Parasomnijos
Parengė: gyd. Alvyda Pilkauskienė, Dainavos poliklinikos Psichikos sveikatos centro Psichikos dienos stacionaras, gyd. Vilija Šurkutė
Įvadas
Parasomnijos – tai neįprasto elgesio epizodai miegant, trikdantys pacientą ir jo artimuosius. Šiame straipsnyje aptariamos suaugusiesiems pasireiškiančios parasomnijos ir jų gydymas.
Miegas – aktyvus procesas
Miegas nėra vientisa ir pasyvi būsena – tai sudėtingas ir aktyvus procesas. Miegant vyksta smegenų veiklos, raumenų funkcijos ir akių inervacijos pokyčiai. Pagal juos miegas skirstomas į fazes – budrumo, lėtojo miego (LM) ir paradoksinio arba greitųjų akių judesių (angl. Rapid eye movements – REM) miego. Išskiriamos 4 palengva prasidedančios LM stadijos:
● I stadija – snaudimo, tarpinė stadija tarp būdravimo ir miego;● II stadija – miego pradžios;
● III stadija – lėtosios bangos;
● IV stadija – delta bangos.
Abi paskutinės stadijos vadinamos delta miegu, kuris būdingas pirmai nakties pusei ir kurio metu žmogų sunku pažadinti. Parasomnijos išsivysto tada, kai yra neryškus perėjimas tarp šių stadijų (dažniausiai tarp III ir IV) ir prabundant.
Parasomnijų klasifikacija
Parasomnijos – tai heterogeniška miego sutrikimų grupė. Jos pasireiškia sensorinės ar motorinės sistemų aktyvacija, t. y. nereikalingu elgesiu miegant, nors miego ir budrumo procesai išlieka normalūs. Parasomnijos būdingesnės vaikams, tačiau gali išsivystyti įvairaus amžiaus žmonėms. Pagal Tarptautinę miego sutrikimų klasifikaciją (angl. The International Classification of Sleep Disorders – ICSD), parasomnijos skirstomos į 6 grupes:
1. Parasomnijos, būdingos ne greitųjų akių judesių (NREM) miegui:● miego girtumas (konfūzinis prabudimas);
● somnambulizmas;
● naktinė baimė.
2. Parasomnijos, būdingos REM miegui:
● REM miego elgesio sutrikimai;
● miego paralyžius;
● naktiniai košmarai.
3. Kitos parasomnijos:
● su miegu susiję disociaciniai sutrikimai;
● šlapinimasis naktį (enuresis nocturna);
● su miegu susijęs dejavimas;
● vadinamasis sprogstančios galvos sindromas;
● su miegu susijusios haliucinacijos;
● valgymo miegant sutrikimas.
4. Tiksliai neapibrėžtos parasomnijos.
5. Parasomnijos, kurias sukelia vaistai ar priklausomybę sukeliančios medžiagos.
6. Parasomnijos, išsivystančios dėl kitų ligų.
Kada pasireiškia parasomnijos?
NREM parasomnijos dažniausiai pasireiškia 5–25 metų žmonėms, kurių šeimose buvo panašių sutrikimų, pavyzdžiui, somnambulizmas. Įvairios priežastys, kurios sukelia miego deprivaciją ar jį sutrikdo (pvz., neramių kojų sindromas), paskatina parasomnijų išsivystymą linkusiems sirgti asmenims. Paprastai po ištikusio epizodo pacientas vėl užmiega ir ryte nieko neprisimena. Apie įvykius papasakoja buvusieji šalia arba galima nuspėti iš pajudintų daiktų ar paciento susižeidimo. Išoriniai, pavyzdžiui, triukšmas, temperatūros pokyčiai, ir / ar vidiniai, pavyzdžiui, miego apnėja, trikdžiai gali sukelti sujaudinimą arba dalinį prabudimą (dažniausiai stebimus miego pirmosiomis 90 min. III / IV stadijose, kartais – II stadijoje).
REM parasomnijas charakterizuoja sapną atitinkanti verbalizacija ir veiksmai, pavyzdžiui, kova. Paprastai žmogus prabunda. Jis dažniausiai prisimena savo sapną ir veiksmus.
Kodėl svarbu atskirti NREM ir REM parasomnijas?
Svarbu atskirti NREM ir REM parasomnijas, nes skiriasi jų gydymas ir prognozės. NREM parasomnijos būdingesnės jaunesniems žmonėms ir paprastai išnyksta sulaukus jauno suaugusiųjų amžiaus. NREM parasomnijos suaugusiesiems pasitaiko palyginti retai ir epizodiškai. Polisomnografijoje jos gali neatsispindėti.
REM parasomnijos yra dažnesnės, pasireiškia sulaukus vyresnio amžiaus ir pranašauja degeneracines smegenų ligas. REM parasomnijos siejasi su jatrogenijomis ir įvairiomis ligomis. Jas patikimai patvirtina polisomnografijos duomenys. NREM ir REM parasomnijos apibūdinamos 1 lentelėje.
Parasomnijų (išskyrus naktinius košmarus) gydymo direktyvos apsiriboja specialistų rekomendacijomis, nes neatlikta klinikinių tyrimų.
Kaip diagnozuojamos parasomnijos?
Nustatant parasomnijas, būtina nuosekliai surinkti ligos anamnezę, įvertinti paciento elgesį epizodo metu ir jo pasireiškimo laiką, miego dienoraščio ir partnerio suteiktus duomenis. Manoma, kad netikslinga atlikti polisomnografiją sergantiesiems NREM parasomnijomis, nebent reikėtų eksliuduoti kitą miego sutrikimo priežastį, pavyzdžiui, narkolepsiją. Polisomnografija reikalinga diagnozuojant REM parasomnijas ir norint eksliuduoti kitus kartu pasireiškiančius miego sutrikimus, pavyzdžiui, obstrukcinę miego apnėją.
Parasomnijas tenka diferencijuoti nuo naktinių priepuolių, panikos priepuolių, intoksikacijų, disociacinių ir medikamentų sukeltų elgesio sutrikimų.
Esant parasomnijoms, būtina stengtis, kad sutrikimo epizodas neišsivystytų ir kad pacientas nesusižalotų ir / ar nesužalotų kitų. Reikia:
● išsiaiškinti sutrikimo rizikos veiksnius ir jų vengti;
● vengti miego deprivacijos;
● vengti alkoholio ir psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo;
● sukurti saugią miegamojo aplinką, pavyzdžiui, pasidėti ant žemės čiužinį, stengtis miegoti vienam, miegant su partneriu sustumti 2 didelius čiužinius, sumažinti baldų skaičių ir aptraukti juos paminkštinimais, įrengti ranka nepasiekiamą apšvietimą, miegamajame naudoti plastikinius puodelius ir butelius, nelaikyti ginklų ir kitų pavojingų daiktų;
● vengti miegoti viename kambaryje su vaikais;
● papasakoti apie ligą bendrakeleiviams, jei vykstama į grupines keliones, pavyzdžiui, į komandiruotę ar stovyklauti.
Parasomnijos, būdingos NREM judesių miegui
Išskiriamos 3 pagrindinės NREM parasomnijos – konfūzinis prabudimas, somnambulizmas ir naktinė baimė. Papildomai įtraukti valgymo miegant sutrikimai ir kalbėjimas miegant, nes jie kyla NREM miego metu.
Konfūzinis prabudimas (vadinamasis miego girtumas) – tai trumpalaikė būklė, kuriai būdinga amnezija. Žmogus kalba per miegus, atlieka nesudėtingus ir nekenksmingus judesius, nesiorientuoja laike ir erdvėje. Aprašytos 2 konfūzinio prabudimo rūšys: 1) sunkus rytinis prabudimas iš LM – žmogus sumišęs, nesusigaudo laike ir erdvėje, jis lėtai susivokia, sunkiai atsako į paprasčiausius klausimus, 2) su miegu susijęs seksualinis elgesys (seksomanija), t. y. verbalizacija, glamonėjimasis, masturbacija, lytinis aktas ir seksualinė prievarta. Stebint šį elgesį, būtina ekskliuduoti kitas patologines būkles, pavyzdžiui, židininius priepuolius.
Konfūzinis prabudimas pasireiškia II, III ir IV stadijose, bet kuriuo metu dirbtinai sutrikdžius miegą, pavyzdžiui, pasigirdus telefono skambučiui, vartojant priklausomybę sukeliančias medžiagas ar vaistus, pavyzdžiui, psichotropinius (ypač per mažai miegantiems asmenims). Konfūzinis prabudimas gali pasireikšti su kitais miego sutrikimais, pavyzdžiui, narkolepsija. Su amžiumi konfūzinio prabudimo dažnio rodiklis mažėja.
Pacientams patariama laikytis miego higienos taisyklių, vengti miego deprivacijos ir nevartoti centrinio poveikio preparatų. Veiksmingas gydymas benzodiazepinais (BZD) ir selektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais (SSRI). Gali padėti kitos priemonės, pavyzdžiui, suplanuoti pažadinimai (žadintuvas nustatomas praėjus 1 val. po užmigimo).
Somnambulizmas – tai pakitusi sąmonės būklė, kurios metu pasireiškia budrumui ir miegui būdingi reiškiniai. Ją apibūdina automatiški judesiai. Žmogus atsisėda lovoje, atsikelia, kažką niurna, vaikšto. Vyresnio amžiaus asmenims būdingas sujaudinimas – atrodo, kad jie stengiasi išsigelbėti nuo kažkokios grėsmės. Pasitaiko, kad sergantieji somnambulizmu susižaloja ar sužaloja kitus, žūva patys ar nužudo kitus. Užpuolimo tikimybė padidėja, jei sergantysis yra trikdomas ar apsvaigęs. Tokios būklės žmogus dažniausiai būna atsimerkęs (REM parasomnijų atvejais – užsimerkęs). Prabudęs nieko neprisimena.
Somnambulizmas pasireiškia III ir IV miego stadijose, pirmame miego trečdalyje. Jo išsivystymo priežastys nežinomos, tačiau procesą pagreitina įvairūs veiksniai, tarkime, miego deprivacija, prisilietimas, triukšmas, stresas, alkoholis, vaistai ir temperatūra.
Gydant somnambulizmą gali padėti psichoterapija, hipnozė, atsipalaidavimas, suplanuoti pabudimai. Jei sutrikimas kartojasi dažniau nei 50 proc. naktų, rekomenduojamas medikamentinis gydymas. Dažniausiai skiriamas klonazepamas, rečiau – kiti BZD, imipraminas, paroksetinas ir melatoninas.
Naktinei baimei būdinga padrika, intensyvi vokalizacija, išreikštos vegetacinės reakcijos, sumišimas, dezorientacija, judrumas ir sapno nuotrupų prisiminimas. Ištikus naktinei baimei, žmogus gali čaižiai rėkdamas ar nepaguodžiamai verkdamas pašokti iš lovos ir bėgti. Stengdamasis „išsigelbėti“, jis gali susižaloti ar sužaloti kitus. Dažniausiai epizodas trunka 0,5–5 min.
Naktinė baimė pasireiškia III ir IV miego stadijose, pirmame miego trečdalyje. Tarp naktinės baimės ir psichikos sutrikimų yra ryšys. Varginant šiam sutrikimui, nustatomas aukštas depresijos ir nerimo lygis, obsesiniai-kompulsiniai ir fobiniai asmenybės bruožai pagal Minesotos daugiafazį asmenybės aprašą (angl. Minnesota Multiphasic Personality Inventory – MMPI). Rekomenduojama skirti triciklius antidepresantus (AD) ir BZD, ypač jei ligonis yra pavojingas sau ir / ar kitiems.
Kalbėjimas per miegus (somnilokvija) pasireiškia visose miego stadijose ir siejasi su obstrukcine miego apnėja ir REM parasomnijomis. Dauguma įvairaus amžiaus žmonių miegodami kalba. Jie taria pavienius žodžius ar frazes, kalbasi vieni ar su menamu pašnekovu, tačiau yra nesąmoningi. Atsibudę nieko neprisimena. Specifinio gydymo nėra. Rekomenduojama gydyti kartu pasireiškiančius sutrikimus.
Valgymo miegant sutrikimas. Pacientas miegodamas atsikelia ir eina ieškoti maisto. Jis valgo ir geria paskubomis, savęs nekontroliuodamas. Pirmenybė teikiama ypač kaloringam maistui. Kartais pasirenkamas neįprastas maistas, pavyzdžiui, sviesto gabalai ar žalia mėsa. Šiam sutrikimui būdinga pilna arba dalinė amnezija.
Valgymo miegant sutrikimas pasireiškia II, III ir IV stadijose, bet kuriuo nakties metu. Patofiziologija nežinoma, tačiau jis siejasi su kitais miego sutrikimais, pavyzdžiui, somnambulizmu, ir medikamentų vartojimu, pavyzdžiui, zolpidemo. Valgymo miegant sutrikimas nyksta gydant kartu pasireiškiančias būkles. Reikia prižiūrėti, kad pacientas nevalgytų vartoti neparuošto maisto ir sutvarkyti jo mitybos grafiką. Sergantysis privalo vengti miego deprivacijos, alkoholio, kitų priklausomybę sukeliančių medžiagų. Rekomenduojama gydyti topiramatu. Antros eilės pasirinkimo vaistai yra SSRI ir dopamino agonistai.
Parasomnijos, būdingos REM miegui
REM parasomnijoms priskiriama REM miego elgesio sutrikimai, miego paralyžius ir naktiniai košmarai. REM miego elgesio sutrikimams būdinga tai, kad išnyksta įprastinės raumenų atonijos, o motorinė veikla priklauso nuo sapnų turinio. Ryškūs sapnai „suvaidinami“. Sapnuodamas žmogus kalba, keikiasi, juokiasi, juda ir keistai elgiasi, pavyzdžiui, mušasi, bėgioja. Blaškydamasis gali susižaloti ar sužaloti kitą. Prabudęs jis nuosekliai (priešingai nei pasireiškiant naktiniam siaubui) papasakoja košmarišką sapną.
REM miego elgesio sutrikimai skirstomi į:
● ūminius, susijusius su medikamentų, pavyzdžiui, hipnotikų, ir priklausomybę sukeliančių medžiagų vartojimu ar nutraukimu;
● lėtinius, kurie būna ideopatiniai ir antriniai, išsivystantys dėl neurologinių ligų, pavyzdžiui, Parkinsono ligos, Lewy kūnelių demencijos ar insulto. Manoma, kad REM miego elgesio sutrikimų patofiziologinis mechanizmas siejasi su dopamino apykaita dryžuotajame kūne (corpus striatum). Šie sutrikimai pasireiškia bet kuriuo nakties metu, pavyzdžiui, sergantiesiems narkolepsija – miego pradžioje, dažniausiai – paskutiniame jos trečdalyje. 70 proc. pacientų, sergančių REM miego elgesio sutrikimais, stebimi periodiniai galūnių judesiai NREM metu. Paprastai epizodas įvyksta kartą per savaitę, tačiau būna ir dažniau, pavyzdžiui, keletą naktų kartojasi po 4 kartus per naktį. Dažniau serga > 50 metų vyrai. Ligos pradžia būna staigi arba palaipsnė, eiga – progresuojanti. Spontaniškos remisijos labai retos. Vėlesnėse neurodegeneracinio susirgimo stadijose REM miego elgesinių sutrikimų epizodai nyksta.
REM miego elgesio sutrikimai yra neurodegeneracinių ligų rizikos veiksnys. Tyrimų duomenimis, 40–65 proc. pacientų, kuriems pasireiškė šie sutrikimai, per 10 metų išsivystė neurodegeneracinės ligos.
Tai vienintelė parasomnija, kurią lengva patvirtinti polisomnigrafijos duomenimis, t. y. pernelyg dideliu, nepertraukiamu elektromiografiniu aktyvumu REM miego fazėje.
Rekomenduojama gydyti klonazepamu arba didelėmis melatonino dozėmis. Prieš skiriant klonazepamą, būtina eksliuduoti obstrukcinę miego apnėją. Literatūroje paminėtas dopamino agonistų, pavyzdžiui, pramipeksolio, skyrimas ir originali žadinimo sistema, kai medikamentai neveiksmingi.
Miego paralyžius – tai atoninis, dalinis ar visiškas paralyžius. Žmogus yra pusiau ar visiškai pabudęs, sąmoningas, negalintis kalbėti ir pajudėti. Išlieka diafragminis kvėpavimas, tačiau pacientui atrodo, kad negali įkvėpti, jį apima nerimas. Kartais pasireiškia klausos, regos ir taktilinės haliucinacijos, sukeliančios grėsmės pojūtį. Paralyžius trunka kelias sekundes ar minutes. Jį galima nutraukti prisilietus ar kalbinant. Vieniems pacientams naktinis paralyžius išsivysto tik kartą gyvenime, kitiems kartojasi kelis kartus per metus. Jo išsivystymo rizikos veiksniai – tai miego deprivacija, nereguliarus miego ir budrumo grafikas, pavyzdžiui, pamaininis darbas, ir stresas.
Miego paralyžius pasireiškia bet kuriuo nakties metu, ypač gulint ant nugaros. Dažnai kartojantis epizodams, reikia išmokyti pacientą snaudžiant pajudinti mažąjį pirštą, nes šis veiksmas gali nutraukti epizodą. Gydymui rekomenduojama skirti SSRI.
Naktiniams košmarams būdingi pasikartojantys, nesusiję su traumuojančiais įvykiais sapnai, kurių turinys sukelia nerimą, pyktį, pasibjaurėjimą ar baimę ir ilgalaikį prabudimą. Pabudęs iš košmaro žmogus yra nuovokus, detaliai prisimena sapną ir supranta sapnavęs. Per naktį gali pasikartoti dauginiai, panašaus turinio košmarai. Juos sukelia medikamentai, pavyzdžiui, AD, vaistai nuo hipertenzijos ir dopamino receptorių agonistai. Naktiniai košmarai būdingi ūminio ir potrauminio streso sutrikimams. Naktiniai košmarai pasireiškia tiek NREM, tiek REM metu, įvairiu nakties laikotarpiu, nors dažniau – paskutiniame trečdalyje.
Rekomenduojama skirti psichoterapiją (pvz., pacientas atpasakoja sapnų turinį, pakeisdamas istorijos eigą ir sukurdamas laimingą pabaigą, po to pasakojimą atkartoja mintyse) ir farmakoterapiją. Tyrimuose patvirtintas prazosino veiksmingumas gydant naktinius košmarus sergantiesiems potrauminio streso sutrikimu.
Kitos parasomnijos
Kitos parasomnijos yra retos, išskyrus naktinę enurezę, kuri būdinga vaikams.
Vadinamasis sprogstančios galvos sindromas apibūdinamas staigaus triukšmo galvoje užmingant arba prabundant buvimu. Pradžioje žmogus mano, kad jį ištiko insultas. Priepuolių dažnumas nepastovus (nuo pavienių iki grupinių). Patariama skirti klonazepamą, klomipraminą, nifedipiną, flunariziną ar topiramatą.
Su miegu susijusios haliucinacijos vadinamos hipnogoginėmis (užmigimo) ir hipnopompinėmis (prabudimo). Dažniausiai – tai regos, rečiau – klausos, taktilinės ar kinetinės haliucinacijos. Kadangi hipnopompinės haliucinacijos būdingos narkolepsijai, būtina atlikti polisomnografiją ir ekskliuduoti šią diagnozę.
Apibendrinimas
● NREM miego parasomnijas apibūdina vokalizacija, autonominis aktyvumas, susilpnėjęs atsakas į žadinimą, susižalojimo ar sužalojimo tikimybė, sumišimas ir amnezija prabudus.
● REM miego parasomnijas apibūdina sapną atitinkanti vokalizacija ir veiksmai. Prabudęs žmogus prisimena sapną ir veiksmus.
● NREM parasomnijos dominuoja pirmame nakties trečdalyje, REM – paskutiniame.
● NREM ir REM miego parasomnijų prognozė ir gydymas skiriasi.
● Sergant parasomnijomis, būtina laikytis miego higienos taisyklių, vengti miego deprivacijos ir priklausomybę sukeliančių medžiagų vartojimo.
● Parasomnijos gydomas psichoterapija ir medikamentais, gerinančiais miego gilumą ir tolydumą.
Leidinys "Internistas" (163)
Literatūros sąrašas redakcijoje
