Ilgalaikis medikamentinis nemigos gydymas

Įvadas

Įprastai nesutarimų dėl būtinumo ilgai gydy­ti lėtines ligas (pvz., cukrinį diabetą, hipertenziją) nekyla, tačiau nėra bendros nuomonės dėl ilgalai­kio nemigos gydymo. Daugiausia tai lėmė migdo­miesiems vaistams būdingi nepageidaujamo po­veikio reiškiniai. Sukūrus naujuosius migdomuo­sius vaistus ir pasirodžius daugiau įrodymų apie jų vartojimą, siūloma subtiliau ir lanksčiau pažvelgti į šią problemą.

 Nemigos gydymas

Miegas – tai organizmo būklė, atsiradusi dėl cen­trinės nervų sistemos (CNS) veiklos paros ritmų svy­ravimų. Miegant atsinaujina ir kaupiasi organizmo energiniai ir funkciniai ištekliai. Pramiegame apie trečdalį gyvenimo. Miegą laikome įprastu dalyku, tačiau apie jo stokos padarinius susimąstome tik už­klupus nemigai.

Gydant nemigą, svarbu nustatyti ir pašalinti jos priežastis, laikytis miego higienos taisyklių, kom­pleksiškai taikyti psichoterapiją ir farmakoterapi­ją. Vis dėlto ne vieną dešimtmetį ginčijamasi dėl šio sutrikimo gydymo. Nepaisant to, kad, daugelio epidemiologinių ir klinikinių tyrimų duomenimis, negydoma ar netinkamai gydoma nemiga kartoja­si ir įgauna lėtinę eigą, kuri daro įtaką sergančio­jo sveikatai, padidina socialines ir ekonomines iš­laidas, vis dar yra abejojančių nemigos, kaip ligos, svarba sveikatai ir gyvenimo kokybei. Vieni skiria migdomuosius, kiti vaistus, pasižyminčius ramina­muoju ir migdomuoju poveikiu, pavyzdžiui, anti­depresantus (AD) ar antihistamininius preparatus. Treti kategoriškai prieštarauja ilgalaikiam migdo­mųjų vaistų vartojimui, neatsižvelgdami į jų ilga­laikio naudojimo patirtį.

Nemigai gydyti skiriami vaistai ir jų skirtumai

Vieni dažniausiai vartojamų vaistų pasaulyje yra migdomieji. Istoriškai migdomųjų priemo­nių rinka vystėsi keliais etapais. Iki XX amžiaus buvo vartojamas bromas, uretanas, opijus. Pir­mieji medikamentai barbitūratai pasirodė 1903 metais. 5 praėjusio amžiaus dešimtmetyje mie­gui sukelti pradėti vartoti neuroleptikai ir anti­histamininiai preparatai. Benzodiazepinų (BZD) era prasidėjo nuo chlordiazepoksido (eleniumo) 1960, diazepamo 1963 ir oksazepamo (tazepa­mo) 1965 metais. Tačiau ilgalaikis BZD varto­jimas sukelia specifinių problemų – tai pripra­timas, fizinės priklausomybės vystymasis, nuo­latinio paros dozės didinimo būtinumas, nutrau­kimo sindromas (nemiga) ir būdravimo periodo sutrikimai (mieguistumas ryte, sunku sutelkti koordinaciją ir dėmesį). Šias problemas gana efektyviai išsprendžia nauja nebenzodiazepini­nių migdomųjų klasė – naujieji BZD receptorių agonistai, dažnai vadinami Z grupės migdomai­siais (pvz., zopiklonas)).

BZD receptorių agonistų cheminė struktūra ski­riasi nuo BZD, tačiau poveikis yra panašus. Jie, kaip ir BZD, veikia per gama aminosviesto rūgšties (GASR) ir chloro kanalų makromolekulinį komp­leksą, tačiau jų veikimas yra specifiškesnis tam tikriems receptorių potipiams. Žinome, kad BZD jungiasi prie omega-1 ir omega-2 GASR recepto­rių. Prisijungus prie omega-1 receptorių, pasireiš­kia vaisto slopinamasis poveikis, o prie omega-2 receptorių – poveikis kognityvinėms funkcijoms. Naujieji migdomieji jungiasi tik prie omega-1 re­ceptorių. Naujų Z vaistų ir BZD esminiai skirtu­mai – mažas poveikis kognityvinėms funkcijoms, trumpas skilimo pusperiodis ir ribota veikimo trukmė. Pastaroji lemia menką medikamento po­veikio dieną tikimybę. Esama duomenų, kad nau­jieji migdomieji nepažeidžia nei psichomotorinės funkcijos, nei atminties.

Beje, Z grupės migdomieji skiriasi farmako­kinetinėmis bei farmakodinaminėmis savybėmis, kurias žinant vaistą galima parinkti tinkamiausiai, priklausomai nuo nemigos ypatumų. Pagal poveikį miego fazėms (1 lentelė) zopiklonas prailgina gilio­jo miego ir sutrumpina paviršinio miego fazes, taip pat prailgindamas ir greitojo (paradoksinio) miego

fazę, tuo užtikrindamas fiziologišką ir pilnavertį miegą. Mat būtent paradoksinio miego fazė ypač svarbi organizmo energiniams ir funkciniams iš­tekliams atsinaujinti. Tuo tarpu BZD paradoksi­nio miego fazės neilgina, o barbitūratai net ir su­trumpina, todėl vartojant juos ilgesnį laiką, su­trinka miegas. Lyginamoji atskirų grupių vaistų poveikio miego fazėms charakteristika pateikta 1 lentelėje.

Parenkant medikamentus nemigai gydyti, būti­na įvertinti vaisto saugumą, toleravimą, priklauso­mybės išsivystymo pavojų, vaisto pusinės elimi­nacijos periodą (VPEP), kuris parodo vaisto vei­kimo trukmę. (2, 3 lentelės). Pilnaverčiam poil­siui užtikrinti miego trukmė turėtų būti 8–9 val. (VPEP- 4–5 val.) IIlgiau veikiantys vaistai apsun­kina paciento savijautą dieną (sedacija, mieguis­tumas), o trumpiau veikiantys padeda tik tiems pacientams, kurie sunkiai užmiega, tačiau nesu­mažina naktinių prabudimų ypač būdingų vidu­tinio amžiaus moterų nemigai.

Zopiklono vieta gydant nemigą

Zopiklonas priklauso ciklopirolonų grupei. Zo­piklonas veikia trumpai, todėl kitą dieną nebūna liekamųjų slopinimo reiškinių, pacientas nesijau­čia mieguistas. Zopiklono VPEP yra 3,5–6,5 val. Vadinasi, jo veikimas yra optimalus naktiniam po­ilsiui (8–9 val.). Įprastinė jo dozė – 7,5 mg nakčiai. Išgertas vaistas greitai rezorbuojasi, o didžiausia jo koncentracija plazmoje susidaro po 1,5–2 val., vais­to bioprieinamumas – 75–94 proc. Placebu kontro­liuojamame tyrime įrodyta, kad jis veiksmingai pa­greitina užmigimą, pailgina miego trukmę ir suma­žina naktinių prabudimų skaičių. Taigi vaistas skir­tinas suaugusiesiems, kurie sunkiai užmiega, dažnai prabunda naktį ar per anksti pabunda ryte. Naujau­si zopiklono S-izomero tyrimai parodė, kad vais­tas veiksmingai sumažina nerimą. Žinome, kad dėl nerimo pacientams dažnai sunku užmigti, jie daž­nai nubunda ir sunkiai užmiega naktį – šiuo atveju būtų naudingas zopiklono nerimą mažinantis povei­kis. Atlikta daug zopikloną ir BZD lyginančių stu­dijų, kurių rezultatai rodo, kad zopiklonas efekty­vumu prilygsta ilgo veikimo BZD nitrazepamui ir flunitrazepamui, vidutinės veikimo trukmės tema­zepamui, trumpo veikimo midazolamui ir triazo­lamui. Skirtingai nuo BZD, zopiklonas dėl trumpo skilimo pusperiodžio ir greito pasišalinimo iš orga­nizmo neturi įtakos psichomotorinėms funkcijoms kitą dieną tiek darbingo amžiaus, tiek ir senyviems pacientams. Dėl tų pačių priežasčių zopiklonas turi ypač mažą riziką priklausomybės išsivystymui ir

gydyti. Nutraukus zopiklono vartojimą, nutrauki­mo sindromo praktiškai nepasireiškia, todėl vaistas gali būti tinkamas ne tik trumpalaikiam, bet ir ilga­laikiam nemigos gydymui.

Zopiklonas pasižymi stabiliu dozės efektu pa­cientams, vartojantiems preparatą ilgesnį laiką, efektyvumas nuo standartinės dozės (7,5 mg) iš­lieka toks pat. Zopikloną galima skirti visoms nemigos rūšims gydyti, nepaisant jas sukėlusios priežasties. Vaistas buvo efektyvus sergantiems psichinėmis ligomis pacientams. Geri rezultatai gauti sergantiems Alzheimerio liga, parkinsoniz­mu, po insulto, taip pat naktinėje pamainoje dir­bantiesiems pacientams.

Apibendrinimas

Kasdienėje praktikoje dažnai sutinkame pa­cientus, sergančius lėtine nemiga. Nemigą su­kelia daugelis priežasčių. Nemiga dažnai pasi­reiškia sergant somatinėmis, neurologinėmis ir psichikos ligomis. Nemiga gydoma nefarmako­loginiais gydymo būdais ir vaistais. Klinikiniuo­se tyrimuose įrodyta, kad lėtinei nemigai rei­kalingas ilgalaikis gydymas naujaisiais migdo­maisiais vaistais. Ilgas BZD vartojimas gali būti lengviau nutrauktas pakeičiant juos naujaisiais migdomaisiais. BZD nemigai gydyti skirtini tik išskirtiniais atvejais. Pirmo pasirinkimo vaistai nemigai gydyti yra Z grupės migdomieji prepa­ratai. Vienas iš Z grupės migdomųjų vaistų – zo­piklonas ypač naudingas sunkiai užmiegantiems, dažnai nubundantiems ir nerimo varginamiems pacientams. Jis gerina miego kokybę. Toks gy­dymas yra veiksmingas ir nekelia pavojaus, ta­čiau tik tada, kai migdomieji skiriami tinkamai, laikantis taisyklių.

Parengė gyd. R. Jasiukevičiūtė

Šaltinis "Internistas" Nr.2, 2016m.