Ilgametė kova su osteoartritu

Osteoartritas – lėtai progresuojanti liga, kuriai būdinga nuolatinis sąnarių kremzlių irimas ir pokremzlinio kaulo pokyčiai. Bėgant laikui, dėl nuolatinio proteoglikanų katabolizmo ir vis inten­syvėjančio glikozaminoglikanų nykimo sąnarių kremzlės susidėvi, o sąnario vi­duje susiformuoja naujos kaulinės išau­gos – osteofitai. Galiausiai dėl to visiš­kai sutrinka sąnarių funkcija, jie tampa skausmingi, deformuoti. Dėl suinten­syvėjusių įvairių uždegiminių veiksnių atsiranda įvairių sąnarių uždegimo požymių. Daž­niausiai osteoartritas pažeidžia sąnarius, kuriems tenka didžiausias kūno svoris, tokius kaip kelių ir klubų, plaštakų (1).

Vienas pagrindinių osteoartrito užkirtimo ke­lių yra gliukozamino sulfatas, kuris pasižymi už­degimą mažinančiu poveikiu ir turi teigiamą įtaką kremzlių metabolizmui (2). Nemažai atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų patvirtino, kad gliukozamino sulfatas turi teigiamą poveikį pacientams, sergantiems osteoartritu (2, 3).

Sąnario kremzlės sandara ir biomechanika

Sąnario kremzlės struktūroje išskiriamos 4 zo­nos (1 pav.). Kiekvienoje zonoje yra ląstelių chon­drocitų ir tarpląstelinės medžiagos (matrikso). Eks­traląsteliniame matrikse gausu proteoglikanų, ne­kolageninių baltymų ir glikoproteinų. Chondroci­tai tesudaro 10 proc. ar net mažiau kremzlės tūrio. Taigi kremzlės funkcinės savybės (standumas, pa­tvarumas ir apkrovimo paskirstymas) daugiausia priklauso nuo ekstraląstelinio matrikso (ELM). Radialinės zonos chondrocituose yra didelis kie­kis tarpinių filamentų ir glikogeno granulių. Be to, būtent šiame sluoksnyje yra didžiausios sąna­rio kremzlės kolageno skaidulos ir didžiausias proteoglikanų kiekis. Pasluoksniui – nuo paviršinės zonos giliosios link – didėja proteoglikanų kiekis ir mažėja vandens kiekis. Giliausiai esanti kalci­fikuota kremzlė atskiria minkštesnę kremzlę nuo subchondrinio kaulo.

Sąnario kremzlės paviršius atsparus apkrovi­mui ir susidėvėjimui, lygus, beveik nesitrinantis. Sąnario kremzlės struktūra, fizinės ir cheminės sa­vybės, kolageno skaidulų išsidėstymas, molekulinė kolageno ir proteoglikanų struktūra užtikrina vidi­nes mechanines ELM savybes, kremzlės skysčių transportą ir difuziją. Nuo šių savybių priklauso normali kremzlės funkcija, paviršiaus drėkinimas, susidėvėjimas ir apkrovos pasiskirstymas.

Kai kremzlės paviršių veikia išorinis apkrovi­mas, nedelsiant įvyksta deformacija dėl pokyčių proteoglikanų molekulėse. Dėl išorinio apkrovi­mo porėtojo kietojo matrikso intersticinio skys­čio spaudimas gali viršyti osmosinį slėgį – dėl to prasideda intersticinio skysčio judėjimas ir vyksta eksudacija. Jei prasidėjus eksudacijai išorinis ap­krovimas nustoja veikti, dėl hidrofilinių glikoza­minoglikanų savybių skystis „susiurbiamas“ atgal į kremzlę, kaip vanduo į kempinę, ir pasiruošiama kitam apkrovimui. Jei sumažėja intersticinio skys­čio, padidėja proteoglikanų koncentracija matrik­se, dėl to padidėja osmosinis slėgis, veikia stūmos jėga ir slėgimas, kol, pradėjus veikti išoriniam krū­viui, atkuriama jų pusiausvyra. Taip dėl proteogli­kanų gelyje išsiraizgiusio kolageno tinklo fizinių ir cheminių savybių kremzlė yra atspari spaudimui.

Dėl traumų, osteoartrozės ir kitų degeneracinių ligų keičiasi sąnario kremzlės struktūra ir funkci­jos. Kremzlėje sumažėja proteoglikanų ir padidė­ja vandens kiekis, sutrinka kolageno skaidulų iš­sidėstymas, vyksta proteoglikanų separacija. Dėl šių pakitimų keičiasi vidinės mechaninės sąnario kremzlės savybės, ji pabrinksta.

Sąnario kremzlės pažeidimas ir atkūrimas

Dėl ilgalaikio įvairių mechaninių ir uždegiminių žalojančių veiksnių poveikio vyksta proteoglikanų degeneracija arba slopinama proteoglikanų sinte­zė. Matriksas ir chondrocitai taip pat pažeidžiami, tačiau pažeidimo pradžioje akivaizdžiausias paki­timas yra matrikso proteoglikanų netekimas. Nu­traukus žalojančių veiksnių poveikį, chondrocitai gali atkurti matrikso komponentų sudėtį ir taip gal­būt sugrąžinti normalią kremzlės struktūrą ir funk­cijas. Tačiau jei procesas tęsiasi, sąnario kremzlės pažeidimas tampa negrįžtamas (4).

Sveikoje sąnario kremzlėje chondrocitai gami­na svarbiausius augimo faktorius ir citokinus, da­lyvaujančius kremzlės medžiagų apykaitoje (5, 6). ELM sintezę ir kaupimą reguliuoja vietiškai gami­nami augimo faktoriai, pavyzdžiui, IGF ir TGF-ß. ELM degradaciją sukelia chondrocitų kataboli­niai citokinai, pirmiausia IL-1 (7, 8). Osteoartro­zės atveju TNF-α / IL-1 citokinų kaskada sutrikdo sąnario kremzlės ELM homeostazę. IL-1 ne tik su­kelia sąnario kremzlės degradaciją, bet ir slopina kolageno sintezę chondrocituose, t. y. slopina ELM komponentų gamybą (9, 10).

Osteoartrito gydymo metodai

Dar nėra gydymo, kuris sustabdytų osteoartrito progresavimą arba visai jį išgydytų. Ligos gydy­mas turi būti kompleksinis – svarbiausia sumažin­ti ir sušvelninti simptomus, pagerinti sąnarių vei­klą, suteikti pacientui žinių apie osteoartrito gydy­mą ir apie tai, ką jis pats galėtų daryti, kad suma­žintų diskomfortą ir įveiktų ligą. Vaistais galima sumažinti sąnarių skausmą, pagerinti jų judrumą, kartais – sulėtinti tolesnį ligos vystymąsi, bet nėra tokių vaistų, kurie atnaujintų sąnarinę kremzlę. Jei konservatyvios priemonės nepadeda, tenka rinktis chirurginį gydymą. Tačiau šiuolaikinės farmacijos naujovės sudaro galimybes pacientui gyventi visa­vertį gyvenimą, nejaučiant skausmo ir stabdant li­gos progresavimą.

Gydant sąnarių skausmą, svarbią vietą užima fizinė terapija. Tai siejama su sąnario funkcijos iš­laikymu ir visišku atkūrimu. Kiekvieno sąnario stabilumas, veikla priklauso nuo jį supančių rau­menų ir raiščių. Kai atliekami pratimai ir pakarto­tinai treniruojami raumenys bei raiščiai, informa­cija neišvengiamai pasiekia atitinkamas nervų sis­temos struktūras, o smegenyse daugėja ryšių tarp atitinkamų nervinių ląstelių, atsakančių už sąnarį supančių raumenų ir raiščių tonusą bei mobilumą.

Taip greičiau atkuriama sutrikusi sąnario judesio funkcija. Svarbu ir tai, kad fiziniai pratimai didina plazmoje betaendorfinų kiekį, o tai turi tiesioginį ryšį didinant skausmo slenkstį. Vadinasi, susidū­rus su audinių pažaida, skausmas bus mažesnis.

Osteoartritiniam skausmui gydyti dažniausiai vartojami geriamieji analgetikai (acetaminofenas, paracetamolis) arba nesteroidiniai vaistai nuo už­degimo (NVNU). Paracetamolis yra pirmo pasi­rinkimo vaistas osteoartrito atveju ir, jei jis veiks­mingas, gali būti skiriamas vartoti ilgą laiką. Vis dėlto reikėtų perspėti pacientą dėl paracetamolio toksinės dozės (3 000 mg/d.). Skausmingas artri­tas dažnai gydomas NVNU kaip antroji osteoar­trito gydymo pakopa (11, 12). Tačiau jų vartoji­mas siejamas su dažnu šalutiniu poveikiu virški­nimo traktui ir gyvybei grėsmingu kraujavimu dėl skrandžio opų. Sveikatos priežiūros kaina, kurią mokame siekdami išvengti ir nuspėti šiuos reiški­nius, skaičiuojama kaip vienas papildomas Kana­dos doleris kiekvieną dieną, kol pacientas vartoja NVNU. Tuomet pradėta kalbėti apie saugesnį gy­dymą selektyviais, tik ciklooksigenazę 2 inhibuo­jančiais medikamentais. Tačiau vaistas, kuris suma­žino kraujavimo iš virškinimo trakto dažnį, buvo pašalintas iš prekybos dėl padidėjusios kardiovas­kulinių įvykių rizikos. Taip pat gali būti vartoja­mi ligos eigą modifikuojantys vaistai, kurie lėtina ligos progresavimą ir stabdo sąnario ertmės siau­rėjimą. Pacientai, patiriantys lėtinį skausmą, tarp jų ir dėl sąnarių patologijos, ieško alternatyvių ir vienas kitą papildančių gydymo metodų. Simpto­miniu osteoartritu dažniausiai serga vyresnio am­žiaus žmonės, turintys sunkių lėtinių sveikatos su­trikimų (13): arterinę hipertenziją, išeminę širdies ligą, širdies nepakankamumą, cukrinį diabetą, nu­tukimą ir kt., vartoja įvairių vaistų. Tai komplikuoja osteoartrito ir jo sukeliamo skausmo gydymą, nes vyresni asmenys blogiau toleruoja analgetikus ir vaistus nuo uždegimo, jiems didesnė vaistų šalu­tinio poveikio, sunkių komplikacijų ir vaistų tar­pusavio sąveikos rizika (13).

Gliukozaminas – ankstyva apsauga

Gliukozamino sulfato veiksmingumas yra gana plačiai tyrinėtas. Ši medžiaga greitai absorbuo­jama į kraujotaką nepriklausomai nuo vartojimo būdo (14). Vartojant geriamąsias formas, iš virš­kinimo trakto absorbuojama apie 90 proc. prepa­rato. Tirpale gliukozamino sulfato molekulė diso­cijuoja į D-gliukozamino ir sulfato jonus (14, 15). Gliukozamino jonai dalyvauja glikozaminoglikanų sintezėje, o šiems susijungus su baltymais, susidaro proteoglikanai – būtina sąnario kremzlės struktū­rinė medžiaga. Kai kurie autoriai mano, kad gliu­kozamino jonai yra aktyvūs elementai (16), tačiau kiti autoriai gliukozamino sulfato teikiamą naudą sieja su sieros rūgšties liekana, nes siera yra bū­tinas jungiamojo audinio matrikso stabilizavimo elementas. Gliukozamino sulfatas skatina sulfato jonų, kurie paskatina chodrocituose prasidėti gli­kozaminoglikanų sintezę, pasisavinimą (17). Sul­fatai taip pat yra svarbūs proteoglikanų kompo­nentai. Taigi gliukozamino sulfatas, kuris teikia ir gliukozamino, ir sulfato jonus, palengvina ir gli­kozaminoglikanų, ir proteoglikanų sintezę. Gliu­kozamino sulfatas taip pat pagerina liubrikantines sąnarių skysčio savybes (14).

Gydant osteoartrozę, visų pirma siekiama šiuo metu prieinamomis medicininėmis priemonėmis sumažinti sąnarių skausmą. Gliukozamino sulfa­tas laikomas saugiu ir veiksmingu preparatu osteo­artrozei gydyti (18). International League Against Rheumatism pripažino, kad gliukozamino sulfatas yra lėtai veikiantis preparatas osteoartrozei gydy­ti (19, 20). Ligos atveju sąnarių skausmą sukelia antrinės priežastys, kurias lemia anatominiai sąna­rio pažeidimai: sinovijos uždegiminiai procesai ir veninio sąstovio nulemta subchondrinio kaulo hi­pertenzija. Gliukozamino sulfatas mažina osteo­artrozės sukeltą sąnarių skausmą (21, 22). Tikslus gliukozamino veikimo mechanizmas osteoartrozės atveju nėra žinomas. Spėjama, kad gliukozaminas, stimuliuodamas glikozaminoglikanų ir proteoglika­nų gamybą kremzlės ląstelėse, dalyvauja palaikant ir atkuriant sąnario kremzlės struktūrą (23). Gliu­kozaminui taip pat būdingas uždegimą mažinan­tis poveikis, jis yra jungiamojo audinio struktūrą modifikuojanti medžiaga (angl. connective tissue structure modifying agent – CTSMA). Jis tiesio­giai veikia IL-1 sintezę ir išsiskyrimą. Slopinda­mas IL-1 slopina ir kolagenazės, proteoglikanazės ir matrikso metaloproteinazių veikimą, gliukoza­minas didina azoto sintetazės aktyvumą ir NO išskyrimą, moduliuoja kai kurių prostaglandinų ir interleukinų poveikius, todėl pasireiškia gliuko­zamino sulfato osteoartrozės eigą modifikuojantis poveikis. Manoma, kad būtent dėl šio veikimo pa­sireiškia ilgalaikis teigiamas jo poveikis kremzlei.

2000 metais Kochrano apžvalgoje minima 16 klinikinių tyrimų, kuriuose tirtas gliukozamino veiksmingumas. 15 iš jų buvo vartojamas gliuko­zamino sulfatas, viename – gliukozamino hidroch­loridas. Iš viso šiuose tyrimuose dalyvavo 2 029 suaugusieji, kurių vidutinis amžius – 61 metai.

12 tyrimų gliukozamino poveikis buvo lyginamas su placebu, 4 – su NVNU (ibuprofenu ar piroksi­kamu). 12 tyrimų įrodytas gliukozamino sulfato veiksmingumas, palyginti su placebu. Gliukoza­mino hidrochlorido veiksmingumas, palyginti su placebu, buvo toks pat. Lyginant gliukozamino sulfatą su NVNU, nustatyta, kad jis veiksminges­nis (2 tyrimų rezultatai) arba toks pats veiksmingas (2 tyrimų rezultatai). Palyginti gliukozamino sulfatą su placebu, skausmo sumažėjimas vertintas pagal Coheno pasiūlytą metodą. Pagal jį poveikio dydis 0,20 laikomas mažu, 0,50 – vidutiniu, 0,80 ir daugiau – dideliu. Gliukozamino sulfatas suma­žino skausmą 1,40, palyginti su placebu; tai yra kliniškai reikšmingas gydymo poveikis. Lyginant gliukozamino sulfatą su NVNU, skausmas suma­žėjo 0,86. Visų 16 atsitiktinių imčių klinikinių ty­rimų duomenimis, skirti gliukozaminą yra saugu.

3 metų trukmės atsitiktinių imčių, placebu kon­troliuojamame, perspektyviniame tyrime dalyvavo 212 vyresnių nei 50 metų asmenų, sergančių pirmine kelio sąnario osteoartroze. Visiems jiems pagal stan­dartinę metodiką buvo atliktos pažeistų kelio sąnarių rentgenogramos ir išmatuotas sąnarinio tarpo plotis. Tuomet tiriamieji atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į 2 grupes: pirmojoje skirtas gliukozaminas, antro­joje – placebas. Pagal sąnarių pažeidimo stiprumą, kurį parodė prieš tyrimą išmatuotas sąnarinio tarpo plotis, pacientai buvo suskirstyti į 4 grupes (kvar­tilius): žemiausias kvartilis – labiausiai susiaurėjęs sąnarinis tarpas (<4,5 mm), aukščiausias kvarti­lis – didžiausias (t. y. mažiausiai pažeistas) sąnari­nis tarpas (>6,2 mm). Šis skirstymas leido įvertinti gliukozamino veiksmingumą, pradėjus juo gydyti ankstyvoje ir jau pažengusių pažeidimų stadijoje. Po 3 metų pakartotinai atliktos pažeisto kelio sąna­rio rentgenogramos ir išmatuotas sąnarinis tarpas.

Nustatyta, kad kuo mažiau tyrimo pradžio­je buvo susiaurėjęs (mažiau pažeistas) sąnarinis tarpas, tuo didesnis jo susiaurėjimas buvo stebi­mas po 3 metų placebo grupėje. Žemiausio kvar­tilio (<4,5 mm) pacientų sąnarinis tarpas padidėjo 3,8 proc., o aukščiausio kvartilio (>6,2 mm) jis su­siaurėjo net 14,9 proc. Tyrimas parodė, kad place­bo grupėje prieš tyrimą nustatytas sąnarinio tarpo plotis buvo statistiškai reikšmingai (p=0,003) susi­jęs su jo susiaurėjimu po 3 metų. Tai buvo vienin­telis rodiklis, pagal kurį buvo galima spręsti apie sąnario pažeidimo progresavimą.

Gydant gliukozamino sulfatu, tokia tendencija taip pat buvo stebima, tačiau vartojant šį maisto pa­pildą žemiausio kvartilio (<4,5 mm) grupėje pacien­tų sąnarinis tarpas padidėjo 6,2 proc., o tai yra beveik  2 kartus daugiau nei placebo grupėje; aukščiausio kvartilio (>6,2 mm) pacientams sąnarinis tarpas su­siaurėjo tik 6,0 proc., o tai yra net 50 proc. mažiau nei placebo grupėje (2 pav.). Absoliučiais skaičiais žemiausio kvartilio pacientų sąnarinis tarpas padi­dėjo 0,22 mm, o aukščiausio – sumažėjo 0,66 mm. 

Tyrimo autoriai išvadose skelbia, kad pacien­tams, sergantiems osteoartrozė, nustačius minima­lius rentgeninius kelio sąnario pažeidimus, per arti­miausius 3 metus jie smarkiai progresuoja. Didesni sąnarinių kremzlių pažeidimai progresuoja ne taip ryškiai. Tokias išvadas yra paskelbę ir kitų tyrimų autoriai (24). Šio tyrimo rezultatai leidžia teigti, kad reikia kuo anksčiau diagnozuoti osteoartrozę ir kaip įmanoma greičiau pradėti gydymą, siekiant išveng­ti ryškaus pažeidimo progresavimo, kuris būdingas minimalių sąnarinių kremzlių pažeidimų stadijoje (esant pradiniams rentgeniniams pažeidimo požy­miams). Diagnostikai rekomenduojamas rentgeno ar dar tikslesni kompiuterinės tomografijos, ultra­garsiniai ar kaulų skenavimo tyrimai.

Ankstyvas gydymas gliukozaminu yra svarbus pažeidimų progresavimui pristabdyti. Gliukozami­nas net 50 proc. labiau nei placebas sulėtino sąna­rinio tarpo siaurėjimą pacientams, kuriems kelio sąnariai buvo pažeisti nesmarkiai. Pacientams, ku­riems nustatytas ryškesnis pradinis sąnarių pažeidi­mas, jis progresavo ne taip smarkiai. Autorių nuo­mone, pasiekus tam tikrą pažeidimo lygį, stebimas  „perdegimo“ fenomenas, todėl pažeidimas progre­suoja lėčiau (25). Tačiau net ir šiuo atveju vartojant gliukozaminą stebėtas teigiamas jo poveikis (beveik 2 kartus veiksmingesnis nei placebo).

Gliukozaminas yra proteoglikanų sintezės pirm­takas (26). Proteoglikanai padeda kremzlei sulaiky­ti vandenį ir lemia elastinio sluoksnio susidarymą, o tai pagerina kremzlės funkcines savybes (27). Iš­kelta keletas hipotezių, kaip gliukozaminas padeda sulėtinti sąnarinio tarpo siaurėjimą. Manoma, kad jį vartojant, išnyksta kremzlės defektai, atsirandantys ankstyvoje stadijoje dėl kremzlės pažeidimo, kremz­lėje daugėja glikozaminoglikanų, fibronektinų ir vandens, chondrocitai aktyviau sintezuoja kolageną.

Parengė R. Jasiukevičiūtė