Ligotumas, raumenų funkcija ir griuvimai: alfakalcidolio reikšmė prevencijai

Įvadas

Ligotumas yra vienas iš tų sudėtingų terminų, varginan­čių gerontologus dauginėmis ir klastingomis reikšmėmis, ir susijęs su tokiomis sąvokomis, kaip nepriklausomumas, pasitenkinimas gyvenimu ar tęstinumas. Frazė ligoti seny­vi žmonės pasirinkta siekiant atkreipti dėmesį į šią svar­bią senyvų žmonių grupę. Ligoti senyvo amžiaus asmenys apibūdinami kaip turintys fizinę negalią ir emocinių sutri­kimų, taip pat gyvenantys sekinančioje fizinėje ir sociali­nėje aplinkoje. Ligotumo paplitimas tarp vyresnių nei 65 metų asmenų siekia 55 proc., o tarp perkopusių 90 metų – 96 proc. Manoma, kad vienas svarbiausių senėjimo požy­mių yra energijos, gyvybingumo ir gebėjimo atgauti fizi­nes ir dvasines galias praradimas. Taip pat nustatyti galimi ligotumo atsiradimo veiksniai – tai raumenų masės prara­dimas ir susilpnėjusi jėga, ištvermė (sarkopenija), sutriku­si pusiausvyra (griuvimai).

Pirminiai ligotumo keliai

Sarkopenija – tai su amžiumi atsirandantis raumenų masės ir jėgos praradimas. Manoma, kad ji yra pagrindi­nė ligotumo priežastis. Raumenų masės ir jėgos praradi­mas yra dažnas vyresnių pacientų simptomas, kuris su­kelia tam tikrų padarinių. Sarkopenija dažniau pasireiš­kia vyresnio amžiaus asmenims ir yra susijusi su dides­ne funkcinio sutrikimo ir neįgalumo rizika. Sarkopenijos mechanizmai nėra visiškai aiškūs. Galimos sarkopenijos išsivystymo priežastys yra alfa motorinių neuronų ir rau­menų skaidulų praradimas, raumenų ląstelių kontrakti­liškumo sumažėjimas, likusių raumenų ląstelių funkcijos sutrikimas, somatinės mutacijos, nepakankamas į insuliną panašaus augimo faktoriaus-1 (IGF-1) išskyrimas, nepa­kankama augimo hormono ir IGF-1 cirkuliacija, citokinų sintezės reguliacijos sutrikimai. Kitas galimas mechaniz­mas yra oksidacinis plazmos tiolio / disulfidų oksidacijos ir redukcijos reakcijų pasikeitimas.

Raumenų masės ir jėgos praradimas siejamas su vita­mino D trūkumu. Skeleto raumenų ląstelėse yra vitamino D receptorių (VDR) – jų randama ir ląstelės membranoje, ir branduolyje. Vitaminas D veikia raumenų funkciją regu­liuodamas kalcio transportą ląstelėje, neorganinio fosfato panaudojimą aktyviems fosfatiniams dariniams susidaryti ir baltymų sintezę raumenyse. Trūkstant vitamino D, his­tologiškai nustatoma raumenų, iš dalies II tipo skaidulų, atrofija. Vyresnio amžiaus asmenims vitamino D stoka la­bai susijusi su raumenų silpnumu, raumenų masės suma­žėjimu (sarkopenija), blogėjančiu fiziniu aktyvumu, pu­siausvyros problemomis, eisenos sutrikimais, kurie didi­na griuvimų riziką ir lūžių dažnį. Vitamino D stoka sieja­ma ir su riebalų masės, liesosios kūno masės ir kaulų mi­neralų tankio pakitimais. Kliniškai raumenų silpnumas dėl vitamino D stokos pasireiškia kojų sunkumu, greitu nuovargiu, tampa sunku lipti laiptais ir atsikelti nuo kė­dės, griuvimais (apatinių galūnių raumenų silpnumu). Vi­tamino D trūkumui nustatyti tiriamas 25(OH)D. Vitami­no D trūkumas nustatomas, kai 25(OH)D 1 lentelė). Vitamino D skiriama rizikos gru­pės pacientams, siekiant palaikyti jo koncentraciją >30 ng/ml (arba >75 nmol/l).

Senstant sutrinka daugelio endokrininių sistemų funk­cija. Tai sukelia menopauzę / andropauzę, adrenopauzę, somatopauzę. Šie hormonų apykaitos sutrikimai gali turėti įtakos ligotumui išsivystyti. Viena galimų ligotumo priežasčių yra žemas lėtinio už­degimo lygis dėl su amžiumi susijusio imuninės sistemos reguliacijos sutrikimo. Ligotiems vyresnio amžiaus asme­nims nustatomas padidėjęs interleukino-6 ir C reaktyvio­jo baltymo kiekis.

Su ligotumu dažnai siejamas mitybos sutrikimas. Nėra aišku, ar mityba sukelia ligotumą, ar yra jo padarinys. Ligotumą, neįgalumą ir neigiamas išeitis vyresnio am­žiaus asmenims rodo įvairūs žymenys (2 lentelė), pavyz­džiui, maža testosterono koncentracija, maža testosterono ir / ar didelė liuteinizuojamojo hormono koncentracija, maža dehidroepiandrosterono (DHEA) koncentra­cija, didesnis rytinis kortizolio / DHEA sul­fato santykis ir sumažėjęs atsakas į slopini­mo deksametazonu testą, padidėjusi C reak­tyviojo baltymo, VIII faktoriaus, D dimerų koncentracija, aukšti interleukino-6 lygiai, maža hemoglobino koncentracija ir kt. Daugelyje neseniai sukurtų modelių tei­giama, kad ligotumą lemia kartu esantys ke­lių biologinių sistemų pažeidimai. Galimi li­gotumo išsivystymo veiksniai yra susilpnė­jusi jėga, sutrikusi pusiausvyra ir ištvermė.

Ligotumo kriterijai

Bendras ligotumo apibrėžimas pateik­tas dideliame tyrime Ligotumas ir trau­mos: bendras intervencinių metodų tyri­mas (angl. FICSIT): ligotumas yra sunkus jėgos, judėji­mo, pusiausvyros ir ištvermės sutrikimas. Nustatyta, kad eisenos greitis (ėjimas normaliu žingsniu 3−40 m), pu­siausvyra (gebėjimas išlaikyti pusiausvyrą bent 10 se­kundžių), atsikėlimo nuo kėdės laikas (ant įprastos kė­dės sėdima sukryžiavus rankas ant krūtinės; matuojamas laikas, per kurį atsistojama) ir griebimo stiprumas (di­namometru, dešinės rankos) yra nepriklausomai susiję su instrumentinės kasdienės veiklos sutrikimais. Šie ir kiti paprasti fiziniai matavimai buvo naudojami ligotu­mui nustatyti arba ateityje kilsiančiai sveikatos sutriki­mų rizikai įvertinti. Daugiausia dėmesio sulaukė apa­tinių ir viršutinių galūnių funkcijos tyrimas ir mitybos būklės įvertinimas.

Viršutinių galūnių funkcijos testai taip pat siejami su neįgalumo ir mirties prognoze. Neįgalumą leidžia progno­zuoti susilpnėjusi griebimo jėga. Glampaoli su bendraau­toriais nustatė, kad vyrų grupėje neįgalumo dažnis per 4s metus, silpnėjant griebimo jėgai, padidėjo nuo 25,6 proc. (viršutinis kvartilis) iki 48,3 proc. (apatinis kvartilis). Nu­statyta, kad silpnesnė griebimo jėga yra susijusi su dides­ne mirtingumo rizika.

Apatinių galūnių funkcijos testai, kaip antai ėjimo grei­tis, pusiausvyros išlaikymas ir kiti, leidžia nuspėti ateity­je atsirasiantį neįgalumą. Judrumas lauke, namuose, ėjimo greitis ir kelio ištiesimo jėga leidžia prognozuoti mirtingu­mą. Nesugebėjimas išlaikyti pusiausvyros stovint ant vie­nos kojos pasiūlytas kaip ligotų asmenų atrankos kriterijus. Vis dėlto dauguma vyresnio amžiaus asmenų nesugeba at­likti net paprastų apatinės galūnės funkcijos testų. Apatinių galūnių raumenų nusilpimas siejamas su griuvimais. Esant apatinių galūnių raumenų funkcijos sutrikimui, rekomen­duojama atlikti ir vitamino D tyrimą. Nustatyta, kad vitami­nas D tiesiogiai veikia raumeninį audinį, jungdamasis prie skeleto raumenų ląstelių branduolio ir membranos recepto­rių. Manoma, kad vitaminas D mažina griuvimų dažnį dėl poveikio nervų ir raumenų sistemai, pusiausvyrai, raume­nų jėgai, reakcijai.

Vyresnio amžiaus asmenų grupėje net nedidelis svorio netekimas siejamas su didesne mirties rizika. Nustatyta, kad jei kūno masės indeksas mažesnis už 23, palyginti su dides­niu, per 5 metus padidėja mirties (18 proc. ir 5 proc.), neį­galumo (40 proc. ir 20 proc.) pažinimo funkcijų sutrikimo (22 proc. ir 7 proc.) rizika.

Kai kurie ligotumo požymiai yra susiję su fizinėmis funkcijomis, tačiau ne visi. Svarstoma, kaip palaikyti svei­katą ir išvengti ligotumo senstant (3 lentelė).

Kaip sumažinti griuvimų riziką:  alfakalcidolio reikšmė Vitamino D kelias žmogaus organizme

Viena intervencijų, siūlomų sarkopenijai, griuvimų ir lūžių rizikai mažinti, yra vitaminas D. Jis yra metabo­liškai neaktyvus – reikalinga metabolinė transformacija. Vitaminas D metabolizuojamas 2 etapais ir yra labiau­siai priklausomas nuo inkstų funkcijos. Iš odoje esančio 7-dehidrocholesterolio, veikiant ultravioletiniams spin­duliams, susidaro cholekalciferolis. Pastarasis su maistu pasisavintu vitamino D transportinių baltymų bei kraujo apytakos nunešamas į kepenis. Kepenų mitochondrijo­se (mikrosomose) jis metabolizuojamas į 25-hidroksi­vitaminą D3 ir 25-hidroksivitaminą D2, ir tampa prohor­monu kalcidioliu. Kitas vitamino D metabolizmo etapas vyksta inkstų mitochondrijose. Proksimaliniuose nef­rono kanalėliuose, veikiant fermentams iš 25-hidroksi­cholekalciferolio, susidaro 1,25-dihidroksivitaminas D, arba kalcitriolis. 1,25-dihidroksivitaminas D (kalcitrio­lis) yra aktyvi vitamino D forma, atsakinga už kalcio ir fosforo absorbciją plonajame žarnyne. Jis reguliuoja parathormono sintezę ir sekreciją, kaulų mineralizaci­ją. Kalcitriolis, fiziologiškai aktyvi vitamino D forma, jungiasi prie vitaminą D surišančio transportinio bal­tymo, ir taip pasiekia įvairius organus. Šio junginio biologinis efektas pasireiškia sugebėjimu prisijung­ti prie VDR receptorių, kurie yra ir raumenyse. VDR priklauso steroidinių / tiroidinių receptorių šeimai. Tai­gi vitaminas D organizme veikia kaip tikras hormonas, todėl aktyvi jo forma vadinama D hormonu.

Inkstų funkcijos nepakankamumas, raumenų funkcija ir griuvimai

Senstant organizmui, mažėja raumenų VDR recep­torių. Nustatyta teigiama koreliacija tarp apatinių galū­nių raumenų funkcijos ir didesnės D hormono koncen­tracijos kraujo serume. Sulaukus vyresnio amžiaus, kai yra amžinių inkstų pokyčių, sutrikusi inkstų funkcija dėl įvairių ligų (nefropatijos, inkstų funkcijos nepakankamu­mo), sutrinka ir vitamino D metabolizmas inkstuose. Va­dinasi, net ir vartojant dideles vitamino D dozes, jis gali būti neveiksmingas. Senstant apie 40 proc. sumažėja inks­tų masė, degeneruoja glomerulai, lėtėja glomerulų filtra­cijos greitis (GFG). Tiksliausiai įvertinti inkstų funkciją vyresnio amžiaus pacientams padeda kreatinino klirenso matavimas. Blogėjanti inkstų funkcija – silpnėjanti rau­menų jėga ir funkcija, VDR mažėjimas ir sumažėjusi D hormono koncentracija – padidina griuvimų riziką. Įrody­ta, kad jei kreatinino klirensas

Rekomendacijos, kai sergama sarkopenija, pasireiškia apatinių galūnių silpnumas ir griuvimai:

● atlikti raumenų funkcijos vertinimo testus;
● tirti vitamino D koncentraciją;
● skaičiuoti kreatinino klirensą pagal formulę (moterims gautą rezultatą reikia dauginti iš koeficiento 0,85):
KK (ml/min.)= (140 – amžius (metais)) x kūno masė (kg)
72 x serumo kreatininas

Alfakalcidolis gerina raumenų funkciją ir mažina griuvimų riziką

Esant kreatinino klirensui 4 lentelė).

Įrodyta, kad 0,5 mcg alfakalcidolio dozė, palygin­ti su vitamino D 1 000 TV doze, 2,27 karto efektyviau padidina kalcio absorbciją žarnyne. Vartodami 1 mcg alfakalcidolio ir 500 mg kalcio 2 k./d. pacientai rečiau patyrė su griuvimais susijusius osteoporozinius lūžius, palyginti su pacientais, vartojusiais 1 000 TV vitamino D3 ir 500 mg kalcio. Alfakalcidolis 36 proc. sumažina slankstelių lūžių dažnį, o vitaminas D3 reikšmingos įta­kos gali neturėti.

Taigi vitaminas D veikia tik esant vitamino D trūku­mui ir normaliai inkstų funkcijai, negali būti skiriamas monoterapijai griuvimų prevencijai ar / ir osteoporozi­nių lūžių prevencijai (antrinei prevencijai) vyresniems pacientams. Tuo tarpu alfakalcidolis unikaliai veikia ne­priklausomai nuo vitamino D kiekio ir inkstų funkcijos, veikia kaulus ir raumenis, sumažindamas griuvimų, pe­riferinių ir slankstelių lūžių riziką.

Alfakalcidolis vyresnio amžiaus pacientams rekomen­duojamas šiais atvejais:

● sutrikęs vitamino D ir kalcio metabolizmas dėl sutriku­sio 1-alfa hidroksilinimo inkstuose (sumažėjęs kreati­nino klirensas, sumažėjusi raumenų jėga, pusiausvyros sutrikimai, padidėjusi griuvimų rizika);
● griuvimų ir lūžių prevencija esant ligotumo sindromui (be nustatytos osteoporozės) nepriklausomai nuo vita­mino D būklės ir inkstų funkcijos;
● sarkopenija (raumenų masės ir jėgos praradimas);
● nustatyta osteoporozė (pomenopauzinė ar vyrų) su pa­didėjusia griuvimų ir lūžių rizika;
● gliukokortikoidų ar uždegiminių ligų sukeltos osteo­porozės, kai yra sutrikusi inkstų funkcija, prevencija ir gydymas (poveikis kaulams, imuninei sistemai, užde­gimui).

Apibendrinimas

Yra pasiūlyta daug modelių, apbrėžimų ir kriterijų, aiš­kinančių, kas yra ligotumas. Į ligotumo modelius ir apibrė­žimus turi būti įtraukti šie požymiai:

● daugelio sistemų sutrikimas (pažeidimas);
● nestabilumas;
● pokyčiai bėgant laikui;
● heterogeniškumas;
● sąsaja su amžiumi bei su didesne neigiamų baigčių ri­zika.

Taip pat reikėtų plėtoti visapusišką požiūrį, apimantį bio­loginius, klinikinius, psichologinius, sociologinius ir aplin­kos veiksnius, kurie sąveikaudami sulėtina arba paskatina ligotumo išsivystymą. Ligotumas nėra tas pats, kas gretu­tinės ligos, sutrikimai ir neįgalumas. Gretutinės ligos yra svarbus etiologinis ligotumo veiksnys. Manoma, kad ligo­tumas pirmiausia yra padidėjusio pažeidžiamumo būklė.

Viltis, kad galime gyventi energingą gyvenimą ir patirti tik trumpą negalios laikotarpį prieš mirtį, nėra nauja. Pas­taraisiais metais vis daugiau dėmesio skiriama ne tik gy­venimo trukmei ilginti, bet ir gyvenimo kokybei gerinti. Įvestas terminas aktyvaus gyvenimo trukmė, kuris reiškia kuo ilgiau išlikti fiziškai aktyviems ir sugebėti apsitarnau­ti, o tai priklauso nuo raumenų funkcijos. Prailginti akty­vaus gyvenimo trukmę tampa vienu svarbiausių visuome­nės sveikatos tikslų.

Gyd. Jurgita Knašienė
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Geriatrijos klinika
Žurnalo INTERNISTAS priedas GERIATRIJOS AKTUALIJOS 2016m.Nr.1