Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas
Parengė Ingrida Kazlauskaitė
Įvadas
Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas (ADS) – tai vaikystėje prasidedantis lėtinės eigos sutrikimas, kurį sudaro 3 pagrindiniai požymiai – padidėjęs aktyvumas, dėmesingumo stoka ir impulsyvumas. Šie bruožai pasireiškia įvairiomis situacijomis ir aplinkybėmis, skiriasi nuo kitų to paties amžiaus vaikų, yra žalingi ir sukelia ilgalaikių įvairių sričių funkcionavimo padarinių. Su minėtais simptomais dažnai pasireiškia kiti antriniai emocijų, elgesio ir mokymosi sutrikimai, todėl vis daugiau dėmesio skiriama ADS diagnostikai ir gydymui (1).
Tai vienas dažniausių nervų sistemos vystymosi sutrikimų, su kuriais susiduriama pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. Pirmasis požymis dažniausiai yra padidėjęs vaiko judrumas ir aktyvumas, paprastai pastebimas 3–4 metais, o apie 5–8 metus neretai dar prisideda dėmesio koncentracijos stokos požymiai. Klinikinė eiga yra lėtinė. Šis sutrikimas vystosi palaipsniui progresuodamas, simptomatika dažniausiai išryškėja vaikui pradėjus lankyti mokyklą, kai atsiranda poreikis susikaupti ir nuosekliai dirbti pamokose (2).
Apibendrinus tyrimų duomenis, apie 50–80 proc. atvejų akivaizdūs ir problemiški ADS simptomai išlieka ir paauglystėje, o apie 40 proc. reiškiasi ir suaugusiesiems (3). Pagal nustatytas ADS dinamikos tendencijas, hiperaktyvumas vaikui augant linkęs mažėti, tačiau impulsyvumas ir dėmesio sutrikimai išlieka ir sukelia daug psichosocialinės adaptacijos sunkumų (4).
Paplitimas ir etiopatogenezė
Tyrimai, atlikti šalyse, kur taikoma Amerikos psichiatrų asociacijos parengta psichikos sutrikimų klasifikacijos sistema DSM-IV, nurodo 4–12 proc. ADS paplitimą tarp ankstyvojo mokyklinio amžiaus vaikų vidutiniškai 6,8 proc. Išskiriamas nevienodas pasiskirstymas tarp lyčių: berniukams jis pasireiškia gerokai dažniau nei mergaitėms (paplitimas atitinkamai 9,2 proc. ir 3,0 proc.). Tyrimuose, kur ADS vertintas pagal Tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK-10) diagnostikos kriterijus, nustatomas 1,4–3 proc. paplitimas (5). Lietuvoje atlikto epidemiologinio tyrimo rezultatai parodė, kad tarp pradinių klasių moksleivių ADS paplitimas siekia 5,2 proc. (6).
ADS priskiriamas neurobiologinio vystymosi sutrikimų grupei (angl. Neurodevelopmental diorders), etiologija yra daugiaveiksnė ir nėra iki galo aiški, tyrimai šioje srityje vis dar tęsiami, kol kas įrodyti šie rizikos veiksniai:
● nėštumo komplikacijos;● alkoholio ir kitų toksinių medžiagų poveikis nėštumo metu;
● perinatalinė anoksija;
● mitybos nepakankamumas ankstyvoje vaikystėje (geležies ir cinko stoka);
● tinkamos socializacijos stoka (7).
Šeimų analizė atskleidžia genetinę sutrikimo predispoziciją. Apibendrinus tyrimų rezultatus, apskaičiuota, kad ADS sutrikimą turinčiųjų vaikams rizika padidėja 2–8 kartus. Monozigotinių dvynių tyrimų rezultatai patvirtina, kad apie 76 proc. atvejų sutrikimo kilmė yra genetikos bei genų ir aplinkos veiksnių sąveikos rezultatas (5, 8). Vykdomi molekuliniai genetiniai tyrimai leidžia nustatyti genus, turinčius lemiamą poveikį ADS išsivystyti, jau yra įrodyta kai kurių genų polimorfizmo reikšmė, tai dopamino D4 ir D5 receptorius (DRD4, DRD5), dopamino pernešėją (DAT1) ir fermentą katechol-O-metiltransferazę (COMT) koduojantys genai. Visi jie koduoja sintezę medžiagų, susijusių su neuromediatorių dopamino ir serotonino apykaita galvos smegenyse (8).
Analizuojant neurovizualinių tyrimų (magnetinio rezonanso ir kompiuterinė tomografija) duomenis, įrodyta, kad ADS susijęs su struktūriniais galvos smegenų pokyčiais. Sergant ADS, nustatomas bendro galvos smegenų tūrio sumažėjimas vidutiniškai 4 proc., tiriant specifines sritis – ryškiausias frontalinės žievės dalies, smegenėlių ir požievio struktūrų tūrio sumažėjimas (8).
Neuropsichologinius testus, kuriais vertinamas budrumas, organizaciniai gebėjimai, planavimas, kompleksinis problemų sprendimas, žodinė atmintis, vaikai, sergantys ADS, atlieka prasčiau nei jų bendraamžiai. Analogiškai ir suaugusiųjų neuropsichologinių tyrimų rezultatai atskleidžia, kad sutrikimas neapsiriboja vien dėmesio koncentracijos stoka. Objektyviai nustatomas vykdomųjų funkcijų sutrikimas, t. y. aukštesnio lygio protinės veiklos gebėjimai reikalingi planuojant, organizuojant ir kontroliuojant elgesį (už šią veiklą atsakinga frontalinė galvos smegenų žievės dalis), darbinės atminties sutrikimai, sulėtėjęs informacijos apdorojimo greitis. Blogesni rezultatai gaunami atliekant testus, kur pateikiami žodiniai stimulai, kiek lengviau atliekamos užduotys esant vaizdinei informacijai. Minėti sutrikimai neretai menkai pastebimi esant elementarioms užduotims ir išryškėja pateikus sudėtingesnes ir kompleksines, manoma, kad dėl to kartais gali susidaryti klaidingas įspūdis, kad ADS sergantys asmenys nemotyvuoti sudėtingesniam protiniam darbui (9).
Klinikinė išraiška
ADS būdingas nuolatinis judrumo ir aktyvumo padidėjimas, sunkiai valdomas ir impulsyvus elgesys, prasta dėmesio koncentracija ir negebėjimas atlikti pradėtų užduočių iki galo (1 lentelė). Aktyvumo sutrikimas pasireiškia jau ankstyvuoju vaiko raidos periodu: naujagimis būna nerimastingas, dažni sunkiai numaldomo verksmo epizodai. Ankstyvoje vaikystėje išryškėja perdėtas ir sunkiai suvaldomas vaiko judrumas, gali pasireikšti ir žodinis hiperaktyvumas, kai vaikas nuolat be perstojo šneka, nereaguoja ir nesiklauso pašnekovų (1, 4).
Dėmesio koncentracijos sutrikimo išraiška gali būti dvejopa – išorinė ir vidinė. Išorinis išsiblaškymas (angl. external distractibility), kai vaikui nepavyksta atskirti esminių aplinkos dirgiklių nuo neesminių, todėl girdi ir mato viską, kas vyksta aplinkui. Tai trukdo išlaikyti dėmesį ir dirbti protinį darbą pamokose, atliekant namų užduotis. Neretai jie nepakenčia triukšmingos, daug įvairių dirgiklių turinčios aplinkos, masinių susibūrimo vietų, tokioje aplinkoje greitai suirzta, tampa dirglūs, verkia, nori išeiti. Pomėgis atlikti namų darbų užduotis tik įsijungus muziką gali atrodyti paradoksaliai, tačiau ritmiškas muzikinis fonas, prie kurio greitai priprantama, neretai padeda nereaguoti į įvairiausius smulkius namų aplinkos dirgiklius (4).
Vidinis išsiblaškymas (angl. internal distractibility) būdingesnis paaugliams ir suaugusiesiems. Pasireiškia kaip užsisvajojimas dieną, kartais vaizdžiai vadinamas dienos sapnu (angl. daydreaming). Šis reiškinys pasitaiko visiems, patologija laikomas, jei reiškiasi labai dažnai ir trukdo kasdienei veiklai. Vidinis išsiblaškymas dar gali reikštis ir kaip minčių eigos šokinėjimas. Įprastai galvoje vienu metu kyla kelios mintys, tačiau jos dėl aukštosios nervinės veiklos paskirstomos pagal prioritetą ir išskiriamos svarbiausios. Kai žmogus negeba išskirti svarbiausių iš visų tuo metu į galvą atėjusių minčių, kalba nenuosekliai, dažnai mėtydamasis tarp nesusijusių dalykų, pašnekovams juos sunku suprasti, tai vargina. Su tuo susijęs ir veiklos neišbaigtumas, kai pradedama nauja veikla nebaigus ankstesnių, taip gyvenimas prisipildo pradėtų ir nebaigtų darbų (4).
Impulsyvumas reiškiasi negebėjimu arba sunkumu sustoti ir apgalvoti, kritiškai įvertinti intencijas prieš kokią nors veiklą, todėl pirma atliekamas veiksmas ir tik po to jis apgalvojamas. Tai neturėtų būti painiojama su spontaniškumu, kuris yra daugumai pasireiškiantis adaptyvus bruožas. Patologija impulsyvumas tampa tada, kai sutrikdo kasdienę veiklą ir sukelia neigiamų padarinių (4).
Diagnostika
Skundai, leidžiantys įtarti ADS, yra įvairiose situacijose pasireiškiantis per daug judrus, sunkiai kontroliuojamas elgesys su dėmesio koncentracijos stoka ir sunkumai atliekant struktūruotas užduotis (2 lentelė). Diagnostikai pasitelkiami elgesio vertinimo ir specifinių ADS simptomų klausimynai, kuriuos paprastai pildo tiek tėvai ar globėjai, tiek vaiko ugdymo institucijos atstovai, dažniausiai mokytojai. Svarbu įvertinti elgesį skirtingose situacijose, diagnozuojami kiti sutrikimai, jei minėti elgesio bruožai reiškiasi izoliuotai tik namie ar tik mokykloje. Bendrieji vaiko funkcionavimo klausimynai padeda atpažinti kartu pasireiškiančius sutrikimus (4, 10).
Surenkami anamnestiniai duomenys, atkreipiant dėmesį į sutrikimo pradžią ir eigą, bendrąjį funkcionavimą ir elgesio pakitimo padarinius. Taip pat svarbu susipažinti su vaiko raidos istorija, atsižvelgti į vaiko somatinę ir neurologinę būklę. ADS simptomus objektyviai vertina specialistų komanda: stebimas vaiko elgesys jam užsiimant įvairia veikla, matomi elgesio bruožai lyginami su natūraliu elgesiu atskirais psichomotorinės raidos etapais (4).
Morfologinių ir laboratorinių tyrimų vertinimas kol kas neturi reikšmės diagnostikai, nors pastaraisiais metais daugėja duomenų apie subtilius struktūrinius pokyčius galvos smegenyse (10). Pagal DSM-IV klasifikaciją pakanka mažesnio simptomų skaičiaus diagnozei patvirtini. Atnaujinamoje redakcijoje (DSM-V) pateikiami keli diagnostinių kriterijų pakeitimai. Esminis jų yra sutrikimo pasireiškimo amžiaus riba, kuri tapo gerokai vėlesnė – 12 metų vietoj 6 metų. Toks pakeitimas motyvuojamas siekiu, kad vaikai, kuriems simptomatika nėra akivaizdi ankstyvaisiais metais, sulauktų tinkamos pagalbos dar iki paauglystės. Ypač tai aktualu mergaitėms, nes joms šis sutrikimas pasitaiko rečiau ir neretai pasireiškia sulaukus vyresnio amžiaus izoliuotu dėmesio koncentracijos sutrikimu be mažiau pastebimo hiperaktyvumo požymių (1).
ADS padariniai ir komorbidiškumas
Laiku neskyrus gydymo, ADS sergantiems vaikams yra didesnė rizika patirti emocinę ir fizinę prievartą, neretai išugdoma menka savivertė ir žemas pasitikėjimas savimi, su tuo susijęs agresyvus ir destruktyvus elgesys, antriniai emocijų ir nuotaikos, elgesio, socializacijos sutrikimai. Jie patiria sunkumų adaptuodamiesi kolektyve, sunku išsėdėti ir dirbti per pamokas, todėl nukenčia pažangumas (4).
Šis sutrikimas turi reikšmingų ir vėlyvųjų psichosocialinių padarinių. Tyrimais įrodytas blogesnis funkcionavimas darbinėje, akademinėje ir socialinėje sferose, sutrikę asmeniniai santykiai, dažnas agresyvus delinkventiškumas paauglystėje ir antisocialaus elgesio tendencijos suaugus. Pacientai, kuriems nustatytas ADS, dažniau nei bendraamžiai patiria fizinių traumų, smurtą ir bando žudytis, dažniau sukelia eismo įvykių, tampa priklausomi nuo psichoaktyviųjų medžiagų, patiria problemų dėl nepastovių santykių, nustatomas didesnis santuokų nutraukimo procentas (11).
Reikšmingą psichosocalinio funkcionavimo pablogėjimą lemia ne vien minėti tiesioginiai ADS padariniai, bet ir labai dažnai pasireiškiantys komorbidiški sutrikimai, dažnai susiję su blogesne prognoze. ADS vaikystėje pasireiškia su prieštaraujančio neklusnumo sutrikimu (35,2 proc.), kitais elgesio sutrikimais (25,7 proc.), depresija (25,8 proc.) ir nerimo sutrikimais (18,2 proc.). 12–22 proc. ADS sergančių vaikų diagnozuojami ir specifiniai mokymosi sutrikimai (skaitymo, rašymo, skaičiavimo). Iš pradžių manyta, kad depresija yra antrinė, kylanti dėl ADS neigiamų socialinių padarinių, tačiau, išanalizavus tyrimus, prieita prie bendros nuostatos, kad daugeliu atvejų tai yra nepriklausomi, kartu pasireiškiantys sutrikimai, o ADS sutrikimo išreikštumas, nerimo ar depresijos simptomų stiprumas tarpusavyje nekoreliuoja (12). Pastebima, kad nerimas, depresija ir mokymosi sunkumai kartu reiškiasi ADS struktūroje vyraujant dėmesio sutrikimui, o prieštaraujančio neklusnumo, elgesio sutrikimai būdingesni vyraujant hiperatyvumui ir impulsyvumui (10).
Gydymo principai
ADS gydymas yra ilgalaikis ir sudėtinis, jį sudaro psichosocialinės intervencijos ir farmakoterapija. Elgesio, savireguliacijos, mokymosi, socialinio bendravimo sunkumams taikomos psichosocialinės, struktūruotos aplinkos ir psichoedukacinės intervencijos, nukreiptos į šeimą, mokyklą ir vaiką, tinkamai organizuojant ir struktūruojant hiperkinezinių sutrikimų turinčio vaiko aplinką ir veiklą. Dėmesio trūkumas, impulsyvumas ir hiperaktyvumas gali būti koreguojamas medikamentais (4, 13).
Gydant ADS sergančius vaikus, svarbus komandinis darbas – būtinas vaikų gydytojo ir paauglių psichiatro bendradarbiavimas su psichologu, vaiko tėvais ir mokykloje dirbančiais specialistais, esant reikalui – pedagogine psichologine mokyklų tarnyba pagal vaiko gyvenamąją vietą, taip pat šeimos ir vaikų ligų gydytojais pagal vaiko gyvenamąją vietą, ypač tais atvejais, kai skiriamas ilgalaikis medikamentinis gydymas. Svarbu siekti, kad sveikatos priežiūros, mokyklos ir socialinio užimtumo institucijų veikla būtų suderinta ir koordinuojama, atitiktų vaiko poreikius, šeimos galimybes (4).
Visų pirma reikalinga vaiko ir jo tėvų ar globėjų konsultacija. Tėvams reikėtų paaiškinti apie sutrikimą, jo eigą, tinkamą požiūrį į vaiko sutrikimą ir auklėjimo taktiką, patarti, kaip sudaryti aplinką, padedančią kompensuoti vaiko dėmesio trūkumą, tinkamai struktūruoti jo veiklą, pavyzdžiui, naudinga naudoti vizualiai struktūruotą dienotvarkę. Ugdymo įstaigoje taikomos specialios pedagoginės priemonės, kuriomis siekiama padėti vaikui geriau susikaupti, dirbti ir bendrauti vaikų kolektyve, susiformuoti tinkamiems mokymosi įgūdžiams, įveikti galimus mokymosi sutrikimus. Rekomenduojama vaikui lankyti sporto būrelį, svarbus fizinis krūvis, taip pat galimybė užsiimti kita vaikui patinkančia užklasine veikla. Tikslinga kognityvinė elgesio terapija, siekiant išmokyti kontroliuoti impulsyvumą, ugdyti savireguliaciją ir keisti netinkamą elgesį, grupinė psichoterapija naudinga savivertei ir santykiams su kitais ugdyti (4).
Medikamentinis gydymas skiriamas tada, kai ADS simptomai išreikšti tiek, kad reikšmingai sutrikdo paciento funkcionavimą – vaikas negali įgyti savireguliacijos, tinkamo bendravimo, elgesio ir mokymosi įgūdžių, o vykdomas individualus nemedikamentinio gydymo planas neduoda laukiamų rezultatų. Jei ADS simptomai daro akivaizdžią žalą mokyklinei veiklai, tėvų ir vaiko santykiams ir dėl didelio impulsyvumo, aktyvumo ir dėmesio sutrikimų negalima sėkmingai taikyti psichosocialinių intervencijų, medikamentinis gydymas gali būti pradedamas iš karto nustačius sutrikimą (4, 13).
Farmakoterpija įprastai taikoma ne jaunesniems nei 6 metų vaikams. Pirmo pasirinkimo vaistai (4, 13):
● psichostimuliatoriai (metilfenidatas);
● noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (atomoksetinas).
Psichostimuliatoriai blokuoja neuromediatorius dopaminą ir noradrenaliną pernešantį baltymą, taip slopindami jų reabsorbciją sinapsėse ir padidindami jų neurotransmisiją. Galvos smegenyse padidėja simpatomimetinis aktyvumas, todėl palaikomas budrumas ir pagerėja dėmesio koncentracija. Dėl stimuliuojamojo poveikio galimos ir nepageidaujamos reakcijos – dažniausiai nemiga, apetito stoka, svorio mažėjimas. Simpatomimetinis poveikis kardiovaskulinei sistemai gana retas, galima tachikardija ir hipertenzija, tačiau ši sistema sutrikdoma tik esant gretutinei patologijai. Tyrimais patvirtintas metilfenidato saugumas kasdieniam vartojimui, o efektyvumas siekia 70 proc. Tirti ir vėlyvieji stimuliatorių vartojimo padariniai. Manyta, kad jie padidina narkotinių medžiagų vartojimo riziką sulaukus vyresnio amžiaus. Tyrimų rezultatai rodo, kad asmenims, kuriems gydymas buvo pradėtas anksti (iki 9 metų) ir tęsėsi ilgiau nei 6 metus, narkotinių medžiagų vartojimo rizika net mažesnė nei kontrolinės grupės, o pradėjus gydymą stimuliantais vėliau nei 9 metų, rizika lygi kitų to paties amžiaus sveikų asmenų rizikai (14).
Noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai galvos smegenyse padidina noradrenalino kiekį, analogiškai slopindami jo reabsorbciją, todėl didėja dėmesingumas, slopinamas impulsyvumas ir aktyvumas. Tinka, kai kartu pasireiškia nerimo, depresijos simptomai. Dažniausios nepageidaujamos reakcijos – miego sutrikimai ir dirglumas. Retai pasitaiko, tačiau galimas hepatotoksinis poveikis, todėl tikslingas kepenų funkcijos rodiklių vertinimas gydymo pradžioje ir jo metu (15).
Antro pasirinkimo vaistai (1, 4):
● tricikliai antidepresantai, iš jų tinkamiausias imipraminas, gana efektyviai koreguojantis impulsyvumą ir hiperaktyvumą;
● centrinio poveikio alfa-2 adrenoreceptorių agonistas klonidinas efektyviai veikia impulsyvumo, hiperaktyvumo simptomus ir mažina agresyvumą, tačiau atsargiai skirtinas dėl galimo stipraus hipotenzinio poveikio;
● atipiniai (naujos kartos) antipsichotikai, iš jų tinkamiausias risperidonas, kai kartu pasireiškia elgesio sutrikimai ar tikai.
Gydymo efektyvumas turi būti reguliariai įvertinamas remiantis informacija iš tėvų, globėjų ir pedagogų apie vaiko elgesį, mokymąsi ir bendravimą. Taip pat svarbu įvertinti galimas nepageidaujamas reakcijas. Gydymas laikomas efektyviu, jei sumažėja destruktyvus ir netinkamas elgesys, pagerėja mokslo rezultatai, bendravimas su tėvais, bendraamžiais ir mokytojais, sustiprėja savikontrolė, savarankiškumas ir savivertė, pagerėja bendrojo funkcionavimo klausimyno rezultatai (4).
Suaugusiųjų ADS ir jo gydymas
Daugelį metų ADS buvo laikomas vaikų sutrikimu, neturinčiu įtakos suaugusiųjų psichopatologijai. Pasirodo vis daugiau duomenų, kad ADS apibrėžiama simptomatika ir sunkumai dažnai išlieka suaugus, todėl sudėtinio gydymo tęstinumas svarbus šių asmenų psichosocialinei gerovei. Per menkas dėmesys ADS sergantiems suaugusiesiems veikiausiai susidarė, nes simptomai (3 lentelė) paprastai nebūna tokie ryškūs ir akivaizdūs kaip vaikystėje. Sulaukus vyresnio amžiaus, hiperaktyvumas palaipsniui blėsta, bet impulsyvaus elgesio tendencijos ir dėmesio koncentracijos stoka ir su tuo susiję sunkumai nuosekliai vykdyti darbines ar akademines užduotis išlieka problemiški. Nepaisant pažangos, suaugusiųjų ADS gydymas Europoje ir daugelyje kitų pasaulio regionų dar nėra įprasta praktika (8, 16).
Suaugusiųjų ADS simptomatika varijuoja nuo lengvos, pastebimos iki išreikštos, sukeliančios nuolatinių funkcionavimo įvairiose kasdienėse situacijose sunkumų. Dažnai net sulaukus brandaus amžiaus tokiems pacientams yra sunku susikaupti, pasiskirstyti prioritetus, jie dažnai vėluoja atlikti darbus, pamiršta sutartus susitikimus ir pan. Itin aktualūs impulsų kontrolės sunkumai, pasireiškiantys kai kuriais atvejais tik kaip nekantrumas, o kartais lemiantys pavojingą elgesį, pykčio proveržius, destruktyvias tendencijas (3, 16).
Gydymo principai tapatūs taikomiems vaikystėje, nors kai kurie vaistai yra nepatvirtinti suaugusiesiems gydyti. Taip pat akcentuojamas kompleksinis gydymas, apimantis edukaciją apie sutrikimą, psichologinį konsultavimą ar psichoterapiją bei medikamentinį gydymą, kartu atsižvelgiant į galimus komorbidiškus sutrikimus. Nustatyta, kad tik 23proc. suaugusiųjų šis sutrikimas reiškiasi izoliuotai, kitais atvejais nustatoma ir gretutinė patologija, dažniausiai nuotaikos ir / ar nerimo sutrikimai (8).
Dažniausiai taikomos psichoterapijos kryptys šiam sutrikimui gydyti yra kognityvinė elgesio terapija, porų ir šeimų terapija. Psichoterapija gali padėti pagerinti impulsų kontrolę, laiko valdymo ir organizacinius įgūdžius, įgyti naujų adaptyvių streso įveikos ir problemų sprendimo įgūdžių ir lengviau susidoroti su akademiniais, darbinės veiklos ar socialiniais sunkumais, taip pat pagerėja savivertė ir santykiai su šeimos nariais, kolegomis ir draugais (16).
Medikamentiniam gydymui gali būti naudojami psichostimuliatoriai, noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai, kai kurie antidepresantai, pavyzdžiui, bupropionas ar tricikliai antidepresantai, ypač jei psichostimuliatoriai blogai toleruojami ar nustatoma gretutinių nuotaikos sutikimų (3, 16).
Leidinys "Internistas" (163)
Literatūros sąrašas redakcijoje
