HIPERPROLAKTINEMIJA: nuo diagnostikos iki gydymo
Įvadas
Prolaktiną sekretuojanti adenoma yra dažniausias hor- monus sekretuojantis hipofizės navikas. Tai yra vienintelis hipofizės navikas, kuris gali būti efektyviai gydomas vais- tais. Taigi diagnozavus prolaktinomą, chirurginio gydymo, kol jis nėra būtinas, reikėtų vengti. Įsidėmėtina:
● hiperprolaktinemija yra dažniausia pagumburio ir hipofizės disfunkcija ir svarbi jaunų moterų nereguliarių menstruacijų bei nevaisingumo priežastis;
● klinikinis ir laboratorinis ištyrimas būtini hiperprolaktinemijos etiologijai nustatyti ir tinkamam gydymui pa- rinkti;
● prolaktinoma yra dažniausia patologinės hiperprolaktinemijos priežastis;
● pacientams, kuriems nustatoma besimptomė hiperprolaktinemija, rekomenduojama atlikti tyrimą dėl makroprolaktino, makroprolaktinemijos gydyti ne- reikia;
● vadinamasis kablio efektas – laboratorinio tyrimo artefaktas, galintis lemti klaidingai mažą prolaktino koncen- traciją, o tai apsunkina diferenciaciją tarp makroprolak- tinomos ir pseudoprolaktinomos;
● gydymas dopamino agonistais yra efektyvus 80–90 proc. hiperprolaktinemijos atvejų: sumažėja tiek prolaktino koncentracija, tiek navikas. Normoprolaktinemija po dopamino agonistų nutraukimo išlieka apie 20 proc. atvejų;
● chirurginis gydymas indikuotinas esant rezistentiškiems atvejams ar pacientams, netoleruojantiems medikamentinio gydymo, ir simptominiams apopleksiniams navikams gydyti;
● radioterapija reikalinga retai ir yra rezervinis gydymo metodas kontroliuoti naviko augimą, kai atvejai yra sun- kesni;
● temozolomidas yra alternatyva gydant rezistentiškas / agresyvias prolaktinomas, kurių neveikia gydy- mas didelėmis dopamino agonistų dozėmis, operacijos ir radioterapija;
● bromokriptinas vis dar yra pirmo pasirinkimo dopamino agonistas vaisingumui atkurti.
Prolaktino sekrecija
Prolaktinas, reguliuojant pagumburiui, sekretuojamas adenohipofizės laktotropinėse ląstelėse. Skirtingai nei kiti adenohipofizės hormonai, prolaktino sekrecija reguliuoja- ma toninio pagumburio inhibavimo. Pagumburis sekretuoja prolaktino atpalaidavimą inhi- buojantį faktorių (PIF) ir prolaktiną atpalaiduojantį faktorių (PAF). PIF yra dopaminas, tačiau ir kitos medžiagos gali dalyvauti inhibuojant prolaktino sekreciją, pavyzdžiui, gama amino sviesto rūgštis ir kitos dar neidentifikuotos medžiagos. Kaip PAF gali veikti ir tirotropinis hormonas (TTH), manoma, ir vazoaktyvus intestininis peptidas, oksitocinas, galaninas ir PHM-27.
Hiperprolaktinemijos priežastys
Supaprastinant hiperprolaktinemijos priežastis, jas gali- ma suskirstyti į 4 pagrindinius sutrikimus. Tiesa, kartais hi- perprolaktinemijos priežasties taip ir nepavyksta nustatyti.
Pagumburio dopamino trūkumas Pagumburio ligos – navikai, arterioveninės malforma- cijos, uždegiminiai procesai, pavyzdžiui, sarkoidozė – gali lemti sumažėjusią dopamino sintezę ir atpalaidavimą. Be to, tam tikri vaistai (pavyzdžiui, alfa metildopa, rezerpinas) gali išeikvoti centrines dopamino atsargas.
Dopamino transporto sutrikimas Pažeidus hipofizės piltuvėlį, gali sutrikti dopamino transportas iš pagumburio. Hipofizės ar hipofizės piltuvėlio na- vikai su sutrikusia kraujotaka ar dėl spaudimo efekto gali sutrikdyti normalią cirkuliaciją iš pagumburio į hipofizės laktotropines ląsteles ir sukelti dopamino nepakankamumą.
Laktotropinių ląstelių nejautrumas dopaminui Dopamino receptorių randama hipofizės laktotropinė- se adenomos ląstelėse. Receptorių jautrumas dopaminui gali sumažėti – tai paaiškintų atsako į dopaminą stoką net ir esant padidėjusiai endogeninei dopamino stimuliacijai. Tiesa, minėta teorija ne iki galo atskleista, nes į farmako- loginius dopamino agonistus atsakas stebimas.
Kai kurie vaistai veikia kaip dopamino receptorių blokatoriai: feno- tiazinai (pavyzdžiui, chlorpromazinas), butirofenonai (pavyzdžiui, haloperidolis) ir benzamidai (pavyzdžiui, metoklopramidas, sulpiridas ir domperidonas). Šie vaistai blokuoja endogeninio dopamino prisijungimą prie dopamino receptorių ir pagumburio inhibuojantis poveikis laktotro- pinėms ląstelėms išnyksta – vystosi hiperprolaktinemija.
Laktotropinių ląstelių stimuliavimas
Hipotiroidizmas taip pat gali sukelti hiperprolaktinemiją. Esat hipotiroidizmui, padidėjusi TTH koncentracija gali veikti kaip PAF ir sukelti hiperprolaktinemiją. Estrogenai, stimuliuodami laktotropines ląsteles, taip pat veikia hipofizę ir gali didinti prolaktino sekreciją. Be to, estrogenai gali padidinti laktotropinių ląstelių mitotinį aktyvumą ir padidinti jų skaičių. Hiperprolaktinemiją gali sukelti net krūtinės ląstos pažeidimas.
Hiperprolaktinemijos klinikiniai simptomai
Klinikiniai hiperprolaktinemijos simptomai pasireiškia dėl kelių veiksnių:
● tiesioginio prolaktino pertekliaus, kas lemia galaktorė- ją ar hipogonadizmą;
● struktūrinių pakitimų sukeliamo poveikio, kas lemia galvos skausmus, regėjimo lauko defektus, išorinę of- talmoplegiją;
● kitų priekinės hipofizės dalies hormonų sekrecijos sutrikimų. Galaktorėjos dažnis – 30–80 proc., priklausomai nuo gydytojo ištyrimo įgūdžių ir estrogenų nepakankamumo laipsnio.
Apie 50 proc. galaktorėja sergančių moterų prolaktino koncentracija būna normali. Paprastai galaktorėja ne- pasireiškia tada, kai prolaktino koncentracija jau būna itin didelė – >100 ng/ml (2 000 mU/L). Galaktorėja yra nepastovus hiperprolaktinemijos požymis. Moterims, sergančioms hiperprolaktinemija, dažnai pasireiškia menstruacijų sutrikimai – amenorėja, oligomenorėja, nevaisingumas.
Kartais išsivysto menoragija. Esant lengvai hiperprolaktinemijai, menstruacinių sutrikimų gali ir nebūti, tačiau jei prolaktino koncentracija didesnė nei 180 ng/ml (3 600 mU/L) – menstruaciniai sutrikimai stebimi beveik visada. Priešingai nei moterims, vyrams simptomai pasireiškia vėlai – būdingi naviko spaudimo simptomai, pavyzdžiui, galvos skausmas, regėjimo defektai, išorinė oftalmoplegi- ja ar antriniai simptomai, nulemti antinksčių ar skydliaukės nepakankamumo.
Dėl to, kad ligos eiga vyrams ilgai būna slapta, šie paprastai daugelį metų kenčia nuo impotencijos, o liga nustatoma vėlai. Priešingai nei moterims, kurioms dažniau nustatomos mikroprolaktinomos, vyrams dažniau diagnozuojamos makroprolaktinomos, o serumo prolaktino koncentracija paprastai būna didesnė nei moterims. Retkarčiais hiperprolaktinemija nustatoma ir vaikams bei paaugliams – būdinga vėluojantis ar sustojęs brendi- mas, sustojęs augimas, galvos skausmai, regėjimo sutri- kimai. Vaikams ir paaugliams dažniau nei suaugusiesiems nustatomos agresyvios prolaktinomos formos.
Diferencinė diagnostika
Svarbu ekskliuduoti 2 hiperprolaktinemijos priežastis: hipotiroidizmą ir vaistų, kurie sukeltų dopamino išsekimą ar blokuotų dopamino receptorius, vartojimą. Paneigus šias 2 priežastis bei nebuvus pagumburio pažeidimo, lieka 3 pagrindinės – mikroadenoma, makroadenoma arba ne navikinis sutrikimas. Jei pacientui navikas nenustatomas, diagnozuojama idiopatinė hiperprolaktinemija.
Tikėtina, kad pacientams, sergantiems idiopatine hiperprolaktinemija, mi- kroprolaktinomos yra tokios mažos, kad vaizdiniais tyrimo metodais jų dar nepavyksta užfiksuoti. Mikroadenoma apibrėžiama kaip adenoma, kurios dia- metras yra iki 10 mm (maksimalus normalios hipofizės diametras), makroadenoma yra didesnė nei 10 mm.
Mikroadenoma dažnai vizualizuojama atliekant magnetinio rezonanso tomografiją (MRT). Pacientams, kuriems nustatyta mikroa- denoma, serumo prolaktino koncentracija paprastai būna ma- žesnė nei 200 ng/ml (4 000 mU/L), o didesnė koncentracija nei 200 ng/ml (4000 mU/L) būdinga makroprolaktinomoms. Jei pacientui nustatyta makroadenoma, bet serumo prolaktino koncentracija yra mažesnė nei 200 ng/mL (4 000 mU/L), yra tikimybė, kad tai nefunkcionuojanti hipofizės adenoma (pseu- doprolaktinoma).
Tačiau laboratoriniai artefaktai gali suklai- dinti diferencijuojant makroprolaktinomas ir pseudoprolakti- nomas. Kai serumo prolaktino koncentracija yra vertinama 2 sričių imunometriniu tyrimu, dideli prolaktino kiekiai įsoti- na antikūnus – tai lemia klaidingai mažą prolaktino koncen- traciją (vadinamasis didelių dozių kablio efektas). Taigi pacientai, kuriems nustatomos makroprolaktinomos, o iš tiesų prolaktino koncentracija yra ypač didelė (paprastai daugiau nei 1 000 ng/ml (1,80000 mU/L)), dėl laboratorinių artefaktų galimi klaidingi rezultatai, pavyzdžiui, 30–120 ng/ml (600– 2 400 mU/L), – taip neteisingai nustatoma nefunkcionuojanti hipofizės adenoma.
Norint išvengti nereikalingo chirurginio gydymo (pasirinkimo gydymas nefunkcionuojantiems navi- kams) pacientams, kurie serga makroadenoma ir kuriems nu- statyta maža prolaktino koncentracija, rekomenduojama atlikti pakartotinį prolaktino tyrimą, atskiedus serumo mėginį. Dar vieni laboratoriniai spąstai galimi esant didelei se- rumo prolaktino koncentracijai pacientams, kuriems yra minimalūs ar nėra jokių hiperprolaktinemijos simptomų.
Dažniausia žmogaus prolaktino forma yra monomerinis prolaktinas, tačiau serume yra ir didesnių prolaktino formų, kurios neaptinkamos rutininiais tyrimais. Serumo pro- laktino koncentracija gali būti klaidingai didelė esant mažo biologinio aktyvumo agregatams, tokiems kaip didelis prolaktinas, kas lemia vadinamąją makroprolaktine- miją. Mažo biologinio aktyvumo molekulinių agregatų – makroprolaktinų – buvimas turi būti įtartas esant didelei prolaktino koncentracijai kraujo serume, tačiau nesant su hiperprolaktinemija susijusių simptomų ar požymių.
Precipitacija su polietilenglikoliu (PEG) yra puikus patikrinimo metodas. Chromatografijos tyrimas patvirtina makropro- laktinų buvimą, bet tai yra brangus ir laiko reikalaujantis tyrimas – jis atliekamas tik tada, kai PEG precipitacijos rezultatai yra neaiškūs. Makroprolaktinemija yra dažnas radinys – 8–42 proc. visų atvejų. Kitų centrų duomenimis, ji yra itin reta. Ar didelis–didelis prolaktinas pasižymi bio- loginiu aktyvumu, vis dar nėra aišku. Daugeliui makroprolaktinemija sergančių pacientų klinikinių hiperprolaktine- mijos simptomų nepasireiškia, o gydymas nėra reikalingas.
Krūtų pokyčiai veikiant prolaktinui
Moterims, kurioms nustatyta amenorėja, dėl hiperprolaktinemijos nesivysto krūtų atrofija, būdinga moterims po menopauzės, esant amenorėjai dėl gonadotropino trūkumo ar dėl pirminio kiaušidžių nepakankamumo. Krūtys ir areolė yra gerai išsivysčiusios,
Montgomeryʼio gumbeliai yra hiperplastiniai. Jei krūtys tiriamos tinkamai, galaktorėja paprastai yra aptinkama. Pirmiausia spaudžiama nuo periferijos are- olės link ištuštinant pieno latakėlius, galiausiai spaudžiant ir pakeliant areolę (ne spenelį) ir ištuštinant pieno sinusus. Pacientams, kurių prolaktino koncentracija ypač didelė, galaktorėjos gali ir nebūti. Vyrams, kuriems nustatyta hiperprolaktinemija, paprastai nėra ginekomastijos, tačiau galaktorėja galima ir esant normalaus dydžio vyriškai krūtinei.
Ga- laktorėja vyrams, kuriems nustatyta hiperprolaktinemija, yra reta – mažiau nei 30 proc. atvejų (tai yra daug retesnė nei moterims). Nepaisant to, galaktorėja vyrams ir darinys hipofizėje yra svarbus klinikinis hiperprolaktinemijos įrodymas, kada labiausiai tikėtina diagnozė – prolaktinoma.
Hiperprolaktineminis hipogonadizmas
Hipogonadizmo patogenezė, esant hiperprolaktinemijai, yra sunkiai suprantama. Naujausi tyrimų rezultatai su gyvūnais rodo, kad esant hiperprolaktinemijai sumažėja kispepsino, kuris reguliuoja gonadoliberinų pulsiškumą. Testosterono lygis vyrams paprastai yra mažas, bet gali būti ir nomalus, o moterims gali vystytis hipoestrogeninė būklė su ovuliacijos išnykimu. Klinikiniai požymiai moterims, kai yra hiperprolaktinemija, skiriasi nuo postmenopauzinės būklės, nes krūtų atrofija nebūdinga, o gonadotro- pino koncentracija yra nepadidėjusi.
Lytinių liaukų funkcijos slopinimas esant hiperprolaktinemijai
Lytinių liaukų funkcijos supresija hiperprolaktinemijos metu vyksta keliais mechanizmais: prolaktinas slopina gona- dotropinių hormonų sekreciją, blokuoja progesterono sintezę, gali stimuliuoti antinksčių androgenų sekreciją, be to, gonadotropinių hormonų efektas blokuojamas lytinių liaukų lygmenyje. Prolaktinas per grįžtamąjį ryšį pagumburiui sukelia neadekvačiai žemą liuteinizuojančio hormono (LH) ir folikulus stimliuojančio hormono (FSH) sekreciją. Taip pat sutrinka normaliai lytinių liaukų veiklai svarbus LH pulsiškumas.
Hipofizės vaizdiniai tyrimai
Hipofizės anatomija yra optimaliai įvertinama taikant MRT. MRT leidžia pamatyti optinę kryžmę, kaverninius sinusus, hipofizę (tiek normalią, tiek navikinę) ir hipofizės piltuvėlį. Be to, gali būti vizualizuojamos miego arterijos aneurizmos. Taigi MRT leidžia tiksliai išmatuoti hipofizės dydį ar navikus, jų santykį su optine kryžme ir kaverniniais sinusais.
Taip pat matoma ir cisterninė išvarža. Jei MRT atlikti nėra galimybių, kompiuterinė tomografija (KT) taip pat gali padėti, tačiau skiriamoji geba, vertinant turkiabalnio diafragmą ir regos kryžmę, yra prastesnė. Kaukolės rengenograma mažai naudinga, parodo vien kaulines struktūras.
Hiperprolaktinemijos gydymas
Gydymo strategija priklauso nuo paciento klinikinės būklės, mikroprolaktinomos ir makroprolaktinomos natūralios eigos, nėštumo planavimo ir paciento pasirinkimo.
Medika- mentinis gydymas dopamino agonistais (DA) šiuo metu yra auksinis standartas tiek mikroprolaktinomoms, tiek makro- prolaktinomoms gydyti. Transfenoidalinė hipofizės chirurgija yra atsarginis prolaktinomos gydymas, paliekamas DA rezistentiškiems atvejams.
Chirurgiškai gydant mikroadenomas, apie 80 proc. pacientų pasiekiama normali prolaktino koncentracija. Tačiau net ir po labiausiai patyrusių chirurgų atliktų transfenoidalinių operacijų apie 25 proc. pacientų po operacijos hiperprolaktinemija recidyvuoja per 5 metus. Gydant makroprolaktinomas (ypač invazines ir dideles), rezul- tatai prastesni.
Radioterapijos rezultatai taip pat prasti, šiuo metu ji taikoma tik medikamentiniam ir chirurginiam gydymui atsparioms makroadenomoms.
Medikamentinė terapija DA
Pirmasis DA, panaudotas klinikinėje praktikoje, buvo peptidinis skalsių junginys bromokriptinas. Gydymo patir- tis šiuo vaistu jau ilgesnė nei 40 metų. Bromokriptinas pra- našesnis nei dopaminas ar peroraliniai junginiai, tokie kaip levodopa, nes pasižymi ilgu veikimo laiku. Bromokriptinas turi panašų į dopamino veikimo mechanizmą – stimuliuoja D2 dopamino receptorius prolakti- ną sekretuojančiose ląstelėse. Šių receptorių stimuliavimas blokuoja tiek prolaktino sekreciją, tiek sintezę.
1 pav. pateiktas sėkmingas prolaktinomos gydymo bro- mokriptinu atvejis. Vėliau sukurta daug įvairių junginių, to- kių kaip pergolido mesilatas, kvinagolidas ir kabergolinas. Kabergolinas turi itin ilgą pusinės eliminacijos periodą, todėl skiriamas 1 arba 2 kartus per savaitę. Savaitės dozė – 0,5–2,0 mg. Esant atsparumui, dozę galima didinti. Be to, kabergolinas toleruojamas geriau nei bromokriptinas, taigi pacientai geriau laikosi gydymo režimo.
Kabergolinas šiuo metu laikomas pirmo pasirinkimo vaistu gydant prolak- tinomas, išskyrus pacientes, kurios artimu metu planuoja nėš- tumą. Vienoje studijoje, į kurią įtrauktos 459 moterys, sergan- čios hiperprolaktinemija ir amenorėja, lygintas bromokriptinas (nuo 2,5 mg iki 5 mg 2 k./d.) su kabergolinu (nuo 0,5 mg iki 1,0 mg 2 k./sav.).
Stabilią normoprolaktinemiją pasie- kė 83 proc. pacienčių, vartojusių kabergoliną, ir 59 proc. pacienčių, vartojusių bromokriptiną. Ovuliaciniai ciklai ar nėštumas nustatyti 72 proc. pacienčių kaberolino grupėje ir 52 proc. bromokriptino grupėje. 3 proc. tiriamųjų kabergo- lino grupėje vaistą nutraukė dėl nepageidaujamo poveikio, bromokriptino grupėje – 12 proc.
Naviko dydžio sumažėji- mas bent 50 proc. bromokriptino grupėje siekė 64 proc. ir 93 proc. pacienčių kabergolino grupėje (2 pav.). Taigi gy- dant DA, gali greitai sumažėti naviko masės sukelti simptomai, tokie kaip regėjimo sutrikimas, išvengiama chirur- ginės dekompresijos poreikio. Chirurginis didelių prolaktiną sekretuojančių navikų gydymas yra nepatenkinamas – serumo prolaktino koncentracija ir lytinių liaukų funkcija normalizuojasi mažiau nei 20 proc. pacientų. Medikamentinis gydymas gali būti efek- tyvi pagalba gydant didelius navikus.
Nepageidaujami reiškiniai
Nepageidaujami DA reiškiniai paprastai atsiranda gydymo pradžioje ir dažnai išnyksta gydymo metu. Jei gy- dymas pradedamas nuo maksimalių dozių ar dozės padidinamos per daug greitai, galimas svaigulys, pykinimas, ortostatinė hipotenzija.
Norint išvengti minėtų nepageidau- jamų reiškinių, DA visada turėtų būti vartojami su maistu. Rekomenduojama vaistą išgerti pacientui einant miegoti po nedidelio užkandžio. Kabergolinas ir pergolidas siejami su didesne širdies vožtuvų pažeidimo tikimybe pacientams, sergantiems Parkinsono liga. DA turi agonistinį poveikį ir serotonino receptoriams 5HT2B, kurie lokalizuojasi širdies vožtuvų ir chordų fibroblastuose.
Stimuliuojant minėtus receptorius, vystosi fibroblastų proliferacija ir vožtuvų (ypač triburio ir plautinių) nepakankamumas. Pagrindinė kabergolino dozė sergant Parkinsono liga yra 3 mg/d. – daug didesnė, nei įprastinė hiperprolaktinemijai gydyti skiriama dozė. Iš 17 at- liktų stebimųjų studijų, vertinančių vožtuvų pažeidimo riziką, sukeltą kabergolino gydant hiperprolaktinemijas, tik vienoje jų pažymima vidutinė triburio vožtuvo regurgitacijos rizika.
Diskutuojama dėl echokardioskopijos būtinybės gydant kabergolinu, bet dažniausiai rekomenduojama atlikti tyrimą prieš gydant DA bei gydymo metu gydytojo nuožiūra. Dėl minėtų priežaščių pergolidas buvo pašalintas iš rinkos.
Ar nutraukus gydymą DA hiperprolaktinemija recidyvuoja?
Vienas prolaktinomos medikamentinio gydymo trūkumų yra ilgalaikio gydymo poreikis. Daugeliui pacientų nu- traukus bromokriptiną, hiperprolaktinemija atsinaujina, o navikas atauga, ypač jei vaistas buvo vartojamas trumpai. Naujausios retrospektyvinės studijos duomenimis, tai- kant ilgalaikę terapiją bromokripinu, 25,8 proc. iš 62 paci- entų, kuriems nustatyta mikroprolaktinoma, ir 15,9 proc. iš 69 pacientų, kuriems nustatyta makroprolaktinoma, 44 mėnesių (mediana) normoprolaktinemija liko ir po 47 mė- nesių (mediana) po vaisto nutraukimo.
Kitoje kabergoliną tyrusioje studijoje vaistas buvo nutrauktas pasiekus nor- moprolaktinemiją bei mažiausiai 50 proc. naviko sumažė- jimą ar jam išnykus – pacientai stebėti mažiausiai 2 metus po kabergolino nutraukimo.
Serumo prolaktino koncentra- cija liko normali 76 proc. pacientų, kuriems nustatyta idiopatinė hiperprolaktinemija, 70 proc. – mikroprolaktinoma, 60 proc. – makroprolaktinoma. Tačiau šis ryškus skirtumas tarp bromokriptino ir kabergolino rezultatų naujausiose me- taanalizėse, kur buvo įtraukti 743 pacientai iš 19 studijų, nebuvo patvirtintas.
\Remiantis metaanalizės rezultatais, re- misiją pasiekė 32 proc. pacientų, sergančių idiopatine hi- perprolaktinemija, 21 proc. pacientų, sergančių mikro-, ir 16 proc. pacientų, sergančių makroprolaktinomomis.
Sėkmingo gydymo tikybė didėja, kai gydymas DA truko bent 2 metus. Kabergolino pranašumas prieš bromokripti- ną neturėjo statistinio patikimumo. Nors tikslus prolaktinomos remisijos mechanizmas nėra iki galo aiškus, remisiją galima susieti ir su natūralia ligos eiga. Rekomenduojama periodiškai nutraukti DA, ypač tais atvejais, kai pasiekiama normali prolaktino koncentracija ir adenomos sumažėjimas.
DA rezistentiškos prolaktinomos
Apie 15 proc. prolaktinomos atvejų būna rezistentiški DA. Svarbiausias rezistentiškumo mechanizmas yra D2R naviko ekspresijos pokyčiai. Jei pacientas gydymo pradžioje buvo jautrus gydymui, o vėliau tapo atsparus, reikėtų atmesti hipofizės karcinomos diagnozę.
Rezistentiškos prolaktinomos gydomos operuojant, taikant radioterapiją ar vais- tus, tokius kaip temozolamidas. Chirurginis gydymas efek- tyvesnis esant mikroadenomoms ir neinvazinėms makroadenomoms, remisija pasiekiama apie 74,7 proc. mikro- ir 34 proc. makroadenomų. Radioterapija indikuotina agresy- viais atvejais, kurie nekontroliuojami operacija ar vaistais. Temozolamidas efektyvus agresyvioms, ypač prolaktini- ną sekretuojančioms hipofizės adenomoms ir karcinomos.
Nėštumas ir bromokriptinas
Efektyvus hiperprolaktinemijų / prolaktinomų gydymas moterims sugrąžina vaisingumą. Svarbu įvertinti galimą na- viko augimo riziką ir bromokriptino ar kitų vaistų teratoge- ninį poveikį vaisiui. Naviko augimo tikimybė nėštumo metu išlieka maža, bet reikšminga. Adenomos augimo riziką įvertinti sunku. Mikroadenomoms, kurios neoperuotos ir nešvitintos, reci- dyvo dažnis didesnis – 15,5–41 proc.
Rizika nepriklauso nuo to, ar prieš nėštumą buvo skirtas bromokriptinas ar ne, tačiau didėja, kai nevaisingumui gydyti buvo vartojami eg- zogeniniai gonadotropinai ar klomifenas. Praktikoje nėštumo sukeliamos problemos nėra dažnos, nes daugumai moterų, sergančių hiperprolaktinemija, nu- statoma mikroprolaktinoma. Prieš nėštumą svarbu atlikti endokrininį, neuroradiolginį ir neurooftalmologinį ištyri- mą.
Esant mikroadenomai, hipofizės tinimo tikimybė maža (nėštumo metu rekomenduojama stebėti kas 3 mėnesius). Esant makroadenomoms ir jų plitimui už turkiabalnio ribų, gydoma DA. Kai prolaktino koncentracija normalizuojasi, o adenoma sumažėja ir yra turkiabalnio ribose mažiausiai metus laiko prieš nėštumą – vaistus galima nutraukti ir ste- bėti dėl ataugimo. Esant reikalui, taikoma hipofizės chirur- gija ar skatinamas gimdymas.
Esant hipofizės apopleksijai, klinikiniams simptomams sumažinti skiriamos didelės deksametazono dozės, priešlaikinio gimdymo atveju suma- žinama ir vaisiaus kvėpavimo nepakankmaumo tikimybė. Jungtinėse Valstijose bromokriptinas yra vienintelis JAV Maisto ir vaistų agentūros patvirtintas vaistas vaisingumui atkurti ir hiperprolaktinemijai gydyti nėštumo metu.
Pateikiama daugiau duomenų ir apie kabergolino saugumą – persileidimų, priešlaikinių gimdymų, daugiavaisio nėštumo, apsigimimų dažnis atliktuose tyrimuose nesiskiria nuo bromokriptino ir bendrosios populiacijos dažnio. Tačiau kol tyrimai yra per mažos apimties, norinčioms pastoti ar nėštumo metu kabergolinas nerekomenduojamas. Kvinagolido vartojimas siejamas su abortais ir malformacijomis.
Apibendrinimas
DA sėkmingai išgydo hiperprolaktineminį hipogonadiz- mą be hipofizės nepakankamumo rizikos, todėl sėkmingai įveikiamas nevaisingumas. DA terapija yra efektyvi ne tik pacientams, kuriems nustatyta mikroadenoma, bet ir dau- geliui pacientų, sergančių makroadenomomis, – sumažina jų dydį. Be to, esama įrodymų, kad po ilgo vaistų vartojimo, juos galima nutraukti.
Chirurginis gydymas, radioterapija ir antiblastiniai vaistai, tokie kaip temozolomidas, paliekami rezistentiškiems ir agresyviems ligos atvejams.
Žurnalo INTERNISTAS priedas ENDOKRININIŲ LIGŲ AKTUALIJOS,
