Anafilaksijos plėviasparnių vabzdžių nuodams gydymas. Ką turi žinoti gydytojas ir pacientas?

Įvadas

Anafilaksinė reakcija (AR) plėviasparnių vabz­džių įgėlimams yra greitai prasidedanti, gyvybei pavojinga sisteminė reakcija (apimanti mažiausiai 2 organų sistemas), kuri pasireiškia žmonėms, tu­rintiems padidėjusį jautrumą vapsvos, bitės ar šir­šės nuodams. Vidutinis laikas nuo įgėlimo iki gy­vybei pavojingos reakcijos (kvėpavimo ar širdies sustojimo) yra tik 12 min., todėl greitas ir tinkamas AR gydymas yra svarbus, norint išvengti mirties. Pirmo pasirinkimo vaistas AR gydyti yra adrena­linas, todėl plėviasparnių vabzdžių nuodams aler­giški pacientai turėtų su savimi nešiotis automatinį adrenalino injektorių (AAI) ir žinoti, kaip ir kada juo pasinaudoti.

Šiame straipsnyje aprašomi anafilaksijos plė­viasparnių vabzdžių nuodams klinikiniai simpto­mai, gydymo principai, nurodomos rekomendacijos pacientams ir gydytojams, ką daryti, įvykus anafi­laksijai, aptariamos AAI paskyrimo rekomendaci­jos. Straipsnis parengtas pagal Europos alergologų ir klinikinių imunologų akademijos (angl. Europe­an Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) 2016 metų sutarimą.

AR plėviasparnių vabzdžių įgėlimams

Anafilaksijos patogenezėje dalyvauja imunoglo­bulinas E, kuriam prisijungus prie FCε receptorių, esančių ant bazofilų ir putliųjų ląstelių, sukeliamas ląstelėse esančių mediatorių išsiskyrimas (1, 2). Kiti alternatyvūs ar kartu pasireiškiantys patogenezės mechanizmai nėra iki galo žinomi (3), tačiau, ma­noma, kad kartu yra aktyvinamos komplemento ir krešėjimo sistemos (4, 5). Kaip greitai ir kaip stipriai vystysis AR konkre­čiam pacientui, nėra žinoma. Galimi keli varian­tai (6, 7):

● savaime praeinanti anafilaksija (dėl endogeninių savireguliacijos mechanizmų);

● dvifazė reakcija;

● užsitęsusi AR;

● mirtis (paprastai per

Vienais atvejais po įgėlimo gali atsirasti įspė­jamieji (prodrominiai) simptomai, kitais atve­jais anafilaksijos simptomai pasireiškia iš karto (1 lentelė). Vaikams sisteminės reakcijos daž­niausiai (apie 60 proc.) yra lengvos ir būna tik odoje, o apie 70 proc. suaugusiųjų pasireiškia kvėpavimo ar kardiovaskulinės sistemos simp­tomų (8). Sunkios AR rizikos veiksniai nurody­ti 2 lentelėje.

 

Anafilaksijos gydymas – ką turi žinoti pacientas?

Visi pacientai, kuriems anksčiau yra buvusi AR plėviasparnių vabzdžių įgėlimams, turi visada su sa­vimi nešiotis vaistus, skirtus pirmajai pagalbai (9, 10), ir žinoti, ką reikia daryti įvykus AR.

Pirmo pasirinkimo vaistas anafilaksijai gydyti yra adrenalinas. Medikamento pritraukimas iš bu­teliuko į švirkštą užima laiko ir ne visi pacientai tai gali atlikti tinkamai, todėl rekomenduojamas AAI (D rekomendacijos lygmuo) (10). Lietuvoje vaisti­nėse galima įsigyti 0,15 mg arba 0,3 mg dozuočių AAI EpiPen®.

Įgėlus vabzdžiui (bitei, širšei ar vapsvai), paci­entas turi kviestis pagalbos ir pagal vyraujančius simptomus užimti tam tikrą kūno padėtį:● jei dominuoja kvėpavimo takų simptomai (du­sulys, švokštimas), reikėtų atsisėsti;● jei progresuoja kardiovaskulinės sistemos pažei­dimo požymiai (silpnumas, galvos svaigimas, širdies plakimas), pacientas turėtų atsigulti ir pakelti kojas (rekomendacijos lygmuo D) (11).Po įgėlimo taip pat reikėtų išgerti greitai veikian­čių antros kartos antihistamininių (AH) vaistų (pvz., levocetirizino 10 mg, cetirizino 20 mg; vaikams rei­kėtų išgerti dvigubą dozę pagal amžių) ir gliukokor­tikosteroidų (GKS) (pvz., prednizolono: suaugusie­siems – 50–100 mg, vaikams – 1–2 mg/kg kūno ma­sės) (12–15). Esant lengvai sisteminei reakcijai, gy­dymui pakanka geriamųjų AH ir GKS.Pacientams, gydomiems specifine imunoterapija (SIT) ir po įgė­limo išgėrusiems AH ir GKS, sisteminė alerginė re­akcija dažniausiai neišsivysto (16). Vis dėlto AH ir GKS vartojimas neturėtų atidėlioti AAI panaudoji­mo, jei pacientas tokį turi ir atsirado kitų organų sis­temų, ne tik odos, pažeidimo simptomų. Pavėluotas adrenalino suleidimas AR metu yra susijęs su padi­dėjusiu mirštamumu (11, 17–19) ir dvifaze AR eiga (20) (rekomendacijos lygmuo D).Pacientai, sergantys astma, taip pat turėtų su savimi turėti trumpai veikiantį beta-2 adrenore­ceptorių agonistą ir, esant kvėpavimo sutrikimui, naudoti tiek inhaliacijų, kiek reikia (21) (rekomen­dacijos lygmuo D). Visiems pacientams, kurie po AR kreipėsi į gy­dymo įstaigą, turėtų būti pateikiama informacija raš­tu, kaip vengti plėviasparnių vabzdžių ir ką reikėtų daryti jiems įgėlus (3 ir 4 lentelės). Pirmo pasirinkimo vaistai anafilaksijai gydyti Adrenalinas Dėl praktinių ir etinių priežasčių adrenalino, kaip pirmo pasirinkimo gydymo, efektyvumas AR gydy­ti nėra įrodytas prospektyvinių, atsitiktinės imties ar pusiau atsitiktinės imties klinikiniais tyrimais (22). Vis dėlto visuotinai sutariama, kad adrenalinas yra pagrindinis anafilaksijai gydyti reikalingas vaistas, kuris sustabdo tolesnį AR progresavimą ir užker­ta kelią gyvybei pavojingoms kardiopulmoninėms sisteminėms reakcijoms (22–27) (rekomendacijos lygmuo C).Adrenalino dozė ir leidimo vieta. Nėra atlik­ta prospektyvinių tyrimų su žmonėmis, įvertinan­čių adrenalino bioprieinamumą ir optimalią dozę anafilaksijos metu (skiriant į poodį, į raumenis ar į veną) (22, 28). Remiantis atliktų klinikinių tyrimų su sveikais vaikais ir suaugusiaisiais duomenimis, adrenalinas turėtų būti leidžiamas į raumenis (pagei­dautina į šlaunies vidurinį priekinį paviršių), kai tik diagnozuojama ar įtariama AR (6, 12, 13, 29) (re­komendacijos lygmuo A).Nėra absoliučių adrenalino naudojimo kontra­indikacijų. AR metu adrenalinas turėtų būti skiria­mas tiek senyvo amžiaus pacientams, tiek sergan­tiesiems kardiovaskulinės sistemos ligomis, tiek kū­dikiams ar vaikams (7, 13, 29, 30). Rekomenduoja­ma adrenalino dozė į raumenis yra 10 μg/kg, nevir­šijant maksimalios 300 μg dozės vaikams ir 500 μg suaugusiesiems (7, 12, 29). Adrenalino injekcija, esant reikalui, turėtų būti kartojama kas 5–15 min., priklausomai nuo AR stiprumo ir atsako į gydymą (29). Dėl galimų nepageidaujamų reakcijų skiriant adrenaliną į veną (31), toks jo naudojimas rekomen­duojamas tik tada, kai nėra atsako į adrenaliną, su­leistą į raumenis, ir kai gresia širdies ar kvėpavimo sustojimas (32).

Inhaliuojamasis adrenalinas nėra rekomenduoja­mas jokios anafilaksijos metu, tačiau esant stridorui dėl gerklų edemos, su adrenalinu į raumenis papil­domai galima skirti adrenalino inhaliacijas (2–5 ml, 1 mg/ml) (rekomendacijos lygmuo D).

Nepageidaujamas adrenalino poveikis. Pros­pektyvinių klinikinių tyrimų, įvertinančių nepagei­daujamą adrenalino naudojimo AR metu poveikį, nėra (22). Adrenalino vartojimas buvo susijęs su mirtinomis aritmijomis, miokardo infarktu ir plau­čių edema tais atvejais, kai buvo perdozuotas, skir­tas į veną blogai atskiedus ar per greitai (17, 31, 33– 35). Didesnę adrenalino nepageidaujamų reiškinių riziką turi vyresnio amžiaus pacientai, taip pat žmo­nės, sergantys išemine širdies liga ar kitomis arte­riopatijomis (11, 17). Tačiau šie pacientai taip pat gali turėti didesnę kardiologinių reakcijų riziką dėl pačios anafilaksijos (35–37). Retrospektyviai atskir­ti nepageidaujamą adrenalino poveikį nuo anafilak­sijos sukeltos reakcijos yra sunku (17, 30, 33, 38).Antihistamininiai vaistai Sisteminiai ir geriamieji AH (prieš H₁ recepto­rius) gali būti naudingi gydant lengvas reakcijas po įgėlimo: odos pažeidimą (niežulys, dilgėlinė, an­gioedema), akių ir nosies simptomus (39) (rekomen­dacijos lygmuo B). Nėra tvirtų įrodymų, patvirtinan­čių AH vaistų vartojimo naudingumą anafilaksijos metu (39, 40). Vis dėlto, nepaisant įrodymų trūku­mo, AH ir toliau rekomenduojami AR gydyti (41).Gliukokortikosteroidai Nėra atlikta atsitiktinės imties, placebu kon­troliuojamų klinikinių tyrimų, patvirtinančių GKS efektyvumą gydant AR (42, 43). Manoma, kad GKS sumažina užsitęsusios anafilaksijos simptomus ir sustabdo dvifazės AR vystymąsi (12, 13, 42, 44), nors šis jų poveikis nėra įrodytas (rekomendacijos lygmuo D).Skubioji medicinos pagalba Nedaug atlikta tyrimų, vertinančių anafilaksijos gydymą, paskirtą greitosios medicinos pagalbos dar­buotojų ir priėmimo skyriuose. Rezultatai parodė, kad pacientų gydymas neatitinka anafilaksijos gydy­mo gairių. Išrašant iš priėmimo skyriaus tik keliems pacientams paskirtas AAI, pacientai buvo nukreipti konsultuotis su alergologu (45–47). Toliau pateikia­mi keli praktiniai patarimai, skirti skubiosios medi­cinos pagalbos gydytojams:● AR priėmimo skyriuje dažnai yra neatpažįstama. Dėl šios priežasties rekomenduojama kruopšti paciento būklės dokumentacija (pvz., arterinio kraujo spaudimo, pulso, deguonies saturacijos matavimas);● svarbu ligos istorijoje pažymėti visus vaistus, kuriuos pacientas vartojo tą dieną, kai buvo sugeltas (ypač atkreipiant dėmesį į angiotenziną konvertuojančio faktoriaus inhibitorius (AKFI) ir beta adrenoblokatorius), kokius vaistus vartojo gydymui po įgėlimo;● rekomenduojama dokumentuoti papildomus rizikos veiksnius, ypač susijusius su sunkesnės sisteminės reakcijos rizika (pvz., stovimoji kūno padėtis prasidėjus šokui, gulimoji padėtis nėštu­mo metu);● abejojant dėl anafilaksijos diagnozės, rekomen­duojama paimti kraujo triptazės koncentraci­jai serume nustatyti. Tai geriausia atlikti per 1–2 val., bet ne vėliau kaip per 4 val. po įgėlimo;● po AR pacientas turi būti stebimas bent 6 val., o esant galimybei – iki 24 val. po buvusio įgėlimo (rekomendacijos lygmuo D) (29);● išleidžiant iš priėmimo skyriaus po buvusios AR į plėviasparnių vabzdžių įgėlimą, pacientui turi būti išrašytas AAI (dozė parinkta pagal amžių ir kūno masę) (48), pacientą reikėtų nukreipti konsultuotis su alergologu ir klinikiniu imuno­logu.Automatinis adrenalino injektorius Dozavimas ir adatos ilgis. Lietuvoje AAI par­duodamas 2 dozuočių – 0,15 mg ir 0,3 mg. Pacien­tams, sveriantiems nuo 7,5 iki 25 kg, turėtų būti pa­skirta 0,15 mg dozė, o sveriantiems >25 kg – 0,3 mg (13, 23, 49). Ne medicinos įstaigose 0,15 mg yra rekomenduojama dozė net ir kūdikiams (50, 51). Tiesa, yra didelė tikimybė vaikams, sveriantiemsAdrenalino efektyvumui AR metu, nepriklau­somai nuo automatinio švirkštiklio modelio, svar­biausias veiksnys yra adatos ilgis. Nuo to priklauso, ar adrenalinas bus suleistas į poodį ar į raumenis. Daugumai moterų ir nutukusių vaikų neapdariai pa­naudojus šiuo metu rinkoje esančius AAI, adrenali­nas gali būti netinkamai suleistas į poodį (53–56).

AAI rekomenduojama pakeisti baigiantis galio­jimo laikui ar adrenalino tirpale pastebėjus drums­čių. Tačiau įvykus AR ir turint tik pasibaigusio ga­liojimo laiko, bet be drumsčių tirpale AAI, reikėtų jį panaudoti, nes bent dalinis adrenalino poveikis gali būti išlikęs (57).

Nepageidaujamas poveikis, susijęs su AAI naudojimu. Tiek pacientai, tiek ir gydytojai kar­tais vengia naudoti AAI, baimindamiesi nepagei­daujamo poveikio (22). Dažniausiai tai yra šal­čio pojūtis, drebėjimas, padažnėjęs pulsas. Minėti simptomai paprastai atsiranda maždaug po 5 min. po AAI injekcijos į raumenis. Sunkių nepageidau­jamų reakcijų, tokių kaip skilvelinės aritmijos, hi­pertenzinė krizė, plaučių edema, po AAI panaudo­jimo neaprašyta.Indikacijos paskirti AAI AAI paskyrimo indikacijos neretai skiriasi pri­klausomai nuo šalies ir net nuo gydančio gydytojo. Sutariama, kad visiems pacientams, kuriems po kon­takto su žinomu alergenu pasireiškė AR su kvėpavi­mo ar kardiovaskulinės sistemos simptomais, turė­tų būti išrašytas AAI ir paaiškinta, kaip juo naudotis (13). Anafilaksijos plėviasparnių vabzdžių nuodams atveju AAI gali būti reikalingas ne tik pacientams, ku­rie nebuvo gydyti SIT, bet ir gydymo SIT metu bei, tam tikrais atvejais, ir jį užbaigus. Reikėtų atsimin­ti, kad nereikalingas AAI paskyrimas gali pablogin­ti pacientų gyvenimo kokybę (58). Toliau pateikia­mos AAI paskyrimo indikacijos įvairioms pacientų grupėms, o 5 lentelėje – AAI paskyrimo indikacijų apibendrinimas.SIT negydomi pacientai, kuriems yra bu­vusi AR. Pagal esamus duomenis, pakartotinės AR po kito įgėlimo rizika suaugusiems yra 20– 70 proc. (21). Vaikai, kuriems yra buvęs išplitęs odos ir / ar gleivinių pažeidimas, priklauso mažos rizikos grupei – sisteminės reakcijos rizika jiems yra● suaugusieji, kuriems yra buvusi sisteminė re­akcija po įgėlimo ir yra patvirtinta alergija plė­viasparnių vabzdžių nuodams, kol nėra pasiekta palaikomoji dozė gydant SIT;● vaikai, kuriems yra buvęs ne tik išplitęs odos ir gleivinių pažeidimas po įgėlimo, bet ir kitų sistemų reakcijos;● vaikai ir suaugusieji, kuriems yra nustatyta padi­dėjusi bazinė triptazės koncentracija ar putliųjų ląstelių ligos ir yra buvusi sisteminė reakcija po įgėlimo. Šiems pacientams AAI turėtų būti paskirtas net ir gydymo SIT metu.Pacientams, kuriems sulaukti medicininės pa­galbos užtruktų ilgai, AAI paskyrimas turėtų būti apsvarstytas, jei yra buvusi lengva ar vidutinio sun­kumo alerginė reakcija (santykinė indikacija) (13). Dauguma ekspertų sutaria, kad jei po įgėlimo yra buvusi tik odos reakcija, AAI nereikia skirti (nei vaikams, nei suaugusiesiems), išskyrus atvejus, kai yra didelė pakartotinės ekspozicijos rizika (pvz., bitininkams).SIT gydomi pacientai. AAI turi būti išrašomas, kol pasiekiama palaikomoji dozė, skiriant gydymą SIT (60). Tačiau nėra iki galo sutariama, ar reikia pacientui ir toliau su savimi nešiotis AAI, kai pa­laikomoji dozė pasiekiama (9, 61). Neabejojama, kad AAI ir toliau turėtų būti skiriamas pacientams, sergantiems putliųjų ląstelių ligomis, esant padi­dėjusiai bazinei triptazės koncentracijai kraujyje, ir pacientams, turintiems neveiksmingo gydymo SIT rizikos veiksnių (buvusios sunkios sisteminės reakcijos prieš skiriant gydymą SIT; alergija bičių nuodams; AR skiriant gydymą SIT; SIT efektyvu­mas nebuvo įrodytas provokaciniu mėginiu ar įgė­limu natūraliomis sąlygomis) (9, 10, 15, 61). AAI taip pat turėtų būti skiriamas, jei pacientas vartoja AKFI (62). Ligoniams, kuriems SIT metu yra bu­vusios tik odos reakcijos, daugumos ekspertų ma­nymu, AAI, pasiekus palaikomąją dozę, nėra rei­kalingas. Išimtis galėtų būti, jei išlieka didelė pa­kartotinių įgėlimų rizika.