Širdies resinchronizuojamasis gydymas: šiuolaikinės rekomendacijos ir naujausios taikymo perspektyvos

Kitaip nei kitomis širdies ligomis, sergamumas lėtiniu širdies nepakankamumu (ŠN) didėja, o prognozė išlieka bloga [1]. Vienas nemedikamentinių širdies nepakankamumo gydymo metodų – resinchronizuojamųjų elektrokardiostimuliatorių implantavimas. Sergant ŠN, keičiasi širdies struktūra, plečiasi širdies ertmės, atsiranda elektrinis ir mechaninis širdies asinchroniškumas.

Biventrikulinę stimuliaciją širdies nepakankamumui gydyti 1993 metais pirmąsyk pritaikė olandų mokslininkas P. Bakker ligoniams, turintiems visišką kairiosios Hiso pluošto kojytės (KHPK) blokadą ir susilpnėjusią kairiojo skilvelio (KS ) kontrakciją [2]. Vienmomentė skilvelinė (biventrikulinė) stimuliacija, veikiant tarpskilvelinę pertvarą ir šoninę kairiojo skilvelio sieną, buvo pavadinta širdies resinchronizuojamuoju gydymu – ŠRG (angl. cardiac resynchronisation therapy – CRT ). Resinchronizacijos metu vienalaikis kairiojo skilvelio šoninės sienos ir tarpskilvelinės pertvaros sužadinimas, sinchronizuojant kartu su prieširdžių susitraukimu, veikia kaip sutrikusio laidumo elektrinis šuntas ir labai pagerina KS išstūmio efektyvumą. Laikantis 2013 metų Europos kardiologų draugijos nuorodų, ŠRG pacientams, sergantiems lėtiniu ŠN ir turintiems sumažėjusią kairiojo skilvelio išstūmio frakciją (KS IF ≤35 proc.) bei gaunantiems optimalų medikamentinį gydymą [3]: Turi būti taikomas (I klasės indikacijos): „. pacientams, turintiems sinusinį ritmą, KHPK blokados tipo elektrinio laidumo sutrikimą, kai QRS trukmė >150 ms, ir priskiriamiems II, III ar IV NŠA ambulatorinei funkcinei klasei (A lygmens įrodymai); „. pacientams, turintiems sinusinį ritmą, KHPK blokados tipo elektrinio laidumo sutrikimą, kai QRS trukmė 120–150 ms, ir priskiriamiems II, III ar IV NŠA ambulatorinei funkcinei klasei (B lygmens įrodymai); „. pacientams, turintiems įprastinį elektrokardiostimuliatorių ar defibriliatorių, kai yra didelis skilvelio stimuliacijos procentas, ir priskiriamiems NŠA III ar IV ambulatorinei funkcinei klasei (B lygmens įrodymai). Turi būti apsvarstytas (II a klasės indikacijos): „

. pacientams, turintiems sinusinį ritmą, ne KHPK blokados tipo elektrinio laidumo sutrikimą, kai QRS trukmė >150 ms, ir priskiriamiems II, III ar IV NŠA  ambulatorinei funkcinei klasei (B lygmens įrodymai); „

. pacientams, turintiems permanentinį prieširdžių virpėjimą, kai QRS trukmė ≥120 ms, priskiriamiems III ar IV NŠA ambulatorinei funkcinei klasei, jei užtikrinama beveik 100 proc. biventrikulinės stimuliacijos; tam tikslui gali būti atliekama atrioventrikulinės (AV) jungties blokada (B lygmens įrodymai);

„. pacientams, turintiems permanentinį prieširdžių virpėjimą ir nekontroliuojamą širdies susitraukimų dažnį, planuojant atlikti AV jungties blokadą (B lygmens įrodymai);

„. pacientams, turintiems įprastines indikacijas implantuoti elektrokardiostimuliatorių, kai tikėtinas didelis skilvelių stimuliacijos procentas (B lygmens įrodymai).

Gali būti taikomas (II b klasės indikacijos):

„. pacientams, turintiems sinusinį ritmą, ne KHPK blokados tipo elektrinio laidumo sutrikimą, kai QRS trukmė 120– 150 ms, ir priskiriamiems II, III ar IV NŠA ambulatorinei funkcinei klasei (B lygmens įrodymai).

Gydymas nerekomenduojamas (III klasės rekomendacijos):

„. pacientams, turintiems sinusinį ritmą, kai QRS trukmė

Širdies resinchronizuojamojo gydymo praktinio taikymo evoliuciją 2013 metais apibendrino M. Gasparini ir bendraautoriai [4], pažymėdami, jog kandidatų šiam gydymui charakteristikos per porą dešimtmečių smarkiai pakito. Iš pradžių, akivaizdžiai dokumentavus ŠRG prietaiso greitą hemodinaminį efektą, resinchronizuojamieji stimuliatoriai buvo implantuojami ypač sunkiems pacientams kaip paskutinė gelbstinti priemonė (kreivės A fazė) ir matomas greitas teigiamas efektas. Tačiau vėliau ėmė ryškėti ne tokie jau džiuginantys jų išgyvenamumo rezultatai. MADIT CRT tyrime labai ženkliai sumažinta kairiojo skilvelio kontrakcija (KS IF ≤ 25 proc.) 55 proc. didino ŠN pablogėjimo ir mirštamumo tikimybę, lyginant su geresnės kairiojo skilvelio funkcijos pacientais. Daugėjant atsitiktinių imčių daugiacentrių tyrimų duomenų, paaiškėjo grupė pacientų, kuriems ŠRG suteikė ilgalaikį sergamumo ir mirštamumo sumažėjimą (kreivės B, C, D fazės), gydymo rekomendacijose nurodyta neimplantuoti prietaisų nestabiliems, ūmiai pablogėjusiems ir dėl to gydomiems ligoninėje IV NŠA funkcinės klasės pacientams. Naujausių tyrimų (MADIT- CRT , REVERSE, RAFT) rezultatai įrodo ilgalaikę naudą lengvesniems, II NŠA funkcinės klasės pacientams, ne tik mažinant sergamumą ir mirštamumą, bet ir normalizuojant širdies struktūrą ir funkciją (kreivės E fazė) (1 pav.).

J. Cleland ir bendraautoriai 2013 m. paskelbė penkių didžiųjų atsitiktinių imčių kontroliuojamųjų tyrimų metaanalizę [5], apėmusią 3782 pacientų stebėjimo rezultatus ir palyginusią ŠRG efektyvumą su inaktyvuoto prietaiso ar vien širdies defibriliatoriaus kardioverterio (IKD) implantavimo rezultatais. Kaip prognoziniai veiksniai buvo vertinami pacientų amžius, lytis, NŠA funkcinė klasė, ŠN etiologija, QRS komplekso trukmė ir morfologija, KSIF. Atlikus multivariacinę statistinę analizę, vien QRS komplekso trukmė prieš ŠRG prietaiso implantavimą patikimai prognozavo teigiamą ŠRG poveikį, mažinant bendrą mirtingumą, hospitalizacijų dėl ŠN pablogėjimo ir mirčių dėl ŠN dažnį. Šis tyrimas patvirtino didesnę ŠRG efektyvumo tikimybę turintiems sinusinį ritmą pacientams, kurių QRS komplekso trukmė >140 ms, tuo tarpu QRS morfologija,  kitaip nei teigia EKD I klasės rekomendacijos, neprognozavo teigiamo atsako (22 proc. tyrimo pacientų turėjo ne KHPK tipo laidumo sutrikimą).

Vis dar daug klausimų išlieka implantuojant resinchronizuojamuosius stimuliatorius pacientams, turintiems prieširdžių virpėjimą (PV) – apie 23 proc. visų Europoje implantuojamų ŠRG prietaisų tenka tokiems pacientams.

Kaip pasiekti pakankamą biventrikulinės stimuliacijos efektyvumą, kuris turėtų viršyti 98 procentus visos širdies veiklos? Jungtinė Europos kardiologų komanda, vadovaujama M. Gasparini, 2013 m. pabaigoje paskelbė labai įdomios CERT IFY (angl. Cardiac Resynchronization Therapy in Atrial Fibrillation Patients Multinational Registry) stebėsenos tyrimo rezultatus [6]. Šiame tyrime buvo palygintos klinikinės baigtys ŠRG, pritaikyto sinusinio ritmo pacientams (6046 ligoniai) ir pacientams su PV, kontroliuojant ritmo dažnį medikamentais (895 ligoniai) arba atrioventrikulinio mazgo (AVM) modifikacija (443 ligoniai). Tiek bendrasis, tiek mirštamumas nuo ŠKL nesiskyrė sinusinio ritmo ir PV su AVM modifikacija grupėse. Tuo tarpu PV su medikamentine dažnio kontrole grupės pacientų mirštamumas ženkliai viršijo (52 procentais) pirmų dviejų grupių mirčių dažnį.

Nors nurodoma, jog AVM modifikacija turintiems PV pacientams turi pranašumą prieš vaistais kontroliuojamą širdies susitraukimų dažnį, sunku tikėtis, kad jatrogeninė III laipsnio atrioventrikulinė blokada būtų rekomenduojama visiems ŠRG su PV pacientams. Toks sprendimas didintų grupę nuo dirbtinio ritmo vadovo priklausomų pacientų, atimdamas galimybę siekti sinusinio ritmo išsaugojimo. Pernai Varšuvos kardiologai pradėjo pirmą Europoje atsitiktinių imčių tyrimą, siekdami išsiaiškinti ritmo kontrolės efektyvumą pacientams su ŠRG ir PV [7]. Literatūros duomenims, apie 10–25 proc. atvejų netgi per kelerius metus nuo ŠRG pradžios ermanentinis/persistuojantis PV gali savaime grįžti į sinusinį ritmą. Daugeliu tyrimų įrodytas teigiamas ŠRG efektas pacientų funkciniam pajėgumui, gyvenimo kokybei, hospitalizacijų retinimui ir išgyvenamumui. ŠRG kohortoje trejų metų mirštamumas siekia 24,7 proc., tuo tarpu bendrojoje kontrolinėje ŠN populiacijoje – 38,1 proc. [8]. Pernai ispanų mokslininkai paskelbė rezultatus tyrimo, kuriame sukūrė ŠRG

pacientų mirštamumo rizikos skaičiuoklę. Akronimas EAARN reiškia: EF – išstūmio frakciją, Age – amžių, AF – prieširdžių virpėjimą, R – inkstų funkcijos nepakankamumą, N – NŠA klasę [9].Perspektyvusis tyrimas nuo 2000 iki 2011 metų stebėjo 608 ŠRG pacientus (stebėsenos trukmė 36,2 } 29,2 mėn.), bendrasis mirštingumas tyrimo pabaigoje siekė 29 proc., didžiąją dalį mirčių sąlygojo progresuojantis širdies nepakankamumas. Atlikus daugiavariacinę regresinę analizę rasti mirties prediktoriai: KS IF 70 metų (SR 1,44, 95 proc. PI 1,04–2,00, p = 0,02); PV buvimas (SR 1,67, 95 proc. PI 1,19–2,3, p = 0,01); inkstų glomerulų filtracijos greitis (GFR) 50 proc. pacientų, o 20 proc. – tris ar daugiau rizikos veiksnių. Pradedant nuo pirmo, kiekvienas papildomas rizikos veiksnys ženkliai didino mirštamumo galimybę, atitinkamai 3, 5, 9 ir 14 kartų. Tyrimo autoriai pažymi, jog EAARN rizikos prognozavimas tikslesnis ŠRG pacientams nei Sietlo širdies nepakankamumo rizikos skaičiuoklė (Seatle Heart Failure Model – SHFM). EAARN padeda atskirti pacientų pogrupį ≤1 rizikos veiksniu, kuriems galima prognozuoti puikų resinchronizacijos efektą ir mažą mirties riziką, bei didelės rizikos grupę su dideliu mirštamumu ir bloga prognoze (EAARN ≥3). Be abejo, autoriai pažymi, jog EAARN ≥3 neturėtų būti laikoma kontraindikacija šiam gydymo metodui pritaikyti, neatmestinas teigiamas simptominis poveikis šiems pacientams, tačiau tyrimo rezultatai skatina atlikti reikiamą intervenciją ankstesnėse ligos stadijose, nelaukiant progresavimo ir rizikos veiksnių daugėjimo (2 pav.).

Netikėtas išvadas pateikia ir tolesnė jau užbaigtų didelių atsitiktinių imčių tyrimų – šiuo atveju REVERSE [10] analizė. Daugumos didžiųjų kontroliuojamų tyrimų stebėjimo laikotarpis trunka nuo 12 iki 24 mėnesių, kas gi vyksta toliau resinchronizuotoje širdyje? Leipcigo širdies centro prof. O. A. Breithardt nurodo, jog REVERS E tyrėjai pratęsė ŠRG pacientų stebėsenos laikotarpį iki 54,8 } 13 mėnesio ir sukaupė didžiausią šio gydymo metodo vertinimo patirtį. Ilgalaikės stebėsenos rezultatai patvirtino didžiausią ŠRG poveikį grįžtamajam širdies remodeliavimuisi per pirmuosius 12 gydymo mėnesių, vėlesniu laikotarpiu ženkliau nesikeičiant kairiojo skilvelio morfologijai ir funkcijai ir išliekant stabiliai KSIF vidutiniškai ≥30 proc. Tačiau autorius iškelia idėją, jog daliai teigiamo remodeliavimosi pacientų per ilgesnį laiką gali vystytis grįžtamojo asinchroniškumo (angl. reverse dyssynchrony) fenomenas, sukeliamas suboptimalios KS šoninės sienelės stimuliacijos ir jau kitos priešingos sienelės – tarpskilvelinės pertvaros – vėluojančios kontrakcijos [11].

Taigi paskutiniųjų metų moksliniai tyrimai patvirtina, jog ŠRG yra itin efektyvus kruopščiai atrinktiems ŠN sergantiems pacientams, tačiau ir toliau jie turi būti pastoviai stebimi elektrofiziologų bei kardiologų komandos, siekiant optimizuoti biventrikulinę stimuliaciją ir kuo ilgiau išlaikyti teigiamą poveikį.

Dr. Vytė Valerija Maneikienė, VU Širdies ir kraujagyslių ligų klinika

Prof. dr. (HP) Germanas Marinskis, VU Širdies ir kraujagyslių ligų klinika

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"