Pakaitinės hormonų terapijos reikšmė moters sveikatai

Įvadas

Ilgėjant gyvenimo trukmei, daugėja vyresnio amžiaus žmonių. Pasaulio sveikatos organizacijos teigimu, moters gyvenimo trukmės vidurkis iki 2031 metų pasieks 85 me­tus. Taigi, moteris po menopauzės išgyvens beveik trečda­lį savo gyvenimo, todėl svarbu pasirūpinti, kad menopau­zė būtų dar vienas natūralus ir kokybiškas kiekvienos mo­ters gyvenimo etapas.

Menopauzė yra fiziologinis visų moterų gyvenimo pe­riodas, vidutiniškai pasireiškiantis sulaukus 51,3 metų. Tai didysis perversmas moters organizme, kai dėl estrogenų ir progesterono sumažėjusios gamybos gali pasireikšti įvairių simptomų, kurie sutrikdo moters gyvenimo kokybę.

Moters lytinius hormonus, estrogenus ir progesteroną daugiausia gamina kiaušidžių folikulai. Maksimalus foliku­lų skaičius yra vaisiaus kiaušidėse dar esant motinos įsčiose. Gimus folikulų skaičius jau yra mažesnis, o vėliau folikulų atsargos nuolat senka. Apie 50 gyvenimo metus kiaušidžių veikla pamažu gęsta, sutrinka išskiriamų hormonų pusiaus­vyra ir sintezė. Ovuliacija kiaušidėse įvyksta vis rečiau arba visai išnyksta, t. y. nebesusidaro geltonkūnis, gaminantis pro­gesteroną, todėl sumažėja jo kiekis organizme. Dar gamina­mi estrogenai, todėl susidaro santykinis estrogenų perteklius. Tai lemia nereguliarias mėnesines ir disfunkcinį kraujavimą.

Ankstyvieji menopauzės simptomai dažnai pasireiškia dar premenopauzės laikotarpiu. Tai vazomotoriniai simp­tomai – karščio pylimas, prakaitavimas (ypač naktinis), šir­dies plakimai, galvos skausmai, svaigimai, ūžimas ausyse, šaltkrėtis, vidurių pūtimas, kraujospūdžio kitimai. Taip pat psichologiniai simptomai, tokie kaip depresinė nuotaika, nerimas, padidėjęs dirglumas, nuotaikos svyravimai, ne­miga arba mieguistumas, energijos stoka, sumažėjęs lyti­nis potraukis.

Šiuo laikotarpiu moteris ir ją konsultuojantis specialistas dažnai nesusieja minėtų psichologinių nusiskundimų su ar­tėjančia menopauze, todėl skiria raminamųjų vaistų ar anti­depresantų. Norėdama pagerinti diagnostiką ir pagelbėti mo­terims, 2013 metų Britų menopauzės draugija (angl. British Menopause Society) rekomendacijose nurodo, kad bendro­sios praktikos gydytojai apie 50 metų moteris turėtų kon­sultuoti sveikatos ir sveiko gyvenimo būdo klausimais, su­daryti individualų sveikatos priežiūros planą menopauzės ir vėlesniam laikotarpiui, tokiu būdu užtikrindami ilgesnį ir sveikesnį gyvenimą. Pabrėžiama, kad didžiausia preven­cijos galimybė yra menopauzės pradžioje.

Britų menopauzės draugijos rekomendacijose nuro­doma, kad net trumpalaikis pakaitinės hormonų terapijos (PHT) naudojimas ankstyvuoju menopauzės laikotarpiu pagerina nuotaiką ir lengvina depresijos simptomus (gali­mas vadinamasis domino efektas dėl išnykusių vegetacinių simptomų ir tiesioginis antidepresinis poveikis). Moterims, sergančioms depresija, ar kai nėra pagerėjo vartojant PHT, rekomenduojama psichiatro konsultacija.

Metams bėgant, išsenka folikulų atsargos, gamina­ma vis mažiau estrogenų, todėl grįžtamojo ryšio prin­cipu posmegeninė liauka išskiria dar daugiau folikulus stimuliuojančio (FSH) ir liuteinizuojančio hormonų (LH). Net ir stimuliuojamos kiaušidės lytinių hormonų (estroge­nų ir progesteronų) nebeišskiria – prasideda menopauzė.

Vidutiniškai po 3–5 metų nuo menopauzės pradžios pa­sireiškia tarpiniai simptomai, kuriems priklauso urogenita­liniai sutrikimai – makšties sausumas, niežulys, skausmingi lytiniai santykiai, makšties nusileidimas, dažnas ir skaus­mingas šlapinimasis, pasikartojanti šlapimo takų infekci­ja, šlapimo nelaikymas. Dėl jungiamojo audinio atrofijos ir kolageno sintezės sutrikimo pradeda slinkti plaukai, lū­žinėja nagai, plonėja ir sausėja oda, skauda kaulus ir sąna­rius. Vėlyviesiems menopauzės simptomams priklauso os­teoporozė, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, senatvinė silpnaprotystė (demencija).

Poreprodukcinį laikotarpį kiekviena moteris išgyve­na individualiai. Kadangi minėtų simptomų pagrindinė priežastis yra lytinių hormonų stoka, todėl veiksmingiau­siu gydymu moters gyvenimo kokybei gerinti būtų PHT – tai estrogenų (E) ir estrogenų / progestinų (E / P) derinio preparatai, skirti estrogenų trūkumo sukeltiems simpto­mams mažinti.

Šiuolaikinis požiūris į PHT

2002 metais Womenʼs Health Initiative Study vykdė ty­rimą, kuriame nagrinėjo PHT veiksmingumą pomenopau­ziniu laikotarpiu. Buvo išskirtos 2 tiriamųjų grupės: vienos vartojo konjuguotų estrogenų (KE) ir medroksiprogestero­no acetato (MPA) derinį, kitos – vien tik KE. Paaiškėjo, kad grupėje, vartojančioje KE ir MPA derinį, padidėjo krūties vėžio, kardiovaskuliniųligų, giliųjųvenųtrombozės rizika, todėl tyrimas šioje grupėje buvo sustabdytas. Kitoje grupėje, vartojusioje vien tik KE, tyrimas buvo tęsiamas. Paaiškė­jo, kad krūties vėžio rizikos padidėjimo joje nebuvo, be to, pastebėtas kardioprotekcinis gydymo poveikis.

Deja, paskelbus pirmuosius šio tyrimo duomenis, gydy­tojai nustojo skirti PHT, postmenopauzės simptomams slo­pinti buvo skiriami įvairūs maisto papildai, fitoestrogenai, sojų preparatai. Vėliau, pakartotinai išanalizavus tyrimo rezultatus, paaiškėjo priežastys, galėjusios lemti neigiamus rezultatus. Tai vyresnis moterų amžius pradedant varto­ti PHT (vidurkis – 63 metai), kai yra ilgesnė nei 10 metų pomenopauzinio laikotarpio trukmė, per didelėKE dozėbei netinkamai parinktas gestagenas MPA. Tačiau mote­rims iki 10 metų po menopauzės, vartojusioms KE / MPA derinį, širdies ir kraujagysliųligų(ŠKL) atvejųbuvo ma­žiau nei placebo grupėje, o 50–59 metų grupėje, kurio­je tiriamosios vartojo vien tik KE, ŠKL atvejųsumažėjo 50 proc., palyginti su placebo grupe.

24 klinikiniųtyrimųmetaanalizė parodė, kad ŠKL atvejųbuvo mažiau jaunesnėms nei 60 metų moterims, kurių po­menopauzė tęsėsi trumpiau nei 10 metų ir kurios varto­jo PHT. Tai patvirtina kardioprotekcinįestrogenųpoveikį. Šiaurės Amerikos menopauzės draugijos (angl. North Ame­rican Menopause Society) 2012 metų rekomendacijose nu­rodoma, kad moterims, pradėjusioms estrogenųterapijąankstyvuoju menopauziniu laikotarpiu, sumažėja ŠKL bei krūties vėžio rizika.

Danų osteoporozės prevencijos tyrime 16 metų stebėtos moterys, kurioms 10 metų taikyta PHT: sudėtiniu preparatu esant gimdai, ar vien tik peroraliniu estradioliu, kai gim­da pašalinta. Gauta, kad sumažėjo kardiovaskuliniųligųir mirčių atvejųskaičius, palyginti su kontroline grupe, sumažėjo insulto ir krūties vėžio rizika, nedaug padidėjo giliųjų venų trombozių atvejų.

Krūties vėžio rizika, susijusi su PHT, yra maža. Tarptau­tinės menopauzės draugijos pareiškime nurodoma mažiau nei 1 atvejis 1 tūkst. moterų per vartojimo metus. Rizika di­dėja esant pomenopauziniam nutukimui, mažam fiziniam aktyvumui ar padidėjusiam alkoholio vartojimui. Jaunesnės kaip 60 metų (10 metų pomenopauzės laikotarpis) sveikos moterys neturėtų nerimauti dėl PHT saugumo, nes krūties vėžio rizika nepadidėja per pirmus 5–7 gydymo metus. Mi­kronizuotas progesteronas ar didrogesteronas, vartojamas su estradioliu, yra sietinas su geresniu krūties vėžio rizikos profiliu nei sintetiniai progestogenai. JAV Endokrinologų draugijos išvadoje nurodoma, kad PHT nedidina krūties vė­žio rizikos, jei vartojama 5 metus ar trumpiau.

Šiuo metu nėra tyrimų, nurodančių PHT įtakos kiauši­džių vėžio išsivystymui ar rizikos padidėjimui. Paminėtina svarbi PHT nauda mažinant storosios žarnos vėžio riziką. Trombinių embolinių komplikacijų rizika padidėja var­tojant PHT per os. Didžiausia rizika – pirmaisiais vartojimo metais. Prieš skiriant PHT, svarbu įvertinti moters ir šeimos anamnezę dėl venų trombinės embolijos, nutukimo, planuoja­mo operacinio gydymo. Nustačius padidėjusią riziką, pasiren­kami transderminiai estrogenų preparatai, o iš progestinų pasi­renkami saugesni – mikronizuotas progesteronas ar didrogeste­ronas. PHT nenaudojama pirminei ar antrinei insulto prevenci­jai, nes didina insulto riziką vyresnėms nei 60 metų moterims.

PHT vartojimo režimas

Jei paskutinės mėnesinės buvo mažiau nei vieni metai iki PHT pradžios, terapija skiriama cikliniu režimu, t. y. es­trogenų skiriama nuolat, o progestogenų – 12–14 dienų, po jų pavartojimo atsiranda kraujavimas. Reikėtų nepamiršti, kad PHT, cikliniu režimu skiriama ilgiau nei 5 metas, šiek tiek didina endometro vėžio riziką.

PHT nenutrūkstamu režimu vartojama, jei paskutinės mėnesinės buvo prieš daugiau nei vienus metus arba mo­teris naudoja ciklinę hormonų terapiją ilgiau nei metus ir norėtų pereiti prie PHT be kasmėnesinių kraujavimų. PHT nenutrūkstamu režimu vartojimas pasižymi mažesnė endo­metro vėžio rizika nei negydytos populiacijos.

Femoston®

Femoston® yra (PHT) vaistinis preparatas, kurio sudėty­je yra mikronizuoto 17β-estradiolio ir didrogesterono. Ski­riamos 3 skirtingos vaistinio preparato farmacinės formos:

● Femoston® 1 mg / 10 mg;
● Femoston conti® 1,0 mg / 5,0 mg;
● Femoston conti® 0,5 mg / 2,5 mg plėvele dengtos ta­bletės.

Femoston® 1 mg / 10 mg priklauso mažų dozių ciklinei PHT, t. y. estrogenai skiriami nuolat, o progestogenai – 14 dienų. Po jų pavartojimo atsiranda kraujavimas. Pakuotėse yra 28 tabletės, vartojamos po 1 tabletę be pertraukos. Kie­kvienoje Femoston® tabletėje yra 1 mg 17β-estradiolio ir paskutinėse 14 tablečių yra 10 mg didrogesterono. Prepa­ratas skiriamas, jei paskutinės mėnesinės buvo mažiau nei vieni metai iki gydymo pradžios. Femoston® dažniausiai yra gerai toleruojamas. Nepageidaujamo poveikio reiški­nių pasireiškia retai (galvos, nugaros, pilvo ar krūtų skaus­mas, padidėjęs jautrumas).

Nenutrūkstamo režimo PHT vartojama, jei paskutinės mėnesinės buvo prieš daugiau nei vienus metus moterims menopauzės laikotarpiu arba ilgiau nei 2 metus esant prieš­laikiniam kiaušidžių išsekimui. Šiai vaistų kategorijai pri­klauso Femoston® conti preparatai. Pakuotėse yra 28 ta­bletės. Kiekvienoje tabletėje yra vienodas 17β-estradiolio ir didrogesterono santykis. Vaistas vartojamos kasdien po 1 tabletę be pertraukos. Vartoti indikuotina moterims, kai vargina estrogenų nepakankamumo simptomai ar osteopo­rozės profilaktikai moterims, turinčioms padidėjusią kaulų lūžių riziką, kurios netoleruoja arba kurioms draudžiama vartoti kitų osteoporozės profilaktikai skirtų vaistų. Ap­sauginis kaulų efektas priklauso nuo estrogenų dozės. Ty­rimais įrodyta, kad PHT, skiriama perimenopauzės laiko­tarpiu, pasižymi ilgalaikiu kaulų apsauginiu efektu daugelį metų po preparato nutraukimo.

Kokią Femoston® conti dozę pasirinkti – E2 1 mg + D 5 mg ar E2 0,5 mg + D 2,5 mg? Galioja bendra taisyklė: op­timali dozė ir gydymo trukmė pritaikoma individualiai, atsi­žvelgiant į simptomų stiprumą ir atsaką į paskirtą gydymą.

Pradedama nuo mažiausios, bet efektyvios estrogenų dozės, t. y. nuo preparato, turinčio 1 mg 17-β estradiolio. Jei vartojant Femoston® Conti E2 1 mg + D 5 mg nėra kli­makso simptomų mažiausiai 6 mėnesius, galima sumažinti dozę iki Femoston® Conti E2 0,5 mg + D 2,5 mg. Jei varto­jant Femoston® conti E2 0,5 mg + D 2,5 mg apie 2–3 mėne­sius simptomai išlieka, padidinti dozę iki Femoston® conti E2 1 mg + D 5 mg. Daugeliui moterų pakanka mažų 1 mg estrogenų dozių simptomams šalinti. Labai mažos 0,5 mg estradiolio dozės veiksmingos subjektyvių simptomų kon­trolei ir kaulų mineralinio tankio palaikymui moterims po­menopauzės laikotarpiu.

Moksliniais tyrimais įrodyta, kad net vartojant mažiau­sias Femoston® conti 0,5 mg / 2,5 mg dozes, jau 4 savai­tę stebimas statistiškai reikšmingas vidutinio stiprumo ir stiprių karščio bangų sumažėjimas, palyginti su placebu.

Femoston® sudėtyje esantis didrogesteronas yra sieti­nas su geresniu krūties vėžio rizikos profiliu nei sinteti­niai progestogenai, kas nurodoma Tarptautinė menopau­zės draugijos pareiškime. Femoston® neskirtinas moterims, kurioms diagnozuo­tas krūties ar gimdos gleivinės vėžys, kai yra neaiškios kilmės kraujavimas iš lyties organų, buvusi arba dabar esanti venų trombinė embolinė liga (giliųjų venų trombo­zė, plaučių arterijos embolija), nustatyti trombofiliniai su­trikimai, neseniai buvusi arterijų trombinė embolinė liga, ūminė kepenų liga, porfirija, taip pat esant alergijai vei­kliajai medžiagai.

Pagrindiniai akcentai

● PHT yra veiksmingiausias vazomotorinių simptomų ir urogenitalinės atrofijos gydymo metodas.
● Kiti su menopauze susiję simptomai – sąnarių ir raume­nų skausmai, nuotaikos pokyčiai, seksualinė disfunkci­ja – gali pagerėti vartojant PHT.
● Kiekviena moteris turi pati apsispręsti, ar naudoti PHT, remiantis išsamia ir mokslo įrodymais pagrįsta gydyto­jo pateikta informacija.
● PHT preparatas, dozė, vartojimo būdas ir trukmė paren­kami individualiai.
● Jei tenka pradėti PHT vyresnėms nei 60 metų moterims, taikomos mažiausios dozės, saugiau transdermaliai, ne­rekomenduojama kaulų lūžių ar koronarinės širdies li­gos prevencijos tikslu.
● Visuomenė turi žinoti, kad padidėjusi krūties vėžio ri­zika, susijusi su PHT, yra kur kas mažesnė nei kiti gy­venimo būdo veiksniai, susiję su krūties vėžio išsivys­tymu (nutukimas, alkoholis).
● Rizikos ir naudos santykis:
– nauda didesnė, jei gydymas pradedamas kuo anks­čiau po menopauzės;
– neabejotina PHT nauda moterims, kuriems pasireiš­kia priešlaikinis kiaušidžių išsekimas. Ši terapija turi būti tęsiama iki vidutinio menopauzės amžiaus;
– kasmet įvertinti naudos ir rizikos santykį;
– jei simptomai persistuoja po 5 PHT vartojimo metų, tolesnio vartojimo nauda persveria riziką.

Autoriai:
Ieva Užringytė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinika
Indrė Juzelskytė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto  Akušerijos ir ginekologijos klinika
Doc. Žana Bumbulienė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos  klinika

Žurnalo INTERNISTAS priedas GINEKOLOGIJOS AKTUALIJOS, 2016m. Nr.1