pasiektą tikslinį ŠSD, ir nesvarbu, kokia beta adrenoblokatoriaus doze. Todėl, nepasiekus reikiamo ŠSD skiriant BAB, reikia nedelsti ir pridėti selektyviai ŠSD retinantį vaistą – ivabradiną. Įrodyta, kad vartojantys BAB ir ivabradino derinį pacientai rečiau patiria kartotines hospitalizacijas dėl ŠN paūmėjimų, geresnis šių pacientų išgyvenamumas. Ivabradino įrodytas efektyvumas ir saugumas palengvina jo klinikinį pritaikymą įvairiems ŠN sergantiems ligoniams nepriklausomai nuo ligos sunkumo, gretutinių ligų, amžiaus ir kraujospūdžio.

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"