Padidėjęs vaikų arterinis kraujo spaudimas

Santrauka

Netinkami mitybos įpročiai, mažas fizinis aktyvumas, žalingi pomėgiai ir antsvoris – tai pagrindiniai rizikos veiksniai, sukeliantys padidėjusį AKS. Padidėjęs AKS būdingas nuo 5 proc. iki 15 proc. vaikų. Lietuvoje 2009 metais atlikto tyrimo duomenimis, AH serga 5,5 proc., o sunkia AH – 1,7 proc. vaikų ir paauglių. Šiame straipsnyje pateikiamas vaikų padidėjusio AKS vertinimas, diagnostika ir gydymas.

Epidemiologija

Normalus vaikų AKS nustatomas, kai sistolinio ir diastolinio AKS reikšmės yra 95 procentilių [1–3]. Tikslus padidėjusio AKS paplitimas tarp vaikų nėra žinomas, tačiau, skirtingais duomenimis, įvairiose šalyse šis skaičius svyruoja tarp 5–15 proc. ir yra linkęs didėti [2–6]. Vidutiniškai prehipertenzija yra nustatoma nuo 2,2 proc. iki 3,5 proc., o AH – apie 3,5 proc. vaikų [7, 8]. Padidėjęs AKS būdingesnis berniukams (15–19 proc.) nei mergaitėms (7–12 proc.) [1, 9]. Lietuvoje 2009 metais tirti 6–18 metų vaikai ir paaugliai, tarp kurių AH nustatyta 5,5 proc., o sunki AH – 1,7 proc. [3]. Atlikti tyrimai parodė, kad vaikystėje padidėjęs AKS yra rizikos veiksnys suaugs sirgti AH bei metaboliniu sindromu, todėl svarbu kuo anksčiau nustatyti padidėjusį AKS, stebėti šiuos vaikus, keisti jų gyvenimo būdą, įpročius, prireikus pradėti medikamentinį gydymą, atitinkamai vertinti jų būklę augant [10–13].

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai sirgti AH yra skirstomi į neišvengiamus (neišnešioti naujagimiai, įgimtoji hipotrofija, paveldimosios ligos šeimoje, šeiminė įgimtųjų inkstų ligų anamnezė, kt.) ir išvengiamus (mitybos įpročiai, antsvoris ar nutukimas, miego sutrikimai, stresas, žalingi įpročiai) [1–3]. Pagrindiniai rizikos veiksniai – diabetas, dislipidemija, nutukimas, fizinis aktyvumas ir mitybos įpročiai, rūkymas, alkoholio vartojimas, mažas gimimo svoris bei gestacijos amžius, knarkimo ar miego apnėjos epizodai anamnezėje [2]. Vienas svarbiausių rizikos veiksnių išsivystyti antrinei AH – nutukimas [1, 2]. Nuo 1990 iki 2016 metų nutukusių vaikų iki 5 metų skaičius nuo 32 mln. išaugo iki 41 mln. Spėjama, kad 2025 metais šis skaičius pasieks 70 mln. [14]. Nutukimas nustatomas tuomet, kai kūno masės indeksas (KMI) yra >95 procentiliai vertinant pagal amžių ir lytį, sunkus nutukimas – >99 procentiliai [6, 15–17]. Nustatyta, kad nutukę vaikai turi 2 kartus, o esant sunkiam nutukimui – 4 kartus didesnę riziką išsivystyti AH, palyginti su normalaus svorio vaikais [18]. Nuo 27 proc. iki 47 proc. 6–18 metų vaikų, kurie yra nutukę, serga ir AH [19]. Kitas svarbus veiksnys – miego sutrikimai (knarkimas, obstrukcinės miego apnėjos sindromas). Jei vaikas naktį miega mažiau nei 7 val., tikimybė, kad išsivystys padidėjęs AKS, svyruoja tarp 3,6 proc. ir 14 proc. [20–22]. Stebimas stiprus ryšys tarp AH ir lėtinių inkstų ligų – net apie 50 proc. vaikų, sergančių lėtinėmis inkstų ligomis, turi ir padidėjusį AKS [23–25].

AKS matavimo rekomendacijos ir vertinimas

Vaikams AKS gali būti matuojamas tiek naudojant automatinį kraujo spaudimo matuoklį, tiek sfignomanometrą ir stetoskopą [1]. Iš pradžių matuojama automatiniu kraujo spaudimo matavimo aparatu. Jei pamatavus AKS yra ≥90 procentilių, tuomet spaudimas matuojamas 2–3 min. intervalu dar 2 kartus sfignomanometru ir stetoskopu ir apskaičiuojamas 2 paskutinių matavimų vidurkis [2, 26–28]. AKS vertinimas nurodytas 1 ir 2 lentelėse. Spaudimas matuojamas, kai vaikas yra ramus, 3–5 min. iki matavimo neturėjęs fizinio krūvio. Pacientas turi sėdėti tiesiai, abi kojos turi liesti žemę, negali būti sukryžiuotos [1–3]. Norint gauti tikslius duomenis, AKS turi būti matuojamas ant dešinės rankos, naudojant 2/3 žasto ilgio apimantį veržiamąjį raištį, vaikas tuo metu turi nejudėti ir nekalbėti [1, 2, 29]. Nėra sutariama, kada šeimos gydytojui reikėtų pirmą kartą pamatuoti AKS vaikui, tačiau patariama pradėti nuo 3 metų [30]. Kokioms būklėms esant spaudimą matuoti jaunesniems nei 3 metų vaikams, nurodyta 3 lentelėje. Jei vaikas neturi rizikos veiksnių, AKS reikėtų matuoti kas metus. Pacientams, kurie turi antsvorio, yra nutukęs, serga lėtine inkstų liga, diabetu ar vartoja vaistus (4 lentelė), galinčius padidinti AKS, spaudimą reikėtų matuoti kiekvieno apsilankymo pas šeimos gydytoją metu [31].

• Jei rutininio patikrinimo metu AKS matavimų rezultatų vidurkis yra 90–95 procentiliai, yra nustatomas padidėjęs AKS, pacientui rekomenduojamas nemedikamentinis gydymas. AKS matavimas kartojamas kas 6 mėnesius. Po 6 mėnesių, jei išlieka prehipertenzija, AKS matuojamas ant dešinės, ant kairės rankos ir vienos kojos, tęsiamas nemedikamentinis gydymas. AKS matavimas vėl kartojamas po 6 mėnesių. Jei po 6 mėnesių spaudimas išlieka padidėjęs, rekomenduojamas 24 val. ambulatorinis AKS matavimas ir detalesnis paciento ištyrimas [1].
• Rutininio patikrinimo metu pamatavus AKS ir nustačius 1 stadijos AH, rekomenduojamas nemedikamentinis gydymas. AKS pakartotinai matuojamas po 1–2 savaičių. Išliekant 1 stadijos AH, spaudimas matuojamas ant abiejų rankų ir vienos kojos, tęsiamas nemedikamentinis gydymas, matavimas kartojamas kas 3 mėnesius. 24 val. ambulatorinis AKS matavimas ir detalesnis ištyrimas rekomenduojamas, jei 1 stadijos AH išlieka po 3 vizitų pas šeimos gydytoją. Tęsiamas nemedikamentinis gydymas, svarstoma apie medikamentinio gydymo pradžią [1].
• Rutininio patikrinimo metu pamatavus AKS ant dešinės rankos ir nustačius 2 stadijos AH, nedelsiant kartojamas AKS matavimas ant abiejų rankų ir vienos kojos, rekomenduojamas nemedikamentinis gydymas. AKS matavimas turi būti pakartotas po 1 savaitės, jei yra simptomų – dar anksčiau. Jei 2 stadijos AH išlieka, rekomenduojamas 24 val. ambulatorinis AKS matavimas, tęsiamas nemedikamentinis ir pradedamas medikamentinis gydymas [1].

Pirminė ir antrinė AH

AH yra skirstoma į pirminę ir antrinę. Amerikoje dominuoja pirminė AH, tačiau, remiantis kitų šalių atliktais tyrimais, nustatyta, kad pirminė AH vaikams nėra dažna [32–34]. Pastebėta, kad pirminė AH būdinga vyresniems vaikams (≥6 metų), esant teigiamai šeiminei anamnezei ir antsvoriui ar nutukimui [33–37]. Nustatyta, kad diastolinis AKS labiau didėja sergant antrine AH, o sistolinis – pirmine [33, 35, 36]. Taigi mažesniems vaikams būdingesnė antrinė, o paaugliams – pirminė AH. Tiksli pirminės AH etiologija nėra žinoma, tačiau manoma, kad įtaką turi genų mutacijos. Šiuo metu nustatytos 25 retos genų mutacijos ir 53 pavienių nukleotidų polimorfizmai, kurie lemia AKS padidėjimą [38]. Labai svarbu vaikams kuo anksčiau nustatyti padidėjusį AKS ir juos stebėti, nes net 10–15 proc. vaikų, sergančių pirmine AH, nustatoma kairio skilvelio hipertrofija [39, 40]. Dažniausios antrinės AH priežastys – inkstų ligos, aortos koarktacija, endokrininės priežastys, vaistai, didinantys AKS. Pati dažniausia antrinės AH priežastis – lėtinės inkstų ligos ir renovaskulinės anomalijos. Inkstų ligos būdingos jaunesniems vaikams (

Slaptoji AH

Slaptoji AH nustatoma tuomet, kai gydytojo kabinete pamatuotas AKS yra normalus, tačiau vertinant 24 val. ambulatorinio AKS matavimo rezultatus stebimas jo padidėjimas. Viename tyrimų tarp atsitiktinai tirtų vaikų slaptoji AH nustatyta nuo 5,8 proc. iki 10 proc. vaikų [16, 45–48]. Pateikiama daugiau įrodymų, kad šie pacientai turi didesnę organų taikinių pažeidimo riziką, palyginti su vaikais, kurių 24 val. AKS vertinimas yra normalus. Sirgti slaptąja AH didesnę riziką turi vaikai, kurie yra nutukę, serga lėtine inkstų liga ar turi aortos koarktaciją [49].

Baltojo chalato AH

Ji nustatoma tuomet, kai AKS gydytojo kabinete išmatuojamas ≥95 procentiliai, tačiau matuojant kitomis aplinkybėmis (pvz., namuose) AKS yra normalus [1, 2]. Atskirti baltojo chalato AH nuo pirminės ar antrinės AH padeda 24 val. ambulatorinis AKS matavimas [50, 51]. Nustatyta, kad beveik 50 proc. vaikų, kuriems gydytojo kabinete išmatuojamas padidėjęs spaudimas, iš tikrųjų yra baltojo chalato AH [52–54].

Diagnostika

Siekiant nustatyti padidėjusio AKS priežastį, būtina nuodugniai išsiaiškinti paciento ir šeimos anamnezę, ištirti vaiko fizinę būklę, maitinimosi įpročius, įvertinti laboratorinių tyrimų duomenis [1].

• Anamnezė. Šeimos narių būklės, kurios gali turėti įtaką vaiko AKS padidėjimui, yra AH, diabetas, dislipidemija, kardiovaskulinės ligos, paveldimosios inkstų ligos (pvz., policistinė inkstų liga, Alporto sindromas), paveldimosios endokrininės sistemos ligos (pvz., antinksčių navikas), su AH susiję sindromai (pvz., neurofibromatozė) [2]. Renkant anamnezę apie pacientą, pradėti reikėtų nuo perinatalinio laikotarpio – sužinoti, ar mama nėštumo metu arba iki jo turėjo padidėjusį AKS, ar vaikas gimė ne per anksti pagal gestacijos amžių ir ne per mažas pagal svorį, nes visi šie veiksniai gali turėti įtaką vaiko AKS suaugus [41, 55]. AH rizika suaugus didėja, jei perinataliniu laikotarpiu buvo nustatytas oligohidramnionas, anoksija, inkstų arterijos ar venos trombozė, buvo atlikta bambinės arterijos kateterizacija [2].
• Mityba ir fizinis aktyvumas. Kadangi vienas svarbiausių rizikos veiksnių išsivystyti AH yra antsvoris ir nutukimas, labai svarbu pasidomėti vaiko mityba: kiek pacientas per parą suvartoja druskos, riebalų ir cukraus, ar valgo pakankamai vaisių ir daržovių, ar jo dieta yra visavertė. Nepamiršti įvertinti vaiko fizinio aktyvumo [56–60].
• Psichosocialinė anamnezė. Paminėtina, kad ne tik suaugusieji, bet ir vaikai patiria nerimą, stresą ar depresiją. Šios problemos aktualios tarp antsvorio turinčių vaikų, tarp kurių net apie 70 proc. susiduria su šia problema [61]. Nuo 11 metų patartina paklausti vaikų, ar jie nerūko, nevartoja alkoholio ar narkotinių medžiagų [62].
• Fizinis ištyrimas. Būtina matuoti svorį, ūgį ir apskaičiuoti KMI, matuoti AKS [1]. Antro pas gydytoją vizito metu, jei yra padidėjęs AKS, jis turi būti matuojamas ant abiejų rankų ir vienos kojos [1]. Simptomai, leidžiantys įtarti organų taikinių pažeidimą, yra galvos skausmas, kraujavimas iš nosies, galvos svaigimas, regos sutrikimas, traukuliai, priepuoliai, dispnėja, krūtinės skausmas, sinkopės [2].
• 24 val. ambulatorinio AKS matavimas rekomenduotinas prieš pradedant medikamentinį gydymą, siekiant išvengti baltojo chalato AH gydymo vaistais, sergant cukriniu diabetu, lėtinėmis inkstų ligomis, esant organų taikinių pažeidimui, sunkiam nutukimui su ar be miego sutrikimų, įtariant slaptąją AH [2].
• Laboratoriniai tyrimai. Rutininiai laboratoriniai tyrimai atliekami visiems vaikams, sergantiems AH. Įtariant antrinę AH ir siekiant išsiaiškinti tikslesnę priežastį, sukėlusią padidėjusį AKS, tiriamas plazmos kreatininas, šlapalas, šlapimo rūgšties koncentracija, elektrolitai, glikemija [1, 2].
• Echokardiografija dažniausiai atliekama norint įvertinti kairiojo skilvelio dydį [1].

Gydymas

Tikslas – sumažinti organų taikinių, kardiovaskulinių ligų ir inkstų pažeidimo riziką [1, 2]. Vaikams, kurie yra gydomi nuo AH, siekiama, kad jų AKS būtų

Nemedikamentinis padidėjusio AKS gydymas:

• gyvensenos keitimas. Rekomenduojama vartoti daugiau vaisių, daržovių, lieso pieno, pilno grūdo maisto produktus, žuvies, paukštienos, riešutų ir liesos raudonos mėsos, mažinti suvartojamo cukraus, saldiklių ir druskos kiekį [1, 65–69];
• fizinis aktyvumas. Tyrimu nustatyta, kad nutukusiems vaikams, kurie 3–5 kartus per savaitę po 40 min. užsiiminėjo vidutinio intensyvumo aerobine fizine veikla, sistolinis AKS vidutiniškai sumažėjo 6,6 mm Hg. Kitu tyrimu nustatyta, kad po 3 mėnesių fizinio aktyvumo padidėjimo sistolinis AKS sumažėjo 7–12 mm Hg, o diastolinis – 2–7 mm Hg [2, 58];
• svorio mažinimas;
• streso mažinimas. Masačusetse atliktame tyrime pastebėtas teigiamas kvėpavimo pratimų ir meditacijos derinio poveikis padidėjusiam AKS: sistolinis AKS vidutiniškai sumažėjo 3–4 mm Hg, o diastolinis – 1 mm Hg [70].

Apžvelgiant kiekvieną nemedikamentinio gydymo rekomendaciją atskirai, stebimas nedidelis teigiamas poveikis, tačiau taikant visas rekomendacijas kartu galima tikėtis gana gerų rezultatų mažinant padidėjusį AKS sergantiems pirmine AH pacientams.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), andrenoblokatoriai, ilgo veikimo kalcio kanalų blokatoriai ir tiazidiniai diuretikai yra pagrindiniai vaistai, skiriami vaikų AH gydyti [1, 71]. Pirmenybė teikiama medikamentams, kurie yra vartojami 1 k./d. [2]. Gydymas pradedamas nuo monoterapijos, vaistas skiriamas mažiausiomis rekomenduojamomis dozėmis. Vėliau vaisto dozė pamažu didinama, kol AKS tampa

Paskyrus medikamentinį gydymą, pacientas pas gydytoją turi lankytis kas 4–6 savaites tol, kol AKS bus

Meda Sutkevičiūtė

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Šaltinis: "Pediatrija" Nr.2, 2018 m.