Lytiškai plintančios infekcijos: aktualumas, pacientų konsultavimas, dažniausios ligos ir kylančios problemos
Ieva Kubiliūtė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Įvadas
Didėjantis sergamumas lytiškai plintančiomis infekcijomis (LPI) tiek Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) (1), tiek Europoje (2) rodo išliekantį šios ligų grupės aktualumą. LPI paplitimo priežastys šiuose regionuose nėra aiškiai žinomos (3). Manoma, kad vyrai, turintys lytinių santykių su vyrais, yra pažeidžiamiausia populiacijos grupė dėl neproporcingo gonorėjos ir sifilio paplitimo didėjimo (1). LPI paplitimo mastas pasaulyje stebimas ne tik šioje populiacijos grupėje. JAV šiuo metu yra stebimas didėjantis sergamumas sifiliu heteroseksualių vyrų ir moterų populiacijoje. Nerimą kelia ir dideli įgimtojo sifilio atvejų skaičiai (1). LPI paplitimui įtaką gali turėti populiarėjantis narkotikų vartojimas, kuris didina rizikingą lytinį elgesį (4, 5), ir pažinčių internetu ar mobiliosiomis programėlėmis populiarumas (6). Net ir nežinant tikrųjų didelio LPI paplitimo priežasčių, tai neturėtų nukreipti nei visuomenės, nei asmens sveikatos priežiūros specialistų dėmesio nuo šios problemos (3).
Lietuvoje, remiantis Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro duomenimis (ULAC), LPI 2018 metais užregistruota mažiau, palyginti su 2017 metais, atitinkamai 459 ir 625 atvejai. Palyginti šiuos laikotarpius, sumažėjo sergamumas sifiliu, chlamidioze ir žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcija, o sergamumas gonorėja išliko stabilus. Iš visų LPI 2018 metais Lietuvoje labiausiai paplitusi buvo chlamidiozė (9,2 atv. / 100 tūkst. gyv.), ŽIV infekcija (5,7 atv. / 100 tūkst. gyv.), sifilis (4,6 atv. / 100 tūkst. gyv.), mažiausiai – gonorėja (2,6 atv. / 100 tūkst. gyv.). Pagal lytį 1,5 karto daugiau LPI atvejų nustatyta tarp vyrų nei tarp moterų, atitinkamai 284 ir 175 atvejai. Daugiausiai LPI atvejų 2018 metais nustatyta 14–29 metų grupėje (41,8 proc.) (7).
Nors Lietuvos LPI statistika atrodo ne tokia grėsminga kaip Europoje, reikia nepamiršti, kad LPI sudaro didelę sergamumo ir mirštamumo naštą pasaulyje (8), daro didelę įtaką sergančiųjų gyvenimo kokybei, reprodukcinei ir vaikų sveikatai, šalių ir individualių asmenų ekonomikai (9). Todėl svarbu suprasti šios problemos aktualumą, išmanyti pacientų konsultavimo, LPI diagnostikos bei gydymo kertinius aspektus. Tik taip galima suvaldyti LPI paplitimą, sumažinti jų perdavimo ir sukeliamų komplikacijų riziką. Straipsnyje aptariamos 2018 metais Europos LPI konsultavimo gairės, dažniausios LPI, apžvelgiamos su jų valdymu susijusios problemos.
2018 metų Europos lytiškai plintančių infekcijų konsultavimo organizavimo gairių apžvalga (10)
Konfidencialumas ir kiti etiniai aspektai
Pacientų patikra dėl LPI, šių ligų gydymas reikalauja griežto konfidencialumo, suaugusiųjų bei nepilnamečių apsaugos nuostatų laikymosi. Konsultuojamas pacientas turi būti informuotas, kaip bus tvarkoma su juo susijusi asmeninė informacija, kam ši informacija gali būti prieinama ar atskleista, kokioms specifinėms aplinkybėms esant juo besirūpinanti medikų komanda gali nesilaikyti konfidencialumo. Teigiama, kad geriausių paciento priežiūros ir gydymo rezultatų pasiekiama gavus raštišką paciento sutikimą, leidžiantį dalytis su pacientu susijusia informacija su jo šeimos gydytoju, jei jo tyrimai, diagnozė ar gydymas turi ilgalaikį poveikį sveikatai.
Atliekant klinikinį ištyrimą, turi būti užtikrintas paciento privatumas, saugomas jo orumas. Reikėtų atsižvelgti ir į sociokultūrines, religines, ekonomines paciento pažiūras, kurios gali turėti įtaką paciento seksualiniam elgesiui, pasitikėjimui sveikatos priežiūros specialistais, reguliariam lankymusi asmens sveikatos priežiūros įstaigose.
Anamnezės rinkimas
Paciento anamnezė turėtų būti renkama sistemingai, jautrius ir nepatogius klausimus užduodant antroje pokalbio pusėje ar pabaigoje. Asmens sveikatos priežiūros specialisto kalba turi būti suprantama ir priimtina pacientui, o informacijos rinkimas turėtų būti adaptuotas kiekvienam pacientui atskirai, atsižvelgiant į kiekvieną pacientą (didelės LPI rizikos ar ne) ir jo klinikinę būklę (besimptomis ar simptominis) individualiai. Paminėtina, kad pacientai dėl įvairių priežasčių neretai vengia atskleisti tam tikrus savo anamnezės faktus. Pastebėta, kad pacientui pačiam pildant anketą ar vykdant kompiuterizuotos struktūros interviu internetinės konsultacijos metu dažnai surenkama patikimesnė, išsamesnė anamnezė, pacientai dažniau prisipažįsta apie rizikingą seksualinį elgesį, atviriau atskleidžia juos varginančius simptomus. Todėl nereikėtų atmesti galimybės pritaikyti ar integruoti naujus minėtus ir panašius anamnezės rinkimo metodus paciento konsultacijoms seksualinės sveikatos klausimais. Tai galėtų būti taikytina norint pasiekti jaunimo populiaciją, kuri priklauso didžiausiai LPI ir ŽIV užsikrėtimo rizikos grupei.
Renkant anamnezę, reikėtų paciento paklausti apie įvairius galimus LPI simptomus, nes dalies jų pats pacientas gali nesusieti su galima LPI.
Tiek vyrų, tiek moterų reikėtų pasiteirauti apie:
• tiesiosios žarnos simptomus, kai tai yra susiję su seksualine anamneze (išskyros, kraujavimas iš tiesiosios žarnos, skausmas, anorektalinės srities odos pokyčiai, tenezmai);
• burnos pažeidimus;
• konjunktyvitą;
• bėrimus (genitalijų srityje ar išplitusius);
• (mono)oligoartritą;
• sisteminius simptomus (svorio kritimas, nuovargis, bendras silpnumas, naktinis prakaitavimas, odos pažeidimai, limfadenopatija);
• lytinių santykių sunkumus ar nepasitenkinimą lytiniu gyvenimu.
Moterų reikėtų paklausti apie:
• apatinių lytinių organų simptomus (makšties išskyrų kiekio, tekstūros, spalvos, kvapo pokyčiai, išorinių lytinių organų niežėjimas, dariniai, opos, paviršinė dispareunija);
• viršutinių lytinių organų simptomus (dubens / apatinės pilvo dalies skausmas, gilioji dispareunija, menstruacinio ciklo sutrikimai – tarpmenstruaciniai kraujavimai, kraujavimas po lytinių santykių, menoragija (itin gausios mėnesinės), dismenorėja).
Vyrų reikėtų išklausti apie:
• lytinių organų darinius, opas;
• išskyras iš šlaplės;
• sėklidžių simptomus (skausmas, patinimas, dariniai);
• apatinių lytinių organų simptomus (dizurija, šlapinimosi dažnio pokyčiai, hematurija);
• genitalijų niežėjimą, skausmą, bėrimus.
Išsiaiškinus simptomus, paciento reikėtų pasiteirauti apie bendrą savijautą, lytinių santykių ir socialinę anamnezę:
• ankstesnę medicininę, chirurginę istoriją;
• ankstesnes patikras dėl LPI, įtraukiant ir ŽIV (į tai gali būti įtraukta ir kraujo donorystė ar antenatalinė patikra), ir gautus teigiamus šių tyrimų rezultatus;
• vartojamų vaistų informacija (įskaitant nereceptinius vaistus ir vaistažolių preparatus);
• alergiją vaistams;
• moterims – ginekologinę ir akušerinę anamnezę, įskaitant gimdos kaklelio citologinius tyrimus, jų rezultatus, taikytus gydymo metodus, kontraceptinių priemonių vartojimo anamnezę (ji gali padėti nustatyti skubiosios kontracepcijos priemonių poreikį);
• vakcinaciją, susijusią su seksualine sveikata (nuo hepatito A, hepatito B, žmogaus papilomos viruso (ŽPV));
• lytinių santykių istoriją (paskutinių lytinių santykių data, lytinio partnerio lytis, lytinių santykių metu naudojamos anatominės kūno dalys, prezervatyvų naudojimas, partnerio diagnozuota LPI ar LPI simptomai, ankstesni seksualiniai santykiai per pastaruosius 3 mėnesius, anksčiau buvusios ar įtartos LPI, dalyvavimas svingerių susibūrimuose (tikėtina, kad pacientas šio fakto tikriausiai nepaminės, todėl to reikia išklausti aktyviai, nes svingeriai yra priskiriami didelei LPI rizikos grupei dėl galimų biseksualių santykių su keliais partneriais);
• alkoholio ir vadinamųjų pramoginių narkotikų vartojimas, kuris gali būti susijęs su rizikingu seksualiniu elgesiu.
Konsultacijos metu turėtų būti identifikuoti asmenys, turintys didelę riziką užsikrėsti per kraują perduodamomis virusinėmis infekcijomis (ŽIV, hepatitu B ir C): vyrai, turintys lytinių santykių su vyrais, biseksualūs asmenys ir translyčiai, sekso paslaugas teikiantys asmenys, intraveninių narkotikų vartotojai, asmenys, turėję lytinių santykių didelės ŽIV paplitimo zonose (pvz., subsacharinėje Afrikos dalyje) gyvenančiais asmenimis, asmenys, turėję kraujo transfuzijų, daręsi tatuiruotes, vėręsi auskarus bei aukščiau išvardytų asmenų partneriai).
Seksualinės sveikatos klinikų darbuotojai ir medikai, dažnai susiduriantys su LPI sergančiais pacientais, turėtų būti mokomi tinkamai bendrauti ir naudoti tinkamą žodyną, tinkamus įvardžius konsultuojant translyčius – populiacijos grupę, kuri susiduria su bene daugiausiai kliūčių ir netolygumų sveikatos priežiūros srityje. Pastebėta, kad nemaža dalis sveikatos priežiūros specialistų yra skeptiškai nusistatę prieš translyčius asmenis, mano, kad jiems nereikia atlikti dubens organų apžiūros, skirti bei konsultuoti dėl kontracepcijos, ar yra įsitikinę, kad translyčių pacientų gydymas ir priežiūra jiems yra per sudėtinga (11). Tai lemia didelę translyčių asmenų atskirtį ir diskriminaciją seksualinės sveikatos priežiūros sistemoje, todėl šias paslaugas teikiančių klinikų specialistai turėtų būti apmokyti teikti kokybiškas paslaugas šiai populiacijos grupei.
Veiksniai, kurie svarbūs konsultuojant translyčius pacientus:
• translyčiai gali turėti įvairių partnerių (moteris, vyrus, translyčius);
• translyčiams būtina atlikti profilaktinius sveikatos tikrinimus, kurie yra susiję su jų turimais organais, nesvarbu, jei pats pacientas save identifikuoja kaip kitos lyties atstovą (krūtų, gimtos kaklelio, prostatos vėžio ankstyvosios diagnostikos programas).
Objektyvus klinikinis ištyrimas
Besimptomiams pacientams klinikinis ištyrimas dažniausiai yra nereikalingas. Tyrimuose pastebėta, kad besimptomių moterų, besikonsultuojančių dėl LPI, populiacijoje kliniškai reikšmingų požymių randama mažiau nei 4 proc. besikreipiančiųjų, be to, daugelio jų klinikinė reikšmė yra abejotina.
Pacientams, besiskundžiantiems LPI būdingais simptomais, turėtų būti atliekamas objektyvus klinikinis ištyrimas, į kurį turėtų būti įtraukta:
• anogenitalinės srities apžiūra;
• moterų makšties apžiūra makšties skėtikliu;
• bimanualinė dubens palpacija moterims, besiskundžiančioms viršutinių lytinių organų simptomais;
• rektoskopija vyrams ir moterims, besiskundžiantiems tiesiosios žarnos simptomais;
• digitalinis-rektalis tyrimas, kai įtariama prostatos ar tiesiosios žarnos patologija;
• kitas lytinių bei kitų organų ištyrimas, vadovaujantis individualiais paciento skundais ir ligos anamneze.
Verta priminti, kad seksualinės prievartos aukos klinikinis ištyrimas turėtų būti atliekamas tik įvertinus, ar konkrečiu atveju nereikia teismo medicinos gydytojo ištyrimo ir teismo ekspertizės.
Laboratoriniai tyrimai
Skiriant laboratorinius tyrimus LPI nustatyti, visuomet reikia nepamiršti galimo vadinamojo infekcijos lango periodo. Todėl svarbu išmanyti įstaigos laboratorijos galimybes diagnozuojant LPI, nepamiršti akcentuoti pacientui pakartotinio tyrimo reikalingumą, jei įstaigoje nėra galimybių nustatyti įtariamos infekcijos lango periodo metu.
Visiems besikreipiantiems pacientams turėtų būti pasiūlyti tyrimai dėl Chlamydia trachomatis (PGR), Neisseria gonorrhoeae (PGR) sukeliamų infekcijų, sifilio ir ŽIV. Tyrimai dėl kitų infekcijų nustatymo turėtų būti skiriami remiantis paciento anamneze, klinikinio ištyrimo radiniais bei laboratorinių tyrimų galimybėmis įstaigoje. Besiskundžiantiems šlapinimosi sutrikimais reikėtų atlikti bendrąjį šlapimo tyrimą (vidurinės šlapimo srovės), šlapimo pasėlio ir jautrumo antibakteriniams preparatams tyrimus. Nėštumo testą reikia atlikti įtariant nėštumą, ypač tuomet, kai negimdinis nėštumas yra įtraukiamas į diferencinę diagnostiką. Vyrams, turintiems lytinių santykių su vyrais, turėtų būti papildomai skiriami PGR testai dėl pagal anamnezę įtariamų infekcijų iš tiesiosios žarnos bei ryklės, rektoskopija, jei yra atitinkamų simptomų, bei tyrimai dėl lymphogranuloma venereum, kai yra aptinkama Chlamydia trachomatis tiesiojoje žarnoje.
Tyrimų atsakymai ir gydymas
Pacientai turėtų būti informuojami, kada ir kokiu būdu jie bus informuojami apie tyrimų rezultatus. Tyrimų atsakymai, diagnozė turėtų būti išsamiai paaiškinama pacientui. Negana to, taip pat turėtų būti užtikrintas greitas reikiamo gydymo prieinamumas. Kartais gydymas gali būti skiriamas pirmosios konsultacijos metu, dar nežinant tyrimų atsakymų (pvz., pacientams, kurių partneriui yra diagnozuota LPI).
Kad būtų užtikrintas maksimalus gydymo plano laikymasis, rekomenduojama pirmenybę teikti gydymui, kurį sudaro vienkartinė vaisto dozė, kai tai yra įmanoma. Tinkamas gydymas turi būti skiriamas ir nėščioms, žindančioms moterims bei moterims, kurioms įtariamas nėštumas. Negana to, pacientai privalo būti informuoti dėl būtinybės susilaikyti nuo nesaugių lytinių santykių, siekiant išvengti tolesnio infekcijos perdavimo ar galimo pakartotinio užsikrėtimo. Specifinio kiekvienos infekcijos gydymo reikėtų ieškoti galiojančiose Europos gairėse, kurios šiose rekomendacijose nėra aprašytos, tačiau dalis infekcijų ir jų gydymas bus trumpai aptarti žemiau.
Motyvacinis pokalbis, siekiant paskatinti pacientą keisti įpročius, rizikingą gyvenimo būdą, yra laikomas efektyvia konsultavimo ir gydymo dėl LPI strategijos dalimi. Tai nebėra laikoma tiesiog laiko gaišimu, yra efektyvesnė priemonė, nei paprasto patarimo davimas, ir suteikia galimybę pacientui pačiam suvokti, kokios naudos jis sulauktų pakeitęs rizikingą elgesį (12).
Pranešimas partneriui ir kitiems kontaktiniams asmenims
Sergančiųjų tam tikromis LPI (remiantis kiekvienos ligos rekomendacijomis) partneriams turėtų būti apie tai pranešta. Tai turėtų padaryti pats partneris arba apmokytas sveikatos priežiūros specialistas. Lytinių partnerių informavimas apie partnerio infekciją padeda sumažinti LPI perdavimo riziką. Informacijos perdavimo būdas turi būti aptartas su pačiu pacientu. Šiuo metu Europoje populiarėja šios informacijos perdavimas žinutėmis, internetu ar naudojantis pažinčių mobiliosiomis programėlėmis, kai net nebūtų galimybės kitomis priemonėmis atsekti pacientų lytinių partnerių. Taip pat Europoje naudojamos specialios internetinės paslaugos, kurios leidžia išsiųsti lytiniam partneriui žinutę apie LPI, neatskleidžiant siunčiančiojo tapatybės (13).
Tolesnis pacientų stebėjimas
Kiekvienu atveju reikia apsvarstyti paciento tolesnį stebėjimą, kuris gali vykti tiesioginių konsultacijų metu ar bendraujant telefonu, žinutėmis, elektroniniu paštu. Bet kokio pobūdžio tolesnis paciento stebėjimas suteikia galimybę įvertinti, ar pacientas laikosi paskirto gydymo, peržiūrėti, ar yra informuoti paciento lytiniai partneriai, įvertinti pakartotinio užsikrėtimo riziką bei pakartotinio ar tolesnio ištyrimo ir gydymo poreikį. Tiesioginės pakartotinės konsultacijos yra būtinos tais atvejais, kai pacientui diagnozuota LPI, kurios išgydymo patvirtinimui, remiantis konkrečiomis tos ligos gydymo rekomendacijomis, yra reikalingi pakartotiniai tyrimai (pvz., gonorėja, LPI nėštumo metu, kai kurios LPI, kai buvo skirtas ne pirmojo pasirinkimo antibakterinis preparatas). Pakartotinės konsultacijos ir ištyrimas taip pat gali būti reikalingi siekiant įsitikinti, kad praėjo infekcijos lango periodas.
Dažniausios LPI, pagrindiniai jų aspektai ir iššūkiai
Chlamidiozė – tai labiausiai paplitusi LPI tiek Europoje, tiek ir Lietuvoje (7, 14). Chlamidiozė dažniausiai yra besimptomė tiek vyrams, tiek moterims. Ir nors ligos sukėlėją nustatyti ir gydyti infekciją yra nesudėtinga bei nebrangu, ji kelia didelį pavojų visuomenės sveikatai. Negydoma chlamidiozė gali sukelti sunkių viršutinių lytinių organų komplikacijų – dubens uždegiminę ligą (DUL), ektopinį nėštumą, kiaušintakinį nevaisingumą. Chlamidijos taip pat gali būti perduodamos iš motinos naujagimiui gimdymo metu ir sukelti infekciją naujagimiui (14). Didelį minimų komplikacijų pasireiškimą lemia tai, kad chlamidiozė, kaip jau minėta, neretai nesukelia jokių simptomų, todėl dažnai lieka nediagnozuota, kol nepasireiškia minėtos komplikacijos. Įrodyta, kad chlamidiozės gydymas sumažina DUL riziką, ektopinio nėštumo atvejų skaičių. Dėl šių priežasčių daugelyje Europos valstybių yra taikomas ištyrimas dėl Chlamydia trachomatis besimptomiams asmenims, o nustačius infekciją – besimptomių asmenų gydymas, siekiant sumažinti viršutinių lytinių organų pažeidimo tikimybę (14). 2017 metais Europos Sąjungoje ir Europos ekonominėje zonoje užfiksuota 146,2 chlamidiozės atvejų iš 100 tūkst. gyventojų (15). Tikėtina, kad tikrieji chlamidiozės paplitimo mastai yra kur kas didesni dėl dažno asimptominio šios infekcijos pasireiškimo ir tikėtino didelio nediagnozuotų atvejų skaičiaus (14). Chlamidiozės bei kitų dažnai pasitaikančių LPI simptomų, ištyrimo bei gydymo santrauka pateikta 1 lentelėje.
Besimptomių pacientų gydymo principas turėtų būti taikomas tikrai ne visoms LPI. Mycoplasma genitalium yra vienas organizmų, kurio klinikinė svarba, ypač besimptomiams asmenims, yra diskutuotina. M. genitalium dažnai siejama su vyrų uretritu. M. genitalium infekcijos gydymą komplikuoja didėjantis šio mikroorganizmo atsparumas antibakteriniams preparatams, todėl rekomenduojama gydyti tik simptominius asmenis. Taigi kompleksiniais PGR tyrimais nustatę M. genitalium, medikai neturėtų skubėti skirti gydymo, kol neįsitikinama dėl esamos simptomatikos konkrečiu atveju. Nereikalingas antimikrobinių preparatų vartojimas tik didina mikroorganizmo atsparumą jiems ir kelia didelę grėsmę LPI gydymui ir valdymui ateityje (16).
Atsparumo antibakteriniams preparatams pavojus liečia ne tik minėtą mikroorganizmą, bet ir antrą labiausiai pasaulyje paplitusią bakterinę LPI – gonorėją (17). Negydoma gonorėja, panašiai kaip ir chlamidiozė, gali didinti DUL, ektopinio nėštumo, epididimito, nevaisingumo, ŽIV perdavimo riziką (16). Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) dar 2014 metų ataskaitoje paskelbė apie spartų gonorėjos atsparumo antibakteriniams preparatams vystymąsi. Negana to, šioje ataskaitoje buvo minima ir apie užfiksuotus nesėkmingus gonorėjos gydymo atvejus plataus spektro cefalosporinais – paskutinio pasirinkimo preparatais gonorėjos gydymui – 10-yje šalių bei sumažėjusį jautrumą jiems 36-iose šalyse (18). Taigi ryškėja dar viena problema gydant LPI – gonorėja greitai gali tapti nebeišgydoma (16).
1 lentelė. Dažniausių LPI apžvalga (1, 2)
| Lytiškai plintanti infekcija | Simptomai | Diagnostika | Gydymas | Ypatumai |
| Chlamydia trachomatis | Dažnai asimptominė – nustatoma atsitiktinai ištyrimo metu ♀: dispareunija, dizurija, kraujavimas po lytinių santykių ar menstruacinio ciklo viduryje, gausesnės išskyros iš makšties ♂: dizurija, išskyros iš šlaplės | Polimerazės grandininės reakcijos (PGR) tyrimas iš: ♀: išorinių lytinių organų ir makšties tepinėlio. Gimdos kaklelio tepinėlio ir šlapimo tyrimo rezultatai mažiau jautrūs ♂: pirmosios srovės šlapimo ♀/♂: tepinėliai iš burnos / išangės, jei yra užsiimama oraliniais / analiniais lytiniais santykiais | Azitromicinas 1 g p/o (vienkartinė dozė) arba doksiciklinas 100 mg 2 k./p. 7 dienas. Lytinių partnerių informavimas, ištyrimas, gydymas. Vengti lytinių santykių, kol gydymas nebus baigtas | Ryklės ir tiesiosios žarnos infekcija gali būti besimptomė. Komplikacijos: ♀: dubens uždegiminė liga (DUL), salpingitas, nevaisingumas, ektopinis nėštumas, reaktyvusis artritas, perihepatitas (Fitzo-Hugho-Curtiso sindromas) ♂: epidimoorchitas, reaktyvusis artritas ♀/♂: akių infekcijos |
| Neisseria gonorrhoeae | ♀/♂: šlaplės / makšties išskyros, dizurija Besimptomė: 50 proc. ♀, 10 proc. ♂, dažniausiai esant ryklės / tiesiosios žarnos infekcijai | PGR tyrimas iš: ♀: makšties ar gimdos kaklelio tepinėlio. Šlapimo tyrimai mažiau jautrūs ♂: pirmosios srovės šlapimo pasėlis jautrumui antibiotikams (iš gimdos kaklelio / šlaplės tepinėlio prieš antibiotikų skyrimą) | Ceftriaksonas 500 mg į/r + azitromicinas 1 g p/o vienkartinai. Jei infekcijos eiga komplikuota – pridėti geriamojo doksiciklino ± metronidazolo. Lytinių partnerių informavimas, ištyrimas, gydymas. Vengti lytinių santykių, kol gydymas nebus baigtas | atsparumas antibiotikams. Komplikacijos: ♀: DUL, salpingitas, nevaisingumas, ektopinis nėštumas ♂: epididimitas, prostatitas, padidėjusi ŽIV perdavimo rizika, reaktyvusis artritas, infekcinis endokarditas, diseminuota gonokokinė infekcija |
| Negonokokinis uretritas | ♀/♂: šlaplės / makšties išskyros, dizurija Besimptomė:50 proc. ♀, 10 proc. ♂, dažniausiai esant ryklės / tiesiosios žarnos infekcijai | PGR tyrimas iš: ♀: makšties ar gimdos kaklelio tepinėlio. Šlapimo tyrimai mažiau jautrūs ♂: pirmosios srovės šlapimo pasėlis jautrumui antibiotikams (iš gimdos kaklelio / šlaplės tepinėlio prieš antibiotikų skyrimą) | Ceftriaksonas 500 mg į/r + azitromicinas 1 g p/o vienkartinai. Jei infekcijos eiga komplikuota – pridėti geriamojo doksiciklino ± metronidazolo. Lytinių partnerių informavimas, ištyrimas, gydymas. Vengti lytinių santykių, kol gydymas nebus baigtas | atsparumas antibiotikams. Komplikacijos: ♀: DUL, salpingitas, nevaisingumas, ektopinis nėštumas ♂: epididimitas, prostatitas, padidėjusi ŽIV perdavimo rizika, reaktyvusis artritas, infekcinis endokarditas, diseminuota gonokokinė infekcija |
| Trichomonas vaginalis | ♀: makšties išskyros (70 proc.), niežulys ♂: besimptomė (70 proc.), išskyros | PGR, pasėlis, mikroskopija | Metronidazolas (2 g vienkartinai arba 500 mg 2 k./p. 5–7 dienas). Lytinių partnerių informavimas, ištyrimas, gydymas. Vengti lytinių santykių, kol gydymas nebus baigtas | Nėštumo metu: priešlaikinio gimdymo, mažo naujagimio svorio tikimybė. Gali didinti ŽIV perdavimo tikimybę |
| Bakterinė vaginozė | Baltos, žuvies kvapo makšties išskyros. Nėra niežėjimo ar perštėjimo. 50 proc. besimptomė | Makšties išskyrų dažymas Gramo būdu ir mikroskopavimas tiriant makšties florą (laktobacilų kiekio sumažėjimas / nebuvimas), aptinkamos indikatorinės ląstelės, makšties pH>4,5 | Metronidazolas 500 mg 2 k./p. p/o 7 dienas arba metronidazolas 5 g 1 k./p. į makštį, arba klindamicinas 300 mg 2 k./p. p/o 7 dienas arba klindamicinas 100 mg x 1 k./p. į makštį 3 dienas | Padidėję makšties pH keičia makšties florą: anaerobinių bakterijų. Tai nėra LPI, tačiau gali būti susijusi su LPI |
| Lytinių organų kandidozė | Lytinių organų niežėjimas, deginimo pojūtis, varškės pavidalo išskyros, dispareunija | Išskyrų mikroskopija ir pasėlis Candida nustatyti | Klotrimazolo žvakutės į makštį, kremas, jei apima ir išorinius lytinius organus Esant sunkiai infekcijai – flukonazolas p/o | Labai dažna infekcija. Nėra patikimų įrodymų dėl partnerių gydymo reikalingumo Riziką susirgti: nėštumas, antibiotikų vartojimas, cukrinis diabetas, imunosupresija |
1. Wilkinson IB, et al. Oxford Handbook of Clinical Medicine. Oxford University Press; 2017. 904 p.
2. Torok E, Moran E, Cooke F. Oxford Handbook of Infectious Diseases and Microbiology. Oxford University Press; 2017. 920 p.
Išvados
Norint kontroliuoti ir mažinti LPI paplitimą, reikėtų įsisąmoninti, kad šiam tikslui pasiekti neužtenka tik LPI simptomais besiskundžiančių pacientų ištyrimo – tai yra tik visų LPI atvejų ledkalnio viršūnė. Būtinas ir besimptomių pacientų ištyrimas, visuotinų patikros programų kūrimas ir pan. (3, 9). Negana to, reikia išmanyti tinkamą tiek simptominių, tiek besimptomių pacientų konsultavimo ypatybes, atkreipti dėmesį į labiau pažeidžiamas populiacijos grupes. LPI sukėlėjų diagnostikos priemonėms patobulėjus ir padidėjus jų prieinamumui, apie šios strategijos reikalingumą LPI kontrolei pasiekti turėtų būti informuoti tiek sveikatos priežiūros specialistai, tiek pati visuomenė. Tikėtina, kad mažėtų baimė kreiptis į gydymo įstaigas išsitirti dėl LPI. Lietuvoje pacientai gali kreiptis į gydytoją dermatovenerologą be šeimos gydytojo siuntimo. Negana to, Lietuvoje medikai gali teikti sveikatos priežiūros paslaugas anonimiškai, neatskleidžiant besikreipiančio asmens tapatybės. Tai palengvina tiek paciento ir mediko kontaktą, tiek sumažina pacientų baimę kreiptis į specialistus dėl, kaip neretai klaidingai manoma, gėdingų ar smerktinų sutrikimų. LPI gydymas artimiausiu metu išliks bene didžiausią susirūpinimą keliančiu klausimu dėl didėjančio mikroorganizmo atsparumo antibakteriniams preparatams. Taigi būtina atkreipti dėmesį į tinkamus LPI konsultavimo, diagnostikos ir gydymo principus.
Leidinys "Internistas" Nr. 1 2020 m.
Literatūra
1. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2017. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) U.S. Department of Health and Human Services; 2018. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): https://www.cdc.gov/std/stats17/2017-STD-Surveillance-Report_CDC-clearance-9.10.18.pdf.
2. Gonorrhea. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC); 2019. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/gonorrhoea-annual-epidemiological-report-2017.pdf.
3. Rietmeijer CA. Improving care for sexually transmitted infections. J Int AIDS Soc. 2019 Aug 30;22(S6). Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jia2.25349.
4. Daskalopoulou M, et al. Condomless sex in HIV-diagnosed men who have sex with men in the UK: prevalence, correlates, and implications for HIV transmission. Sex Transm Infect. 2017;93(8):590–8. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28679630.
5. Evers YJ, et al. Chemsex among men who have sex with men living outside major cities and associations with sexually transmitted infections: A cross-sectional study in the Netherlands. PLoS One. 2019;14(5):e0216732. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31086390.
6. Cabecinha M, et al. Finding sexual partners online: prevalence and associations with sexual behaviour, STI diagnoses and other sexual health outcomes in the British population. Sex Transm Infect. 2017;93(8):572–82. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28396557.
7. Čaplinskas S, Čaplinskienė I, Jučienė O, Šimkūnaitė-Zažeckė A. Užsikrėtusiųjų lytiškai plintančiomis infekcijomis ir žmogaus imunodeficito virusu epidemiologinės situacijos apžvalga Lietuvoje - 2018 metai. Vilnius: Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras; 2019. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): http://www.ulac.lt/uploads/downloads/Ataskaitos/2018/LPI_2018.pdf.
8. Report on global sexually transmitted infection surveillance, 2018. Geneva: World Health Organization (WHO); 2018. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/277258/9789241565691-eng.pdf?ua=1
9. Wi TE, Ndowa FJ, Ferreyra C, Kelly‐Cirino C, Taylor MM, Toskin I, et al. Diagnosing sexually transmitted infections in resource‐constrained settings: challenges and ways forward. J Int AIDS Soc. 2019 Aug 30;22(S6). Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jia2.25343.
10. Gamoudi D, et al. 2018 European guideline on the organization of a consultation for sexually transmitted infections. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2019 Apr 10;33(8):jdv.15577. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jdv.15577.
11. Herbst JH, et al. Estimating HIV Prevalence and Risk Behaviors of Transgender Persons in the United States: A Systematic Review. AIDS Behav. 2008 Jan 13;12(1):1–17. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17694429.
.
13. Van Rooijen MS, et al. Sender and Receiver Acceptability and Usability of an Online Partner Notification Tool for Sexually Transmitted Infection in the Netherlands. Sex Transm Dis. 2018 May;45(5):354–7. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29642233.
14. Guidance on chlamydia control in Europe – 2015. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC); 2016. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/chlamydia-control-europe-guidance.pdf.
15. Chlamydia infection. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC); 2019. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AER_for_2017-chlamydia-infection.pdf.
16. Vries HJ. Current challenges in the clinical management of sexually transmitted infections. J Int AIDS Soc. 2019 Aug 30;22(S6). Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jia2.25347.
17. Newman L, et al. Global Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2012 Based on Systematic Review and Global Reporting. PLoS One. 2015;10(12):e0143304. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26646541.
18. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. France: World Health Organization (WHO); 2014. Prieiga internetu (žiūrėta 2019-09-14): https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112642/9789241564748_eng.pdf?sequence=1.
