Diabetinė kardiovaskulinė autonominė neuropatija – patologija, kuriai neretai skiriama per mažai dėmesio

Parengė gyd. Justas Simonavičius

Parengta pagal Sánchez-Moscoso, AP, Esparza, AS, Botero, SM, Forero-Gómez, JE. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy – an underestimated enemy. E-Journal of Cardiology Practice. Jul 2016; vol. 14:17-19.

Įvadas

Diabetinė kardiovaskulinė autonominė neuropa­tija (DKAN) yra dažna diabeto komplikacija, kuri neretai lieka nediagnozuota. Ji siejama su padidė­jusia kardiovaskulinio sergamumo ir mirštamumo rizika, o jos išsivystymą lemia autonominės nervų sistemos savireguliacijos mechanizmų sutrikimas. Kliniškai ši būklė dažniausiai pasireiškia kitaip ne­paaiškinama sinusine tachikardija, fizinio krūvio ne­toleravimu, ortostatine hipotenzija (OH), nebyliąja miokardo išemija, kuri potencialiai gali lemti mio­kardo infarkto (MI) išsivystymą, būti širdies nepa­kankamumo ir staigios mirties priežastis.

Šiame straipsnyje apžvelgiama naujausia mokslinė literatūra, nagrinėjanti DKAN epide­miologiją, diagnostiką ir prognozę. Ankstyva di­abeto diagnostika, gera glikemijos ir metaboliz­mo kontrolė bei kardiovaskulinės rizikos mažini­mo strategijos retina šios būklės pasireiškimo dažnį ir sulėtina progresavimą.

Pirmą kartą 1975 metais DKAN aprašė Low su bendraautoriais, kai tyrėjai nustatė, kad sergant diabe­tine neuropatija taip pat pasireiškia ir kardiovaskulinės autonominės nervų sistemos disfunkcija, kliniškai įro­doma OH ir nenormalaus autonominės nervų sistemos atsako į įvairius dirgiklius buvimu (1). Ši būklė sieja­ma su padidėjusiu pacientų sergamumu ir mirštamu­mu, bloga ligos prognoze (2). Hiperglikemija ir hipe­rinsulinizmas nulemia metabolinius pokyčius, kurių rezultatas yra oksidacinis stresas ir neuronų demieli­nizacija (3). Gera glikemijos kontrolė, kardiovaskuli­nės rizikos veiksnių modifikavimas ir oksidacinį stre­są bei autonominę disfunkciją mažinančios farmako­loginės priemonės sulėtina DKAN progresavimą, su­mažina mirštamumo nuo jos komplikacijų riziką (3). Vis dėlto endokrinologų ir diabetologų bendruomenės nėra suformulavusios oficialių šios būklės valdymo gairių. Šiuo metu prieinamas tik ekspertų grupės pa­rengtas dokumentas apie DKAN vertinimą, diagnos­tiką ir gydymą (4). Šiame straipsnyje apžvelgiami pa­grindiniai DKAN klinikiniai aspektai.

Epidemiologija

Cukrinis diabetas (CD) yra lėtinė neužkrečiamoji liga, turinti didelę įtaką visuomenės sveikatai visose pasaulio valstybėse, nepriklausomai nuo jų ekonomi­nio išsivystymo lygio, ir sukelianti milžinišką ekono­minę naštą, kuri šiandien jau vertinama kaip epidemi­ja. Tarptautinė diabeto federacija (TDF) teigia, kad pa­saulyje šiuo metu CD serga apie 8,8 proc. (415 mln.) visų gyventojų, o iki 2040 metų šis skaičius padidės iki 10,4 proc. (642 mln. žmonių) (5). Tokį didelį sergamu­mą lemia visuomenės senėjimas ir pramonės plėtra, dėl ko žmonių gyvensena tampa vis nejudresnė, žmonės propaguoja nesveiką gyvenseną, o visa tai lemia nutu­kimą, kuris yra pats svarbiausias CD išsivystymo rizi­kos veiksnys (5, 6). 2 tipo CD ir jo nulemtos kompli­kacijos yra tarp pagrindinių priešlaikinės mirties prie­žasčių daugelyje pasaulio šalių (5). Šioms komplika­cijos priskiriamos makroangiopatijos (insultas, koro­narinė širdies liga (KŠL), periferinių arterijų liga, ce­rebrovaskulinė liga) ir mikroangiopatijos (retinopatija, nefropatija ir neuropatija), kurios yra pagrindinės ne­trauminių galūnių amputacijų ir aklumo, pažengusios lėtinės inkstų ligos (LIL), dėl kurios reikalingos hemo­dializės, priežastys (5). DKAN yra mažiausiai suprasta ir ištirta CD komplikacija, kuriai pasireiškus stebimas miokardo funkcijos sutrikimas, nors kitų priežasčių, galinčių nulemti miokardo pažaidą, neaptinkama (3, 7). Tarp pacientų, sergančių 1 tipo CD, šios kompli­kacijos dažnis siekia 17 proc., o net 22 proc. sergan­čiųjų 2 tipo CD kenčia nuo šios komplikacijos, o tarp nuo insulino priklausomų pacientų DKAN dažnis yra net 40 proc. (2, 3, 7). Tarp DKAN ir mirštamumo nu­statytas stiprus ryšys. Kai kurie autoriai nurodo, kad 8 metus stebint pacientus, kuriems pasireiškė DKAN, ir tuos, kuriems ši komplikacija nenustatyta (pacien­tai nesiskyrė amžiumi, lytimi ir CD trukme), DKAN grupėje nustatytas stabilus mirštamumo augimas, pa­lyginti su tais, kuriems DKAN nekomplikavo CD ei­gos (2, 3, 7). Pacientų, kuriems pasireiškė pažengusi autonominė denervacija ir OH, 5 metų mirštamumas išauga iki 16–35 proc. (2, 3, 7).

Patofiziologija

Pasireiškus DKAN, išryškėja autonominės nervų sistemos (ANS) pusiausvyros sutrikimai, kurie nule­mia širdies ritmo variabilumo sumažėjimą ir mikro­vaskulinės kraujotakos pakitimus (3, 7, 8). Hipergli­kemija lemia simpatinę denervaciją, miokardo auto­nominių neurotransmiterių lygio pakitimus, pažei­džiama neuropeptidų gamyba ir sutrikdomos bioche­minės reakcijos, kuriose šie peptidai dalyvauja. Be to, pakinta ir beta adrenoreceptorių tankis membranose. Dėl hiperglikemijos didėja intraląstelinio sorbitolio koncentracija, dėl to ląstelės viduje kaupiasi osmosi­nių dalelių, sumažėja NADPH lygis ir susidaro galu­tiniai glikozilinimo produktai, sukeliantys oksidacinį stresą ląstelėje, aktyvuojantys endoproteazes, pažei­džiantys kraujotaką nerviniame audinyje. Viso to pa­darinys yra nervo hipoksija, išemija ir aksonų dege­neracija bei demielinizacija (1, 3). Atsparumas insu­linui sutrikdo miokardo kontraktiliškumą, nes slopina Ca2+ jonų judėjimą per L tipo Ca2+ kanalus, neigiamai veikia Na2+/Ca2+ apykaitą bei įvairias fermentines re­akcijas (3, 7, 8). Šie pokyčiai molekuliniame lygy­je nulemia miokardo diastolinę disfunkciją, kairiojo skilvelio hipertrofiją (KSH), miokardo remodeliaciją, vystosi intersticinė miokardo fibrozė, o galiausiai su­trinka ir kairiojo skilvelio sistolinė funkcija (3, 7, 8). Dėl DKAN santykinai dominuojanti simpatinė nervų sistema aktyvina renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą (RAAS), kuri ne tik padidina kairiojo skilve­lio hemodinaminį krūvį ir energinį poreikį, sukeldama natrio susilaikymą ir periferinę vazokonstrikciją, bet taip pat gali tiesiogiai paveikti kardiomiocitus, taip dar labiau sutrikdydama kairiojo skilvelio funkciją (3, 7, 8). Be to, autonominės nervų sistemos sutriki­mas taip pat siejamas su pakitusiu organizmo atsaku į hipoglikemiją. Naujausi moksliniai tyrimai susiejo hipoglikemiją ir autonominės disfunkcijos progre­savimą, tačiau patofiziologiniai mechanizmai, nule­miantys šį ryšį, lieka nežinomi (3, 7–9).

Klinikinis pasireiškimas

DKAN gali nesukelti jokių simptomų, tačiau būklei tapus simptomine, jai būdingi paūmėjimai ir remisijos (3). Daliai pacientų laikui bėgant simp­tomai labiau neprogresuoja, tačiau kai kurių būklė sparčiai blogėja (3). Svarbu paminėti, kad pacientai, kuriems pasireiškė DKAN simptomų, dažniausiai kenčia ir nuo kitų diabetinei polineuropatijai būdin­gų sindromų (3). Kliniškai DKAN dažniausiai pasi­reiškia ramybės širdies susitraukimo dažnio (ŠSD) pakitimu, fizinio krūvio netoleravimu, kardiovas­kulinių rodiklių labilumu chirurginės intervencijos metu, ŠSD ir arterinio kraujospūdžio (AKS) poky­čiais keičiant kūno padėtį (ortostatinėmis reakcijo­mis), pailgėjusiu QTc, nenormaliomis dienos ir nak­ties AKS reakcijomis, nebyliąja miokardo išemija ir diabetine kardiomiopatija (3).

Ramybės tachikardija

Ramybės tachikardija yra dažnas DKAN simpto­mas, pasireiškiantis santykinai ankstyvoje stadijoje. Progresuojant DKAN, ramybės ŠSD gali siekti 90– 130 k./min., o ši reakcija siejama su parasimpatinio tonuso sumažėjimu ir santykinai padidėjusiu simpati­nės nervų sistemos aktyvumu. Ankstyvoje autonomi­nės disfunkcijos stadijoje pirmiausia sumažėja ŠSD va­riabilumas. Jau vėliau, pažeidus parasimpatinius neu­ronus, vystosi ramybės tachikardija, o ŠSD nuolatos registruojamas apie 90–100 k./min. su staigiais paki­limais iki 130 k./min. (3, 8). Ligai pažengus, ŠSD nu­stoja kisti, tuomet atsako į išorės dirgiklius nestebima – išsivysto visiška širdies autonominė denervacija (3, 8).

Vis dėlto ramybės tachikardija nėra DKAN spe­cifinis požymis, nes ramybėje dažnesnis nei įpras­ta ŠSD gali būti nustatomas ir kitų būklių metu. Jei kitos priežastys atmestos, ramybės ŠSD galima naudoti kaip diagnostinį ir prognostinį įrankį tiriant DKAN sergančius pacientus (3, 8).

Fizinio krūvio toleravimo sutrikimas

Autonominė disfunkcija sutrikdo fizinio krūvio toleravimą, nes, jai pasireiškus, sumažėja ŠSD ir AKS atsakas į fizinį krūvį, stebima neadekvati širdies mi­nutinio tūrio reakcija į padidėjusį kraujo poreikį au­diniuose (3, 7, 8). Fizinio krūvio toleravimą taip pat blogina diastolinė bei sistolinė kairiojo skilvelio dis­funkcija ir gretutinės ligos, tokios kaip KŠL (3, 7, 8).

Ortostatinė hipotenzija

Pacientams, sergantiems DKAN, kūno padėties pakeitimas iš gulimosios į stovimąją gali sukelti ne­normalias hemodinamikos reakcijas, tokias kaip hi­potenzija, tachikardija ar net bradikardija (3, 7, 8). Kraujo tūrio sumažėjimas dėl gydymo diuretikais, padidėjusio prakaitavimo, viduriavimo ar pernelyg dažno šlapinimosi bei antihipertenzinių vaistų, pa­vyzdžiui, beta adrenoblokatorių, taip pat insulino, triciklių antidepresantų vartojimas gali paskatinti OH išsivystymą (3, 7, 8). Pastaroji dažniausiai pa­sireiškia galvos svaigimu, nuovargiu, regos sutri­kimais, sinkopėmis, tačiau gali nesukelti ir jokių simptomų (3, 7, 8). 4–32 proc. pacientų, sergan­čių CD, pasireiškia simptominė OH. Šis skaičius skirtinguose tyrimuose skiriasi, nes naudojamos skirtingos diagnostinės kraujospūdžio kritimo ver­tės (20 mm Hg arba 30 mm Hg) bei tiriamos popu­liacijos taip pat yra nevienodos (3, 7, 8). Posturali­nė OH diagnozuojama, kai pakeitus kūno padėtį iš gulimosios į stovimąją ŠSD padidėja daugiau kaip 30 k./min. arba dokumentuojamas ŠSD yra didesnis nei 120 k./min. per pirmas 12 min. nuo kūno padė­ties pakeitimo, atliekant Tilt testą. Nors šio reiški­nio patofiziologinis mechanizmas nėra visiškai aiš­kus, jo buvimas yra nepriklausomas kardiovaskuli­nės rizikos veiksnys, siejamas su padidėjusiu mirš­tamumu (3, 7, 8).

QTc pailgėjimas

QTc pailgėjimą lemia daugybė priežasčių. Tarp jų širdies simpatinės nervų sistemos disbalansas, įgimti kardiomiocitų metabolinių procesų ir elektrolitų judė­jimo ypatumai, KSH, KŠL bei genetiniai veiksniai (3, 7, 8). Grįžtamą QTc pailgėjimą gali lemti hiperinsuli­nemija, hiperglikemija ir hipoglikemija (3, 7, 8). Tuo galima paaiškinti visų šių homeostazės būklių suke­liamą širdies aritmijas provokuojantį poveikį ir stai­gios paciento mirties sindromo patogenezę.

Perioperacinės komplikacijos

Pacientai, sergantys DKAN, patiria nuo 2 iki 3 kartų didesnę perioperacinio sergamumo ir miršta­mumo riziką, jiems dažniau tenka taikyti gydymą vazopresoriais operacijos metu, šių pacientų anes­tezija dažniau komplikuojasi AKS ir ŠSD suma­žėjimu, o operuojant dažniau nustatoma kliniškai reikšminga hipotermija (3, 7, 8). Šias reakcijas ga­lima paaiškinti kraujagysles sutraukiančių mecha­nizmų sutrikdymu esant autonominės nervų siste­mos disfunkcijai.

Nebylioji miokardo išemija

Nebylioji miokardo išemija (NMI) yra ne visai aiškus klinikinis reiškinys, siejamas su skausmo pli­timo kelio sutrikimu dėl autonominės nervų siste­mos disfunkcijos (3, 7, 8). NMI būdingas padidėjęs angininio skausmo jutimo slenkstis, netipiška ūmi­nio koronarinio sindromo klinika ir net MI be simp­tomų (3, 7, 8). Tiriant NMI varginamų asmenų gal­vos smegenis pozitronų emisijos tomografijos (PET) metodu, nustatytas nervinio impulso plitimo sutriki­mas tarp gumburo ir priekinės žievės, taigi tikėtina, kad skausmo jutimo sutrikimas kyla ne tik dėl peri­ferinės, bet ir dėl centrinės nervų sistemos pažeidi­mo (3, 7, 8). DKAN yra nepriklausomas NMI išsi­vystymo rizikos veiksnys (šansų santykis (ŠS) 6,5, 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 1,3–7,9), ypač dažnai šios būklės stebimos kartu, jei pacientui nustatoma ir kitų kardiovaskulinės rizikos veiksnių, pavyzdžiui, mikroalbuminurija ar lėtas ŠSD atsikū­rimas po fizinio krūvio (10). Sergantiesiems DKAN angininiai simptomai, atliekant provokacinius krū­vio mėginius, pasireiškia gerokai vėliau, nei išryš­kėja elektrokardiografiniai išemijos pokyčiai, paly­ginti su tiriamaisiais, kuriems DKAN nenustatoma, o pati klinika neretai būna netipinė, pavyzdžiui, pa­cientai skundžiasi nepaaiškinamai dideliu silpnumu, kraujo atkosėjimu, pykinimu ar vėmimu, prakaitavi­mu, ritmo sutrikimais, kosuliu, dusuliu, kartais gali būti stebimi ir orientacijos sutrikimai (3, 7, 8). Todėl krūvio metu išryškėję netipiniai simptomai tokiems ligoniams turėtų būti vertinami kaip angininiai, ne­bent įrodoma kita jų pasireiškimo priežastis (3, 7, 8).

Sutrikusi kraujospūdžio reguliacija

Naktį CD nesergančių pacientų organizme vy­rauja parasimpatinis nervinis tonusas, o simpatinė nervų sistema yra prislopinta. Dėl to sveikų asme­nų kraujo spaudimas naktį gerokai sumažėja. Pa­cientų, sergančių CD, komplikuotu DKAN, orga­nizme naktį įsivyrauja simpatinis nervinis tonu­sas, dėl to kraujospūdis sumažėja nepakankamai arba išryškėja naktinė arterinė hipertenzija (3, 7, 8). Taip nutinka dėl parasimpatinei nervų sistemai priklausančių nervinių skaidulų pažeidimo. Dėl naktinės hipertenzijos ar nepakankamo spaudimo sumažėjimo naktį vystosi KSH, didėja tiek mirti­no, tiek ir nemirtino kardiovaskulinio įvykio rizi­ka. Kai kurių tyrimų duomenimis, kardiovaskuli­nio įvykio ir pažengusios inkstų ligos rizika padi­dėja net iki 8 kartų (3, 7, 8).

Diagnostika

Ankstyva DKAN diagnostika atlieka labai svar­bų vaidmenį, nes aptikus pažeidimą anksti, galima taikyti prevencines ir gydomąsias priemones, kurios labai pagerina šių pacientų išgyvenamumo prognozę (3, 4, 7, 8). Vien anamnezės surinkimo ir fizinio paci­ento ištyrimo diagnozei nustatyti nepakanka. Reikia taikyti specifinius diagnostinius įrankius. Subkliniki­nę DKAN galima nustatyti jau po vienų metų nuo 2 tipo CD diagnozavimo, o tiriant pacientus, kuriems diagnozuojamas 1 tipo CD, DKAN galima nustatyti praėjus 2 metams nuo ligos pradžios (8).

1989 metais Ewing su bendraautoriais pasiūlė 5 paprastus testus, tinkamus neinvazinės autonominės nervų sistemos vertinimui (11). Šie testai apėmė:

● ŠSD atsaką į kvėpavimą;

● ŠSD atsaką į kūno padėties pakeitimą iš gulimo­sios į stovimąją;

● Valsalva mėginį;

● AKS atsaką į kūno padėties pakeitimą iš guli­mosios į stovimąją;

● izometrinį rankenos spaudimo testą.

Visuotinai priimti kardiovaskulinių autonominių refleksų tyrimai apima neinvazinius, saugius, kliniš­kai reikšmingus (vadinasi, tuos, kurie atspindi pe­riferinės nervų sistemos funkciją), lengvai atlieka­mus, jautrius ir specifiškus bei standartizuotus tes­tus. Testai, pasižymintys šiomis savybėmis, laiko­mi autonominės nervų sistemos funkcijos ištyrimo auksiniu standartu (3, 4, 7, 8).

Nors visi 1 lentelėje išvardyti kardiovaskulinių autonominių refleksų įvertinimo metodai yra pla­čiai taikomi, nė vienas jų neįrodė esąs pranašesnis už kitus diagnozuojant DKAN (3, 4, 7, 8). Vis dėl­to dažniausiai klinikinėje praktikoje įprasta vertin­ti gilaus įkvėpimo ir iškvėpimo įtaką ŠSD, nes pas­tarasis testas pasižymi pakankamai dideliu jautru­mu (apie 80 proc.), yra lengvai atliekamas ir atkar­tojamas (3, 4, 7, 8). Tuo tarpu OH testui būdingas nedidelis jautrumas, tačiau aukštas specifiškumas. Tokie tyrimai, kaip širdies simpatinių nervų vaizdo tyrimai, mikroneurografija, okliuzinė pletizmogra­fija bei slėgio receptorių refleksų tyrimai, šiuo metu taikomi tik atliekant mokslinius tyrimus, tačiau ar­timoje ateityje taip pat gali būti pritaikomi ir kas­dienėje klinikinėje praktikoje (3, 4, 7, 8). Taigi ŠSD vertinimas, atliekant gilius kvėpavimo judesius, taip pat keičiant kūno padėtį iš gulimosios į stovimąją ar atliekant Valsalva mėginius su OH testu, šiandien išlieka pagrindiniais DKAN diagnostikos įrankiais (3, 4, 7, 8).

Svarbiausi veiksniai, galintys turėti įtakos išty­rimo rezultatams, yra tiriamojo amžius, kvėpavimo ypatumai, kūno padėtis bei laikas, kurį ligonis pralei­do gulimojoje padėtyje iki vertinimo, ramybės ŠSD ir AKS, fizinės veiklos pobūdis ir intensyvumas per paskutines 24 val., kavos, alkoholio ar tabako varto­jimas, valgis ir vartojami medikamentai (3, 4, 7, 8).

Jei aptinkami pakitę kardiovaskulinės autonomi­nės nervų sistemos rodikliai, tikslinga ištyrimą kar­toti kartą per metus, siekiant įvertinti autonominės nervų sistemos disfunkcijos progresavimo greitį (4). Pažymėtina, kad gydant pacientus, kuriems CD eiga komplikuota ilgalaike bloga glikemijos kontrole ar mikroangiopatiniais pažeidimais, bei tuos, kuriems nustatoma didelė širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizika, autonominės nervų sistemos ištyrimas turėtų būti atliekamas kasmet, nepriklausomai nuo to, ar pirmojo ištyrimo metu diagnozuojama DKAN. Li­kusiems pacientams tarp ištyrimų rekomenduojami ilgesni intervalai (3, 4, 8).

Vis dėlto ne visus CD sergančiuosius tikslinga tirti dėl DKAN. 2 lentelėje išvardytos ištyrimo in­dikacijos.

DKAN stadijos

Šiuo metu žinių apie tai, per kiek laiko DKAN nuo ankstyvos stadijos progresuoja iki vėlyvo pa­žeidimo, yra nedaug. Taip pat nėra aišku, ar visiems pacientams galiausiai išsivysto OH ir kiti simpto­miniai pažeidimai (3, 4, 7, 8). 2010 metais vykusio Diabetinės neuropatijos simpoziume paskelbtas eks­pertų grupės sutarimas dėl DKAN diagnostikos ir stadijos nustatymo (1 pav.) (4).

Jei atliekant kardiovaskulinės autonominės ner­vų sistemos vertinimo tyrimus teigiamai įvertina­mas vienas iš testų, laikoma, kad DKAN diagnozė yra tikėtina arba iš karto diagnozuojama ankstyva DKAN stadija. Jei teigiami 2 ar 3 testai, vertinama, kad DKAN diagnozė yra patikima, o kartu nusta­čius ir OH, diagnozuojama sunki / pažengusi DKAN stadija (4). Toli pažengusi DKAN stadija siejama su bloga ligos prognoze (1, 4, 7, 8, 10).

Prognozė

DKAN yra reikšminga CD komplikacija, le­mianti didelį pacientų sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei bendrąjį mirš­tamumą (1, 4, 7–13). Prognostinė DKAN reikšmė nustatyta praėjusio amžiaus devintojo dešimtmečio pradžioje, kai tyrėjai pastebėjo 5 kartus didesnį pa­cientų mirštamumą, jei diagnozuojama autonomi­nės nervų sistemos pažaida (11). Nuo tada pasirodė nemažai publikacijų, pagrindžiančių šią išvadą (4, 9, 10, 12, 13). Atlikus tyrimą, į kurį įtraukti 2 787 pacientai, sergantys 1 tipo CD, nustatytas reikšmin­gas ryšys tarp DKAN ir 7 metų pacientų mirštamu­mo. Pastebėta, kad DKAN geriau prognozavo pa­cientų mirštamumą nei tradiciniai kardiovaskulinės rizikos veiksniai (16).

Kokie patofiziologiniai mechanizmai nulemia gerokai padidėjusį pacientų, sergančių DKAN, mirš­tamumą, nėra aišku. Manoma, kad didelės reikšmės turi nebylioji miokardo išemija, koronarinės kraujo­takos sutrikimai, padidėjęs ŠSD, sistolinė ir diasto­linė kairiojo skilvelio disfunkcija, QTc pailgėjimas ir padidėjusi aritmijų rizika, sutrikęs hipoglikemijos jutimas, apsunkintas sveikimas dėl sutrikusių endo­krininių kompensacinių mechanizmų, inkstų funk­cijos sutrikimas, dienos ir nakties AKS kitimo su­trikdymas, padidėjęs jautrumas kvėpavimą slopinan­tiems vaistams, sutrikęs kvėpavimo sistemos atsakas į hipoksiją, padidėjęs simpatinės nervų sistemos to­nusas ir vainikinių arterijų kalcifikacija (1, 4, 7–16).

15 mokslinių tyrimų metaanalizė, kurioje su­sisteminti 2 900 pacientų, stebėtų 16 metų, klini­kiniai duomenys, atskleidė, kad DKAN, patvirtinta bent 2 autonominės kardiovaskulinės nervų siste­mos testais, 3,65 karto padidino santykinę tiriamų­jų mirštamumo riziką (95 proc. PI 2,66–4,47), net ir atmetus kitų veiksnių įtaką (12). Svarbu pami­nėti, kad DKAN diagnozės nulemta mirties ar kar­diovaskulinio įvykio rizika prognostine prasme yra reikšmingesnė nei ta, kuri nustatoma aptikus mio­kardo perfuzijos defektų ar nebyliąją miokardo iš­emiją (10, 14, 15).

DKAN ryšys su nefropatija (12, 14, 15), persirg­tu MI (12), QTc pailgėjimu (9, 12, 16, 17) ir neu­ropatija (9, 12–17) padidina kardiovaskulinio ser­gamumo ir bendrojo mirštamumo riziką. Maža to, DKAN reikšmingai padidina kairiojo skilvelio sisto­linės ir ypač diastolinės disfunkcijos riziką net tuo­met, kai nenustatoma pirminė širdies liga (3, 4, 8).

Kad ir kaip pasireikštų DKAN, ji neabejotinai padidina pacientų sergamumą ir mirštamumą. Ra­mybės ŠSD padidėjimas (17) ir OH (4) siejami su reikšmingai padidėjusia bendrojo mirštamumo bei kardiovaksulinio mirštamumo rizika, MI (ŠS 4,16, 95 proc. PI 1,01–17,19) bei staigia paciento mirti­mi (3, 4, 9, 12–16). Jei DKAN komplikuota NMI, rizika ypač padidėja (5 iš 10 pacientų pasireiškia didysis kardiovaskulinis įvykis) (9, 10, 12–16), o DKAN yra nepriklausomas NMI išsivystymo ri­zikos veiksnys (ŠS 6,5, 95 proc. PI 1,3–7,9). Šis ryšys stiprėja, jei kartu nustatoma ir kitų kardio­vaskulinės rizikos veiksnių, pavyzdžiui, mikroalbu­minurija (9, 10, 12, 16).

Gydymas

DKAN riziką didina bloga glikemijos kontro­lė (3, 7, 8), labai svyruojanti glikemija (3, 7, 8) ir hipoglikemija (9). Kita vertus, daugybė kardiovas­kulinės rizikos veiksnių taip pat padidina šios CD komplikacijos išsivystymo riziką ir turi įtakos li­gos eigai, klinikinio pasireiškimo ypatumams (3, 7–9). Pagrindinėmis DKAN prevencijos priemonė­mis išlieka gera glikemijos kontrolė ir kardiovaku­linių rizikos veiksnių korekcija, vengiant svyruo­jančių gliukozės verčių kraujyje ir hipoglikemijos (3, 7–9). Jei diagnozuojama DKAN, ypač svarbu vengti hipoglikemijos taikant mažiau griežtą, ta­čiau optimizuotą CD gydymą (3, 7–9), taip pat ko­reguoti kardiovaskulinės rizikos veiksnius (3, 4, 7, 8, 18) bei skirti gydymą beta adrenoblokatoriais, siekiant sumažinti simpatinės nervų sistemos ak­tyvumą (19). Šios priemonės veiksmingai suma­žina DKAN progresavimo greitį ir pagerina paci­ento prognozę. Jei nustatoma OH, svarbu optimi­zuoti antihipertenzinį gydymą, vengiant hipotenzi­jos, nes griežta AKS kontrolė šios grupės pacien­tams siejama su padidėjusiu mirštamumu (9). Tai­gi gydant CD sergančius pacientus, svarbu vertinti AKS ne tik sėdimojoje ar gulimojoje padėtyje, bet ir atlikti ortostazės mėginį, o vaistų, galinčių tu­rėti neigiamą poveikį autonominei nervų sistemai ar pailginti QT intervalą, derėtų vengti (3, 4, 17). RAAS blokadą sukeliančių vaistų, kaip antai an­giotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai ar spironolak­tonas, skyrimas neturi reikšmingos įtakos ligos ei­gai (3, 7–9). Keletas nedidelių studijų parodė ne­blogus gydymo vaistais nuo epilepsijos rezultatus DKAN sergantiems pacientams (3, 4). Šiuo metu atliekami tyrimai su keliomis cheminėmis medžia­gomis, pasižyminčiomis antioksidacinėmis ir fibro­zę slopinančiomis savybėmis, siekiant įvertinti jų įtaką DKAN eigai (3, 4, 7, 8, 18, 20).

Apibendrinimas

DKAN yra mikrovaskulinė CD komplikacija, apie kurią dažnai nepagalvojama, todėl ji lieka ne­diagnozuota. Pacientai, kuriems išsivysto ši kom­plikacija, turi didelę širdies ir kraujagyslių ligų bei mirties riziką. Nors DKAN diagnostika paprasta, ji reikalauja laiko ir įgūdžių atliekant kardiovaskuli­nių autonominių refleksų ištyrimą. Patikrą galima nesunkiai atlikti gydytojo kabinete, o pati diagnos­tika nebrangi. Nors šiandienos CD gydymo gairė­se pabrėžiama kardiovaskulinės rizikos mažinimo svarba, šiai problemai dėmesio skiriama per mažai. Individualizuota pacientų, sergančių DKAN, gydy­mo strategija, vengiant hipoglikemijos ir OH, page­rina išgyvenamumo ir sergamumo rodiklius. Svarbu pradėti keisti požiūrį į DKAN ir gydant pacientus, daugelį metų sergančius CD, įvertinti autonominės nervų sistemos disfunkcijos riziką, ją atpažinti tam, kad pagerėtų ligonių prognozė, sumažėtų mirštamu­mas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų.

Leidinys "Internistas" (168)

Literatūros sąrašas redakcijoje