Nepalankus diagnozių derinys: priklausomybė nuo alkoholio ir psichikos liga

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė

Įvadas
Kartais tenka diagnozuoti gretutines ligas ir į ligos istoriją įrašyti dvi diagnozes – priklausomybę nuo alkoholio ir psichikos ligą. Kai kurie epidemiologiniai tyrimai (Regier, Farmer) rodo, kad priklausomybių paplitimas pacientų, sergančių psichikos ligomis, grupėje yra apie 30 proc. Šis procentas didesnis sergančių šizofrenija (47 proc.), bipoliniu afektiniu sutrikimu (61 proc.) ir antisocialaus tipo asmenybės sutrikimu (84 proc.) pacientų grupėje. Regier su bendraautoriais teigia, kad priklausomybė, kalbant apie sunkias psichikos ligas, dažniau yra taisyklė, o ne išimtis. Kalbant apie priklausomybes, svarbiausią vietą užima alkoholio vartojimas.
Toks sutrikimų derinys nepalankus visokeriopai ir gydytojui, ir pacientui – sunkina diagnozavimą ir gydymo parinkimą, blogina gydymo rezultatus, atokiąsias baigtis (1 lentelė).
1 lentelė. Nepalankios sąsajos, kai kartu sergama priklausomybe ir psichikos liga

Nerimas, depresija ir alkoholis
Psichiatrijos praktika rodo, kad kartu su nuotaikos ir nerimo sutrikimais dažnai pasireiškia alkoholio vartojimas. Vienas paaiškinimų, kodėl taip yra, teigia, kad sunkių simptomų varginami pacientai bando alkoholiu palengvinti savo būseną. Toks neva gydymasis alkoholiu ilgainiui virsta į priklausomybę nuo jo. Tokia problema sudomino ir mokslininkus. Sarah Turner su bendraautoriais 2018 metais paskelbė atlikto tyrimo rezultatus. Tyrėjai ieškojo straipsnių (paskelbtų nuo 1997 metų sausio mėnesio iki 2018 metų balandžio mėnesio), kuriuose aprašyti atlikti paplitimo ir koreliacijos (savigyda vaistais ir alkoholiu sergančių nerimo ar nuotaikos sutrikimais pacientų populiacija) tyrimai bendroje populiacijoje (n=22). Jie naudojosi duomenų bazėmis Scopus ir PsycINFO. Tyrimo rezultatai parodė, kad paplitimas svyruoja nuo 21,9 proc. iki 24,1 proc. Beje, teigiama, kad vaistus ar alkoholį savigydai dažniau vartojo nerimo ar depresijos varginami jaunesnio amžiaus asmenys, vyrai, išsiskyrę arba našlaujantys, kaukaziečiai. Ilgo stebėjimo duomenys parodė, kad pirmiausia pasireiškia nerimo ar nuotaikos sutrikimai, o alkoholio vartojimas savigydai – antrinis, ilgainiui pereinantis į priklausomybę nuo jo.
Tyrėjai nurodo, kad būtina pacientui siūlyti alternatyvius alkoholiui metodus, kurie, kaip patvirtina tyrimai, veiksmingai palengvina sunkius nerimo ir depresijos simptomus.

Diagnozavimo sunkumai
Klinicistui nelengva atskirti, ar depresijos simptomai yra pirminiai ar išsivystę ilgą laiką vartojant alkoholį. Neaišku, kaip pasireikš depresija, jei pacientas nevartos alkoholio, ir atvirkščiai. Renkant anamnezę, pacientai būna neatviri, neigia alkoholio vartojimo problemas, nesugeba suprasti ryšio tarp alkoholio vartojimo ir jo sukeliamų psichikos sutrikimo simptomų. Nereikia pamiršti, kad pacientai vengia pripažinti priklausomybes, siekdami antrinės naudos, kurią gauti gali užkirsti girtavimas (pvz., neįgaliojo pašalpa, gydymasis ligoninėje, įvairaus pobūdžio socialinė parama, kompensuojamieji vaistai, kt.).
Diagnozavimą komplikuoja tai, kad ir priklausomybė nuo alkoholio, ir psichikos liga gali pasireikšti nemiga, nerimu, depresija, manija ar psichoze. Ką daryti? Kaip nustatyti teisingą diagnozę?
Pirma, renkant anamnezę, reikia susitelkti į abiejų sutrikimų (priklausomybės ir psichikos ligos) simptomų pasireiškimo chronologiją. Antra, visada labai padeda objektyvūs anamnestiniai duomenys, kuriuos pateikti prašome (pacientui sutinkus) artimų asmenų; taip pat objektyvūs duomenys, kuriuos galime rasti ambulatorinėje kortelėje (pvz., atlikti tyrimai, patirtos traumos, stacionarinio gydymo išrašai, socialinio darbuotojo konsultacijos, kt.). Reikia vertinti ir abiejų sutrikimų ankstesnio gydymo rezultatus, pavyzdžiui, jei pacientas ne kartą nuosekliai gydėsi priklausomybę, tačiau kaskart atkrito, galima manyti, kad būtinas veiksmingesnis depresijos gydymas.
DSM-V nurodoma, kad diagnozuoti psichikos ligą galima tada, kai pacientas bent mėnesį būna nevartojęs priklausomybę sukeliančių medžiagų. Tačiau kaip sužinoti, ar pacientas vartojo alkoholio, ar ne? Tokiu atveju beveik visada reikia remtis tuo, ką sako pacientas. Jus priimdami pacientus poliklinikoje matome, kaip jie kenčia nuo nerimo, depresijos, nemigos, nepripažindami alkoholio vartojimo, ir negalime elgtis kitaip – tik diagnozuoti remiantis tuo, kokį klinikinį vaizdą turime (t. y. pagal simptomus – psichikos liga), ir skirti gydymą.
Deja, praktika rodo, kad įtarus alkoholio vartojimą, nepaisant visų gydytojo pastangų, tiksli diagnozė dažniausiai ilgai išlieka neaiški. Tokiu atveju lieka klinikinis stebėjimas, laukiant duomenų, kurie leis patikslinti diagnozę ir efektyviau gydyti.

Gydymo problemos
Čia minimų gretutinių ligų baigčių tyrimai rodo, kad pagrindinis gydymo principas – integruotas (pranašesnis už paralelinį), taikomas vienu metu gydymas. Paprasčiau sakant, vienu metu dirba specialistų komanda, kartu gydant abu sutrikimus. Įrodymais pagrįsta psichoterapija pritaikyta priklausomybėms, įskaitant motyvuojančius pokalbius, kognityvinę elgesio terapiją, atkryčių prevenciją, nenumatytų atvejų planavimą, įgūdžių lavinimą, atvejų vadybą, yra būtinybė, kuri turi būti racionaliai derinama su farmakoterapija, skirta gydyti ir priklausomybę, ir psichikos ligą.
Minėti gydymo siūlymai skamba viltingai, tačiau šiuos įrodymais pagrįstus geros praktikos principus įgyvendinti praktiniame darbe nėra lengva (straipsnyje neaptarsime, kaip pavyktų tai įgyvendinti ne tik šeimos gydytojo, bet ir psichiatro darbe Lietuvoje). Priklausomybėmis ir psichikos liga sergantys asmenys dažniausiai neįžvelgia savo sveikatos problemų, nėra motyvuoti ką nors keisti ir net nesikreipia pagalbos į medikus. Pavyzdžiui, Jungtinių Amerikos Valstijų priklausomybių ir psichikos ligų sveikatos tarnybų administracija (angl. Substance Abuse and Mental Health Services Administration – SAMHSA) 2016 metais pranešė, kad net 52 proc. asmenų, sergančių priklausomybe ir psichikos liga, negavo jokio gydymo.
Nurodoma, kad pacientus, kurie kreipiasi medicininės pagalbos, dažniausiai gydo tik psichiatras, kuris didesnį dėmesį skiria psichikos sutrikimo diagnozavimui ir gydymui. Priklausomybės problemas dažniausiai siūloma spręsti pačiam pacientui. Jam patariama kreiptis į priklausomybių centrus, anoniminių alkoholikų grupes ar kitas įstaigas / organizacijas, kuriose teikiama pagalba priklausomiems asmenims.
Nepaisant to, kad priklausomi nuo alkoholio asmenys dažnai prašo palengvinti nerimą, depresiją, sunkią abstinenciją, išgydyti psichozę, tačiau jie nemato alkoholio vartojimo problemos, atsisako pripažinti esą priklausomi nuo alkoholio.
 
Farmakoterapijos problemos
Trūksta įrodymais pagrįstų gydymo rekomendacijų pacientams, sergantiems psichikos ligomis ir priklausomybėmis (dažniausiai šie pacientai į tyrimus neįtraukiami). Dažnai gydytojui tokiems pacientams sunku parinkti tinkamą gydymą, nes vaistų juk negalima vartoti kartu su priklausomybę sukeliančiomis medžiagomis. Tai žinodami, pacientai ir patys prastai laikosi gydymo režimo. Nemenka tokių pacientų dalis nusistačiusi prieš psichotropinių vaistų vartojimą (kartais šį požiūrį skatina jų lankomos savigalbos grupės ar neprofesionalūs konsultantai).
Disulfiramas, naltreksonas ir akomprosatas skiriami gydant priklausomybes nuo alkoholio, tačiau tyrimų su sergančiais gretutine psichikos liga labai nedaug. Psichikos ligoms gydyti skiriami antidepresantai, vaistai nuo nerimo ir psichozės, kaip tyrimų ir čia negausu.
Tyrimai su selektyviaisias serotonino reabsorbcijos inhibitoriais (SSRI) sukėlė įvairių mokslininkų diskusijų. Berman su bendraautoriais 1999 metais, argumentuodami tuo, kad SSRI pasižymi menkais nepageidaujamais reiškiniais, teigė, kad tai turėtų būti pirmojo pasirinkimo vaistai. Kiti mokslininkai sakė, kad SSRI turi tiesioginį poveikį alkoholio vartojimui – mažina jo suvartojimą. Vėliau paaiškėjo, kad taip yra dėl to, kad SSRI sumažina nerimą ir poreikį nusiraminti alkoholiu tiems, kurie serga depresija. Nesergantiems depresija tokio efekto nestebėta. Šiuo metu SSRI indikuotini įvairioms depresijoms, nerimo sutrikimams gydyti.
Benzodiazepinai (BZD) trumpais gydymo kursais paprastai skiriami nerimui palengvinti. Ir teorija, ir klinikinė praktika rodo, kad kai pacientams, priklausomiems nuo alkoholio, kyla didelis priklausomybės nuo BZD vystymosi pavojus. Yra atlikta keletas tyrimų su specifiniu vaistu nuo nerimo bušpironu, tačiau rezultatai prieštaringi, tad optimistinių siūlymų gydyti juo šią populiaciją nėra.
Nėra jokių kontroliuojamųjų tyrimų, rodančių, kad kuris nors vaistų nuo psichozės yra veiksmingesnis gydant pacientus, sergančius psichikos liga ir priklausomybe nuo alkoholio. Siūloma remtis bendraisiais psichiatrams žinomais gydymo principais. Atsižvelgdami į galimą vaisto sąveiką su alkoholiu, jais remdamiesi skiriame vaistus nuo psichozės. Apie tai reiktų perspėti pacientą.

Apibendrinimas
Priklausomybės, dažniausiai priklausomybė nuo alkoholio, gana dažnai pasireiškia kartu su psichikos liga. Tai lemia prastesnes klinikines baigtis, blogesnį funkcionavimą (palyginti su tuo, kai šie sutrikimai pasireiškia atskirai). Ši pacientų grupė yra mažiau linkusi kreiptis medicininės pagalbos, o jei kreipiasi, tai dažniausiai tik dėl simptomų palengvinimo – nerimo, depresijos, psichozės. Tyrimų, kaip gydyti priklausomus nuo alkoholio ir sergančius psichikos liga asmenis, labai nedaug, o duomenys – prieštaringi. Gydant siūloma remtis bendraisiais psichiatrams žinomais gydymo principais ir atsižvelgti į galimą vaisto sąveiką su alkoholiu.

Leidinys "Internistas" Nr. 7  2018 m.

LITERATŪRA
1.    American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), 2013.
2.    Berman R, Charney D. Models of antidepressant action. Journal of Clinical Psychiatry. 1999;60:16–20.
3.    DeVido J, Weiss R. Treatment of the Depressed Alcoholic Patient. Curr Psychiatry Rep. 2012 14(6): 610–618.
4.    Pierre J. M. Real-world challenges in managing ‘dual diagnosis’ patients. Curr Psych. 2018, 17(9), p. 24-30.
5.    Kelly TM, Daley DC. Integrated Treatment of Substance Use and Psychiatric Disorders. Soc Work Public Health. 2013; 28(0): 388–406.
6.    Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the epidemiologic catchment area (ECA) study. JAMA. 1990, 264(19), p. 2511-2518.
7.    Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Key substance use and mental health indicators in the United States: results from the 2016 National Survey on Drug Use and Health. HHS Publication No. SMA 17-5044, NSDUH Series H-52. Rockville, MD: Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FFR1-2016/NSDUH-FFR1-2016.pdf. Paskelbta 2017, 09. Prieiga internetu 2018, 09.
8.    Turner S, Mota N, Bolton J, et al. Self‐medication with alcohol or drugs for mood and anxiety disorders: A narrative review of the epidemiological literature. 12 July 2018 - https://doi.org/10.1002/da.22771.
9.    Ziedonis DM, D’avanzo K. Schizophrenia and substance abuse. Dual Diagnosis and Treatment. New York: Marcel Dekker, 1998. pp. 427–465.