Dilgėlinės klasifikacija, diagnostika ir gydymas

Parengė gyd. Laura Tamašauskienė

Įvadas

Dilgėlinė yra liga, apibūdinama tipiškais kliniki­niais požymiais – bėrimu pūkšlėmis ir (ar) angioe­dema (1, 2). Pasaulio alergijos organizacijos (angl. World Allergy Organisation) duomenimis, lėtinės dilgėlinės paplitimas svyruoja nuo 0,05–2 proc. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) iki 20 proc. Tailande (3). Maždaug 10–20 proc. žmonių bent kar­tą gyvenime gali patirti ūminės dilgėlinės epizodą, o 0,1 proc. išsivysto lėtinė spontaninė dilgėlinė (4). Pastaroji yra pati dažniausia lėtinės dilgėlinės for­ma, sudaranti apie 2/3 visų atvejų (5).

Daugelis dilgėlinės simptomus sieja su alergija, tačiau ši priežastis nėra dažna. Neretai ūminę šios ligos formą lemia infekcija ar antibiotikų vartoji­mas, o lėtinę spontaninę – autoimuniniai mechaniz­mai (1, 2). Autoimuninės ligos stebimos 40–45 proc. pacientų, sergančių lėtine spontanine dilgėline (4). Šio straipsnio tikslas apžvelgti dilgėlinės klasi­fikaciją, išsivystymo, diagnostikos ir gydymo ypa­tumus.

Dilgėlinės klasifikacija, etiologija ir patogenezė

Dilgėlinė klasifikuojama pagal ligos trukmę ir priežastis (1 lentelė) (1, 2). Klinikinius požymius gali sukelti įvairios priežastys: vaistai (ypač neste­roidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), salicila­tai), cheminės medžiagos, kai kurie maisto produk­tai (riešutai, žuvis, jūros gėrybės), maisto priedai, kontaktinės medžiagos, fiziniai veiksniai (spaudi­mas, šiluma, šaltis, vanduo), įkvepiamieji alerge­nai, infekcijos, sisteminės ligos, endokrininė pato­logija ir kt. (1, 4).

Dilgėlinės simptomai atsiranda dėl putliųjų ląs­telių degranuliacijos veikiant vienam iš minėtų veiksnių. Degranuliavus putliosioms ląstelėms, iš­siskiria daug biologiškai aktyvių medžiagų – hista­minas, trombocitus aktyvinantis faktorius, triptazė, leukotrienai, prostaglandinai ir kiti mediatoriai (1). Šios medžiagos aktyvina sensorinius nervus, skati­na kraujagyslių išsiplėtimą, plazmos ekstravazaci­ją, uždegiminių ląstelių kaupimąsi odoje (2). Dėl šių priežasčių išsivysto angioedema ir susidaro pūkšlių.

Putliųjų ląstelių degranuliaciją gali sukelti tiek imuniniai, tiek neimuniniai veiksniai. Autoimuninės dilgėlinės metu susiformuoja imunoglobulinų (Ig) G klasės autoantikūnai prieš IgE ar putliųjų ląstelių paviršiaus IgE receptorių (1, 4). Imuninės dilgėli­nės metu organizme gaminami IgE, kurie dalyvau­ja putliųjų ląstelių degranuliacijoje (1, 4). Neimu­ninės dilgėlinės metu įvairūs veiksniai (maisto prie­dai, vaistai, fiziniai veiksniai) patys geba aktyvin­ti putliąsias ląsteles, neskatindami antikūnų gamy­bos (1). Dilgėlinės patogenezė apibendrinta 1 pav.

Dilgėlinės diagnostika

Dilgėlinę diagnozuoja gydytojas alergologas-klinikinis imunologas. Ši liga nustatoma remiantis

klinikiniais požymiais – bėrimu pūkšlėmis, ku­riam būdingas centre esantis įvairaus dydžio pa­burkimas su aplink juosiančia eritema, lydimas niežėjimo ir išnykstantis per 1–24 val., ir angioe­dema (1, 2). Angioedemai būdingas gilesnių odos sluoksnių ir poodžio paburkimas, praeinantis per 72 val., neretai paburksta ir gleivinės (1, 2). Bė­rimas pūkšlėmis gali būti ir be angioedemos po­žymių (2–5 pav.).

Dažnai pacientai atvyksta konsultuotis su aler­gologu-klinikiniu imunologu jau nejausdami ligos simptomų, todėl šiuo atveju ypač svarbi detali anam­nezė, tikslus bėrimo apibūdinimas, jo trukmė, ry­šys su aplinkos veiksniais. Taip pat svarbu išsiaiš­kinti gretutines paciento ligas, vartojamus vaistus. Diagnozavus dilgėlinę, reikia stengtis išsiaiškinti šią ligą sukėlusią priežastį.

Ūminę dilgėlinę dažniausiai lemia infekcija, an­tibiotikų vartojimas, todėl pasveikus ir nutraukus gy­dymą, simptomai išnyksta ir gali daugiau niekada nepasikartoti (1, 2). Neretai ūminės dilgėlinės prie­žastis galima nustatyti tiksliai išsiaiškinus pacien­to anamnezę. Vaikams ūminę dilgėlinę dažniausiai sukelia viršutinės kvėpavimo takų ir kitos virusinės infekcijos (4). Tiek vaikams, tiek suaugusiesiems šią ligą gali išprovokuoti maistas ar vaistai (4). Jei dil­gėlinė pasikartojo pirmą kartą gyvenime, ištyrimas rekomenduojamas tik įtarus pirmojo tipo padidėju­sio jautrumo (IgE sukeltą) reakciją (1, 2, 4).

Jei dilgėlinė yra lėtinė, pacientui atliekami įprastiniai ir išplėstiniai diagnostiniai tyrimai, siekiant patikslinti ligos priežastį (1, 2). Įtarus indukuotą dilgėlinę, atliekami provokaciniai spaudimo, šalčio, šilumos, UV spindulių, der­mografizmo, vibraciniai, vandens, fizinio krū­vio, odos dūrio mėginiai (1, 2). Įtariant šalčio dilgėlinę, papildomai rekomenduojama tirti peri­ferinio kraujo vaizdą, eritrocitų nusėdimo greitį

(ENG), C reaktyvųjį baltymą (CRB), krioglo­bulinus, taip pat atmesti kitas priežastis, ypač infekcijas (1, 2). Jei manoma, kad dilgėlinė yra spontaninė, be tikslios anamnezės surinkimo, rekomenduojama ištirti periferinio kraujo vaiz­dą, ENG ir CRB, nutraukti vaistų, turinčių di­džiausią riziką dilgėlinei išsivystyti, vartojimą (pvz., NVNU), įvertinti, ar nėra infekcijos ži­dinių (1, 2). Kartojantis simptomams, atliekami detalesni tyrimai pagal įtariamą priežastį – išty­rimas dėl konkrečios infekcijos (pvz., Helico­bacter pylori), pirmojo tipo alergijos, autoanti­kūnų, onkologinių ligų, skydliaukės, ginekolo­ginės patologijos ir t. t. (1, 2). Lėtinės spontani­nės dilgėlinės diagnostika yra pati sudėtingiau­sia, priežastis dažnai taip ir lieka nenustatyta.

Dilgėlinės gydymo rekomendacijos

Dilgėlinės gydymas pradedamas ją sukeliančių priežasčių šalinimu (1, 2). Deja, dažnai tai sun­ku įgyvendinti, nes dilgėlinės priežastis ne visada pavyksta išsiaiškinti. Jei įtariama, kad ligą lėmė vaistų vartojimas, rekomenduojama nutraukti jų vartojimą ir keisti kitos grupės medikamentais (1, 2). Esant fizinių veiksnių indukuotai dilgėli­nei, svarbu pacientą išmokyti, kaip apsisaugoti, pavyzdžiui, jei simptomus provokuoja šaltis, rei­kalinga tinkama apranga ir apsauga šaltu oru (1, 2). Jei pacientui, kuris serga dilgėline, nustatoma infekcija, ją būtina gydyti, nes neretai infekcija gali sunkinti ligos eigą, nebūtinai būdama vienin­teliu veiksniu, sukeliančiu simptomus (1, 2). Jei dilgėlinę sukelia IgE nulemta alergija maistui, tą produktą būtina pašalinti iš mitybos (1, 2). Daž­nai pacientai sieja dilgėlinės simptomus su mais­tu, tačiau įsijautrinimas nėra nustatomas. Tai le­mia maisto priedai ar kai kuriuose produktuose esančios medžiagos, kurios sukelia pseudoaler­gines reakcijas (1, 2).

Kitas dilgėlinės gydymo etapas yra medika­mentinis gydymas. Kadangi ligos patogenezinis mechanizmas yra pagrįstas putliųjų ląstelių de­granuliacija ir biologiškai aktyvių medžiagų iš­siskyrimu, gydymo tikslas yra slopinti šių me­diatorių aktyvumą. Žinoma, kad degranuliavus putliajai ląstelei, daugiausia išsiskiria histamino, todėl pirmiausia ir skiriamas gydymas H1 recep­torių antagonistais (1, 2). Rekomenduojama skirti antros kartos antihistamininius vaistus, kurie pa­sižymi ilgu poveikiu ir sukelia nedaug nepagei­daujamų reakcijų, o svarbiausia neveikia centri­nės nervų sistemos.

Medikamentinis gydymas yra skirstomas į 3 pakopas (6 pav.). Jei paskyrus antihistamininius vaistus po 2 savaičių simptomų išlieka, re­komenduojama šių vaistų dozę pa­laipsniui didinti iki 4 kartų (1, 2). Antihistamininius vaistus rekomen­duojama vartoti tol, kol ligos simp­tomai nesikartoja 7–10 dienų. Var­tojant daugiau nei po 1 tabletę per dieną ir nesikartojant dilgėlinės simptomams 7–10 dienų, gydymas turi būti mažinamas palaipsniui. Vos tik pastebėjus bėrimus, antihista­mininiai vaistai turi būti atnaujina­mi arba padidinama jų dozė. Jei po 1–4 savaičių gydymo (pirma ir antra pakopos) ligos simptomai išlieka, reikia skirti trečios pakopos gydy­mą (1, 2). Jai priklauso leukotrienų receptorių antagonistas montelukastas, ciklospori­nas, kuris vidutiniškai slopina mediatorių išsiskyri­mą iš putliųjų ląstelių ir bazofilų, tačiau dažnai su­kelia nepageidaujamą poveikį, ir anti-IgE prepara­tas omalizumabas, kuris veiksmingas gydant anti­histamininiams vaistams atsparią lėtinę spontaninę ir fizinių veiksnių sukeltą dilgėlinę (1, 2).

Audinių infiltraciją uždegiminėmis ląstelėmis mažina ir gliukokortikoidai, tačiau jie turi būti ski­riami tik esant sunkiai, atspariai įprastiniam gydy­mui dilgėlinei ar sunkių paūmėjimų metu trumpais kursais (1, 2). Jei yra nustatytas didelis autoantikūnų kiekis ir medikamentinis gydymas nėra veiksmin­gas, yra galimybė antikūnus šalinti taikant plazma­ferezės procedūrą.

Apibendrinimas

Dilgėlinei būdingas bėrimas pūkšlėmis ir / ar an­gioedema. Šios ligos priežasčių yra labai daug – au­toimuninės ligos, vaistai, maisto priedai, infekcija, fizinių veiksnių poveikis, alergija ir t. t. Dažnai šios ligos priežastis lieka nenustatyta. Dilgėlinės patoge­nezėje svarbiausias vaidmuo tenka putliosioms ląs­telėms – veikiant imuniniams ir neimuniniams veiks­niams, šios ląstelės degranuliuoja, iš jų išsiskiria įvairūs mediatoriai (reikšmingiausią vaidmenį atlie­ka histaminas), kurie ir lemia simptomų atsiradimą. Dilgėlinė klasifikuojama pagal trukmę ir ją sukėlu­sią priežastį. Ji diagnozuojama remiantis klinikiniais požymiai ir detalia anamneze. Jei dilgėline yra ūmi­nė, išsivystė pirmą kartą, specialūs diagnostiniai tyri­mai nėra rekomenduojami (išskyrus tuos atvejus, kai įtariama pirmojo tipo padidėjusio jautrumo reakcija). Sergantiesiems lėtine dilgėline tyrimai parenkami in­dividuliai pagal įtariamą priežastį. Pradedant dilgėli­nės gydymą, svarbu šalinti simptomus provokuojan­čius veiksnius. Medikamentinis dilgėlinės gydymas yra skirstomas į 3 pakopas. Pagrindiniai yra antro­sios kartos antihistamininiai vaistai, kurių dozė, ne­sant teigiamo efekto po 2 savaičių, gali būti palaips­niui didinama iki 4 kartų per parą pagal schemą. Jei gydymas yra neefektyvus, rekomenduojama pridėti vieną iš atsarginių vaistų – omalizumabą, ciklospo­riną ar montelukastą. Sisteminiai gliukokortikoidai gali būti skiriami paūmėjimo metu trumpais kursais, o plazmaferezės procedūra – esant dideliam autoanti­kūnų kiekiui, kai medikamentinis gydymas nėra efek­tyvus. Dilgėlinės klasifikacija, diagnostika ir gydy­mas vaikams ir suaugusiesiems nesiskiria.

Leidinys "Internistas" (169)

Literatūros sąrašas redakcijoje