Odos hiperpigmentacija po uždegimo

Meda Sutkevičiūtė

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų filialo Vaikų ligoninė

Įvadas

Použdegiminė hiperpigmentacija (PH) – tai reaktyvi epidermio ar dermos hipermelanozė, kuri išsivysto kaip atsakas į odos uždegimą ar pažeidimą. Taip pat tai yra viena dažniausių komplikacijų po įvairių grožio procedūrų naudojant lazerį. Hiperpigmentacija, išsivystanti po uždegimo, yra varginanti liga, sukelianti psichologinių problemų ir sutrikdančių pacientų gyvenimo kokybę. Šiame straipsnyje apžvelgiama PH epidemiologija, etiologija, patogenezė, klinika, diagnostika, gydymas ir prognozė.

Epidemiologija

PH gali išsivystyti bet kurio amžiaus pacientams, paplitimas tarp moterų ir vyrų yra panašus (1). Kuo tamsesnė įgimtoji odos spalva, tuo didesnė rizika išsivystyti PH (2). Žmonėms, kurių odos tipas remiantis Fitzpatricko suskirstymu (1 lentelė), atitinka III–VI tipą, yra didesnė tikimybė išsivystyti PH, palyginti su tais, kurių oda atitinka I–II tipą (1, 3, 4). Taigi PH dažnesnė tarp afrikiečių, azijiečių, pietų amerikiečių ir ispanų (1). PH paplitimas tarp Lotynų Amerikos ir ispanų kilmės žmonių siekia iki 6–7,5 proc. (4, 5).

1 lentelė. Fitzpatricko odos tipai (6)

*Po 1 val. saulės poveikio neįdegusiai odai pirmąją pavasario dieną.

Etiologija ir patogenezė

Priežastys, kurios skatina PH vystymąsi, skirstomos į endogenines ir egzogenines (1, 7). Dažniausios endogeninės priežastys yra aknė, atopinis dermatitas, nealerginis arba alerginis kontaktinis dermatitas, psoriazė ir plokščioji kerpligė. Egzogeninės priežastys – atsitiktiniai nudegimai, nejonizuojamoji spindulinė terapija, fototoksiškumas, vabzdžių įgėlimai, cheminis odos šveitimas ar grožio procedūros, atliekamos lazeriu (1, 2, 7–9). Daugiau priežasčių, galinčių sukelti PH, nurodyta 2 lentelėje. Vis dėlto pati dažniausia priežastis, sukelianti PH, yra aknė. Tyrime nustatyta, kad net 65,3 proc. afroamerikiečių, 52,7 proc. ispanų kilmės ir 47,4 proc. azijiečių PH išsivystė persirgus akne (2). PH išsivysto dėl per didelio melanino išsiskyrimo arba nenormalaus jo pasiskirstymo epidermyje ir / ar dermoje po uždegiminio proceso (2, 10, 11). Manoma, kad melanocitų aktyvumą didina prostaglandinai (E2 ir D2), leukotrienai (B4, C4, D4 ir E4), tromboksanas-2, interleukinas-1, interleukinas-6, naviko nekrozės faktorius, epidermio augimo faktorius ir kiti uždegiminiai mediatoriai, taip pat reaktyvieji deguonies junginiai (pvz., azoto oksidas), kurie išsiskiria vykstant uždegiminiam procesui. Uždegimo metu stimuliuojama melanocitų proliferacija ir melanogenezė, pažeidžiami baziniai keratinocitai, išsiskiria didelis kiekis melanino, kurį fagocituoja makrofagai (melanofagai) ir odos pažeidimo vietoje susidaro rudų ar mėlynai pilkų hiperpigmentacijos sričių (1, 2, 4).

2 lentelė. PH sukeliančios būklės ir veiksniai (1, 4)

Klinika

PH pasireiškia hiperpigmentuotomis makulėmis arba lopais odoje, kurie atitinka uždegimo ar pažeidimo paveiktos odos ploto formas (1, 2, 12). PH plotelių spalva priklauso nuo pigmento pertekliaus odoje ir nuo vietos, kur pigmentas kaupiasi. Jei melanino kaupiasi epidermyje, tuomet makulės būna rudos ir tamsiai rudos spalvos, jei dermoje – tamsiai pilkos arba melsvai pilkos, juodos spalvos (1, 2, 4, 12). Makulių ir lopų spalvos intensyvumas priklauso nuo odos tipo – kuo oda tamsesnė, tuo hiperpigmentacija intensyvesnė (2). PH gali paūmėti, jei odą veikia ultravioletiniai (UV) spinduliai, lėtinis ar pasikartojantis uždegimas (1, 2).

Diagnostika

• PH reikėtų įtarti tuomet, kai iš anamnezės žinoma, kad yra buvusi ar šiuo metu tebesitęsianti odos uždegiminė reakcija arba odos pažeidimas ir apžiūrint objektyviai odoje matomos rudos, pilkos ar melsvai pilkos hiperpigmentinės makulės ar lopai (4).
• Diferencijuojant epidermio ir dermos PH, naudojama Woodo lempa. Epidermio PH Woodo lempos šviesoje matoma kaip gerai apibrėžta, ryškiomis ribomis pigmentacija, o dermos PH ribos nėra aiškios (12). Tačiau tyrimas naudojant Woodo lempą turi trūkumų – šis tyrimas neinformatyvus tamsios odos (V–VI tipo) pacientams (4, 8).
• Odos biopsija PH diagnozei dažniausiai nėra būtina, tačiau kartais atliekama, jei etiologija nėra aiški ir norima nustatyti hiperpigmentacijos priežastį (4).

Diferencinė diagnostika

Kai nėra tiksliai žinoma, ar hiperpigmentaciją sukėlė uždegiminė reakcija, reikėtų pagalvoti apie kitas galimas priežastis (4):

• melasma – tai pigmentinės dėmės, susiformuojančios veikiant saulei. Dažniausiai hiperpigmentacija išsivysto veido srityje, ypač kaktoje, ir dažniau pasireiškia reprodukcinio amžiaus moterims.
• Juodoji akantozė – odos hiperpigmentacija, dažniausiai pasireiškianti kaklo ir pažastų srityse. Juodoji akantozė dažnai yra susijusi su nutukimu ir cukriniu diabetu. Skiriamasis bruožas – šiek tiek iškilios, aksominės tekstūros hiperpigmentuotos ploštelės.
• Makulinė amiloidozė – pasižymi susiliejančiais hiperpigmentuotais odos plotais, būdingas niežulys. Dažniausiai pažeidžiama vieta – viršutinė nugaros dalis, galūnių tiesiamieji paviršiai.
• Vaistų sukelta hiperpigmentacija – kai kurie vaistai gali stimuliuoti melanino produkciją arba patys kauptis dermoje. Dažniausiai pažeidžiamos saulės veikiamos odos vietos. Klinikiniai požymiai gali skirtis. Hiperpigmentacija nyksta lėtai, net jei ir pašalinamas ją sukėlęs veiksnys. 3 lentelėje pateikiami vaistų ir cheminių medžiagų pavyzdžiai, kurie gali sukelti odos hiperpigmentaciją.
• Plokščioji kerpligė – pasireiškia ovalo ar netaisyklingos formos rudos ir pilkšvai rudos spalvos makulėmis. Dažniausia vieta – veido ir kaklo oda.

• Klasė	Vaistas ar cheminė medžiaga	Klinikiniai požymiai
  Chemoterapiniai vaistai	Bleomicinas	Linijinė juostos. Hiperpigmentacija sąnarių srityje, delnų raukšlėse
  	Ciklofosfamidas	Difuzinė odos (delnų, padų), nagų, dantų ir gleivinių hiperpigmentacija
  	Cisplatina, doksorubicinas	Hiperpigmentacija smulkiuosiuose rankų sąnariuose, delnų raukšlėse, delnuose, paduose, gleivinėse ir liežuvyje
  	Fluorouracilas	Hiperpigmentacija saulės veikiamose odos vietose
  	Metotreksatas	Hiperpigmentacija saulės veikiamose odos vietose, plaukuose
  Hormonai	Oraliniai kontraceptikai	Spenelių hiperpigmentacija, melasma
  Sunkieji metalai	Arsenikas	Bronzinės hiperpigmentacijos plotai
  	Auksas	Melsvai pilka pigmentacija saulės veikiamose vietose, ypač periorbitinėje srityje
  	Geležis	Rudos spalvos pigmentacija injekcijų vietose
  	Gyvsidabris	Pilkšvai melsvos spalvos hiperpigmentacija odos raukšlėse
  	Sidabras	Pilkšvai melsvos spalvos hiperpigmentacija saulės veikiamuose odos plotuose, naguose, sklerose, burnos gleivinėje
  Tabakas	Nikotinas, dervos	Rudos spalvos rainelės, akių vokų, blakstienų ir periorbitalinės srities odos pigmentacija
  Kita	Amiodaronas	Pilkšvai melsvos spalvos hiperpigmentacija saulės veikiamos odos plotuose, ypač veide
  	Diltiazemas	Pilkšvai melsvos ar rudos spalvos hiperpigmentacija saulės veikiamos odos plotuose
  	Psichotropiniai vaistai (amitriptilinas, chlorpromazinas)	Pilkšvai melsvos spalvos hiperpigmentacija saulės veikiamos odos plotuose
  	Takrolimas	Rudos spalvos makulės
  	Zidovudinas	Odos ir gleivinių hiperpigmentacija

  3 lentelė. Vaistai ir cheminės medžiagos, galinčios sukelti odos hiperpigmentaciją (17)

   

  Gydymas

  Siekiant išvengti PH vystymosi arba paūmėjimo, būtina odos apsauga nuo saulės (1, 2, 8, 18, 21):

  • naudoti kremus nuo saulės (>30 SPF), kuriuos esant saulės atokaitoje reikėtų tepti kas 2 val.;
  • saulės atokaitoje drabužiais pridengti tas kūno vietas, kuriose matomi hiperpigmentacijos plotai, jei pažeistas veidas – naudoti kepures su snapeliu ar skrybėles.

  Vietiniai preparatai yra tinkami gydyti epidermio hiperpigmentaciją (2). Auksinis gydymo standartas – vietinis hidrochinono tepalas. Hidrochinonas slopina dihidroksifenilalanino virtimą į melaniną, slopindamas fermento tirozinazės aktyvumą (1, 2, 21). Dermos melanofaguose tirozinazės aktyvumas minimalus, todėl esant PH dermoje gydymas hidrochinonu nėra toks efektyvus. Pažeistos odos vietos tepamos 2 k./d. 4 proc. koncentracijos hidrochinono tepalu (2, 21). Poveikis vertinamas po 12 savaičių nuo gydymo pradžios. Stebint pagerėjimą, gydymas gali būti nutraukiamas, esent neryškiam pagerėjimui, gydymas pratęsiamas dar 12 savaičių. Jei po pirmųjų 12 savaičių gydymo efekto nėra – gydymas nutraukiamas (2). Galimas nepageidaujamas vaisto poveikis – ūminis vietinis nealerginis (dirginantis) kontaktinis dermatitas, alerginis kontaktinis dermatitas, nagų spalvos pakitimas (2).

  Antrosios eilės gydymas – vietiniai retinoidai, hidrochinono, retinoidų ir kortikosteroidų derinio terapija, azelaino rūgštis, cheminis odos šveitimas, terapija lazeriu (2, 19, 21).

  • Vietiniai retinoidai – gerina epidermio atsinaujinimą, melanino skaidymą ir pašalinimą. Dažniausiai naudojami 0,1 proc. tretinoino kremas, 0,1 proc. tazaroteno kremas ir 0,1 proc. adapaleno gelis. Pažeistos vietos tepamos plonu sluoksniu 1 k./d. nakčiai. Vartojimo trukmė neribojama. Galimas nepageidaujamas poveikis – ūminis dirginantis kontaktinis dermatitas (1, 2, 21).
  • Hidrochinono, retinoidų ir kortikosteroidų derinys. Retinoidai sustiprina hidrochinono poveikį, o kortikosteroidai mažina dirginančio kontaktinio dermatito riziką, slopina melanino sintezę. Anksčiau dažniausiai buvo vartojamas Kligmano (5 proc. hidrochinono, 0,1 proc. tretinoino ir 0,1 proc. deksametazono) sukurtas kremas (20, 21). Šiuo metu naudojamas 4 proc. hidrochinono, 0,05 proc. tretinoino ir 0,01 proc. fluocinolono acetonido derinys. Gydymo veiksmingumas vertinimas po 8–12 savaičių, tačiau gydoma ne ilgiau kaip 24 savaites (1, 2, 21). Gydymas derinių terapija yra efektyvesnis nei gydymas monoterapija (21).
  • Azelaino rūgštis – slopina tirozinazės aktyvumą, selektyvų citotoksinį ir antiproliferacinį poveikį melanocituose. Tepti kelis kartus per dieną. Reikšmingas poveikis pastebimas po kelių mėnesių. Dažniausias nepageidaujamas poveikis – vietinis deginimo pojūtis ar dilgčiojimas (1, 2).
  • Cheminis odos šveitimas – pašalinamas paviršinis odos sluoksnis. Dažniausiai naudojama glikolio arba salicilo rūgštis. Šį gydymo būdą reikėtų naudoti itin atsargiai, nes vienas nepageidaujamų poveikių – dirginimo sukelta odos hiperpigmentacija (1, 2).
  • Lazerio terapija taikoma tuomet, kai hiperpigmentacija yra dermoje. Kol kas nėra atlikta didelės apimties tyrimų, kurių rezultatais būtų galima įvertinti gydymo efektyvumą. Galimas nepageidaujamas poveikis – pūslelių ar randų formavimasis (1, 2).

  Diagnostikos ir gydymo algoritmas nurodytas 6 pav.

   

  6 pav. PH diagnostikos ir gydymo algoritmas (21)

  A – labai rekomenduojamas gydymas, B – rekomenduojamas gydymas, C – trūksta didesnės apimties tyrimų, kurie įrodytų gydymo efektyvumą.

   

  Prognozė, įtaka gyvenimo kokybei

  Negydant PH gali trukti nuo mėnesių iki metų ar likti visam gyvenimui (1, 2, 4). Nuolatinis ar recidyvuojantis odos uždegimas, UV spindulių poveikis gali didinti hiperpigmentaciją. Atliktame tyrime nustatyta, kad pacientai, sergantys akne, išsivysčius hiperpigmentacijai dažniau serga depresija ir jaučia nerimą, dažniau jaučiasi socialiai izoliuoti, sunkiau užmezga naujus santykius ir sunkiau susikaupia darbe bei mokykloje (22).

   

  Apibendrinimas

  Po uždegimo išsivystanti odos hiperpigmentacija yra opi problema, sukelianti pacientams daug nepatogumų. Norint išvengti odos pažeidimo, būtina saugoti ją nuo tiesioginių saulės spindulių. PH gydymas yra neskausmingas, lengvai prieinamas ir veiksmingas, tačiau svarbu laiku kreiptis pagalbos, anksti pradėti gydymą, nesigydyti nepasitarus su gydytoju, kad dar labiau nepažeistumėte odos.

   

  Literatūra

  x

  1.	Kaufman BP, Aman T, Alexis AF. Postinflammatory Hyperpigmentation: Epidemiology, Clinical Presentation, Pathogenesis and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2018 Aug; 19(4): p. 489-503.
  2.	Davis EC, Callender VD. Postinflammatory hyperpigmentation: a review of the epidemiology, clinical features, and treatment options in skin of color. J Clin Aesthet Dermatol. 2010 Jul; 3(7): p. 20-31.
  3.	Rossi AM, Perez MI. Treatment of hyperpigmentation. Facial Plast Surg Clin North Am. 2011 May; 19(2): p. 313-24.
  4.	Silpa-Archa N, Kohli I, Chaowattanapanit S, Lim HW, Hamzavi I. Postinflammatory hyperpigmentation: A comprehensive overview: Epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, and noninvasive assessment technique. J Am Acad Dermatol. 2017 Oct; 77(4): p. 591-605.
  5.	Passeron T, Nouveau S, Duval C, Cardot-Leccia N, Piffaut V, Bourreau E, et al. Development and validation of a reproducible model for studying post-inflammatory hyperpigmentation. Pigment Cell Melanoma Res. 2018 Sep; 31(5): p. 649-52.
  6.	Gogia R, Binstock M, Hirose R, Boscardin WJ, Chren MM, Arron ST. Fitzpatrick skin phototype is an independent predictor of squamous cell carcinoma risk after solid organ transplantation. J Am Acad Dermatol. 2013 Apr; 68(4): p. 585-91.
  7.	Epstein JH. Postinflammatory hyperpigmentation. Clin Dermatol. 1989 Apr-Jun; 7(2): p. 55-65.
  8.	Callender VD, St Surin-Lord S, Davis EC, Maclin M. Postinflammatory hyperpigmentation: etiologic and therapeutic considerations. Am J Clin Dermatol. 2011 Apr; 12(2): p. 87-99.
  9.	Hasan AT, Eaglstein W, Pardo RJ. Solar-induced postinflammatory hyperpigmentation after laser hair removal. Dermatol Surg. 1999 Feb; 25(2): p. 113-5.
  10.	Tomita Y, Maeda K, Tagami H. Mechanisms for hyperpigmentation in postinflammatory pigmentation, urticaria pigmentosa and sunburn. Dermatologica. 1989; 179: p. 49-53.
  11.	Vashi NA, Kundu RV. Facial hyperpigmentation: causes and treatment. Br J Dermatol. 2013 Oct; 169: p. 41-56.
  12.	Pandya AG, Guevara IL. Disorders of hyperpigmentation. Dermatol Clin. 2000 Jan; 18(1): p. 91-8.
  13.	Sofen B, Prado G, Emer J. Melasma and Post Inflammatory Hyperpigmentation: Management Update and Expert Opinion. Skin Therapy Lett. 2016 Jan; 21(1): p. 1-7.
  14.	Kutlubay Z, Engin B, Bairamov O, Tüzün Y. Acanthosis nigricans: A fold (intertriginous) dermatosis. Clin Dermatol. 2015 Jul-Aug; 33(4): p. 466-70.
  15.	Yamamoto T. Amyloidosis in the Skin. (Online).; 2011 (cited 2019 02 16. Available from:   HYPERLINK "http://www.intechopen.com/books/amyloidosis-an-insight-to-disease-of-systems-and-noveltherapies/"  http://www.intechopen.com/books/amyloidosis-an-insight-to-disease-of-systems-and-noveltherapies/ .
  16.	Orme CM, Kim RH, Brinster R, Elbuluk N, Franks AG. Lichen planus pigmentosus. Dermatol Online J. 2016 Dec; 22(12).
  17.	Krause W. Drug-induced hperpigemntation: a systematic review. J Dtsch Dermatol Ges. 2013 Jun; 11(7): p. 644-51.
  18.	Draelos ZD. A split-face evaluation of a novel pigment-lightening agent compared with no treatment and hydroquinone. J Am Acad Dermatol. 2015 Jan; 82(1): p. 105-7.
  19.	Ortonne NP, Passeron T. Melanin pigmentary disorders: treatment update. Dermatol Clin. 2005 Apr; 23(2): p. 209-26.
  20.	Kligman AM, Willis I. A new formula for depigmenting human skin. Arch Dermatol. 1975 Jan; 111(1): p. 40-8.
  21.	Chaowattanapanit S, Silpa-Archa N, Kohli I, Lim HW, Hamzavi I. Postinflammatory hyperpigmentation: A comprehensive overview: Treatment options and prevention. J Am Acad Dermatol. 2017 Oct; 77(4): p. 607-21.
  22.	Darji K, Varade R, West D, Armbrecht ES, Guo MA. Psychosocial Impact of Postinflammatory Hyperpigmentation in Patients with Acne Vulgaris. J Clin Aesthet Dermatol. 2017 May; 10(5): p. 18-23.

  Žurnalas "Internistas" Nr. 2, 2019 m.