Peties periartritas: įšaldyto peties sąnario gydymo ypatumai
Gyd. Eglė Virbickaitė
Įvadas
Sergant periartikulinių audinių ligomis, yra pažeidžiami greta sąnarių esantys minkštieji audiniai – bursos, sausgyslių makštys, raiščiai, fascijos, sausgyslės ir aponeurozės. Peties periartrito sąvoką sudaro daug patologijų, tačiau šiame straipsnyje norėtume atkreipti dėmesį į įšaldyto peties (kitaip – peties kapsulito) diagnostikos ir gydymo ypatumus (angl. frozen shoulder). Amerikos akademijos ortopedai-traumatologai ir reumatologai šią ligą apibūdina taip: Tai būklė, kurios sunkumas kiekvienam pacientui gali būti individualus. Liga vystosi pamažu, mažėja peties sąnario judesių amplitudė tiek atliekant aktyvius, tiek pasyvius judesius. Atlikus radiologinius tyrimus, dažniausiai nustatoma tik osteopenija.
Šia liga serga maždaug apie 2–5 proc. visos populiacijos (1). Didžiausias sergamumas stebimas tarp pacientų, sulaukusių 5–6 gyvenimo dešimtmečio. Iki 40 metų ligos atvejai yra labai reti. Moterys serga dažniau negu vyrai, nedominantinės rankos sąnarys yra pažeidžiamas taip pat dažniau. 6–17 proc. pacientų per 5 ligos metus pažeidžiamas ir kitas sąnarys (2).
Įšaldyto peties priežastys gali būti idiopatinės, tačiau daug dažniau ši patologija siejama su kitomis ligomis ir būklėmis. Ši liga išsivysto maždaug 10–20 proc. sergančių cukriniu diabetu pacientų (3). Sergant skydliaukės, autoimuninėmis ligomis, po insulto, po ilgos rankos imobilizacijos taip pat didėja peties kapsulito išsivystymo rizika. Peties sąnario traumos (žastikaulio proksimalinės dalies lūžiai, peties sąnario operacijos) taip pat turi įtakos šios patologijos išsivystymui (4). Ligos mechanizmas iki šiol nėra iki galo aiškus. Remiantis atliktų artroskopijų duomenimis, manoma, kad uždegimas dažniausiai vyrauja peties kapsulėje ties pažasties duobe, apima korakohumeralinį raištį ir rotatorių manžetę, vystosi sinovijos adhezija ir fibrozė. Audiniai storėja, formuojasi glenohumeralinio sąnario kapsulės kontraktūra, kolageno audinys aplink sąnarį. Sąnario judesių amplitudė dėl padidėjusių, uždegimo apimtų audinių smarkiai sumažėja. Nepaisant šių pastebėjimų, nėra sutariama, kuris procesas, uždegimas ar fibrozė, yra pirminis (5).
Įšaldytas peties sąnarys: į ką atkreipti dėmesį?
Pagal kliniką ligos vystymąsi galime skirstyti į 3 fazes. Pirmoji, pradinė fazė, dažniausiai yra labai skausminga. Skausmas yra difuzinis, stiprus ir ribojantis peties sąnario judesius. Stipriausias skausmas yra naktį. Jis gali tęstis nuo 2 iki 3 mėnesių. Antroji fazė trunka nuo 4 iki 12 mėnesių ir yra mažiau skausminga, tačiau gerokai apriboja judesius, o pacientai sąnarį apibūdina kaip sustingusį. Trečioji fazė, jeigu liga yra pradedama gydyti, gali užtrukti nuo 5 iki 24 mėnesių (gijimo fazė).
Pacientai dažniausiai skundžiasi stipriu nuolatiniu skausmu, ypač naktį, progresuojančiu sąnario sustingimu ir mažėjančia judesių amplitude. Pacientams sunkiau atlikti kasdienius darbus, užsiimti laisvalaikiu. Laikui bėgant, judesių amplitudė dėl sąnario sustingimo sumažėja tiek, kad pacientai negali net pasikasyti nugaros ar apsivilkti palto (sutrinka rotacija), pakelti rankos į viršų ir ištiesti jos prieš save.
Dėl įšaldyto peties sunku atlikti tiek aktyvius, tiek pasyvius judesius, palyginti su sveiku peties sąnariu. Daugeliu atvejų sutrinka išorinė rotacija ir abdukcija. Judesių amplitudė mažėja dėl anatominių struktūrų pakitimo, o ne dėl skausmo.
Jeigu atlikus fizinę apžiūrą yra vis dar abejojama dėl diagnozės, galima suleisti anestetiko (pvz., lidokaino) tarp žastikaulio galvos ir mentės petinės ataugos esantį tarpą. Po injekcijos aktyvūs ir pasyvūs judesiai vis tiek išlieka riboti, o pacientams, sergantiems, pavyzdžiui, rotatorių manžetės tendinopatija arba subakromialiniu bursitu, sumažėja skausmas ir pagerėja judesių amplitudė. Injekciją galima atlikti ir naudojant ultragarsą.
Rentgenologinis tyrimas yra labai ribotas, nes dažniausiai pakitimų kauluose nebūna. Atlikti peties sąnario rentgeno nuotrauką tikslinga tik tuo atveju, kai norima atmesti kitas diagnozes. Pavyzdžiui, glenohumeralinis osteoartritas gali būti diagnozuojamas atlikus rentgenogramą, o simptomai yra labai panašūs į įšaldyto peties sąnario sukeliamus simptomus. Būtina atlikti tiesinę ir šoninę rengtenogramas.
Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) nėra būtinas tyrimas norint diagnozuoti įšaldyto peties patologiją, jeigu nėra gretutinių patologijų ir diagnozė yra aiški po fizinės apžiūros. Retais atvejais (pvz., pacientams, sergantiems peties sąnario osteoartritu ar rotatorių manžetės tendinopatija) MRT tyrimas gali būti naudingas. Atlikus MRT, pacientams, kuriems diagnozuotas įšaldytas petys, dažniausiai nustatoma sustorėjusi sąnario kapsulė ir sustorėjęs korakohumeralinis raištis, audinių edema ir padidėjęs sąnario skysčio kiekis.
Ultragarsinis tyrimas nėra labai specifiškas, tačiau gali būti naudingas. Atlikus ultragarsinį tyrimą, nustatomas korakohumeralinio raiščio ir rotatorių manžetės minkštųjų audinių struktūrų sustorėjimas, bicepso ilgosios galvos sausgyslės makštyje padidėjęs skysčio kiekis, padidėjusi bicepso sausgyslės ir korakohumeralinio raiščio vaskuliarizacija (6). Ultragarsinis tyrimas padeda diferencijuoti įšaldyto peties diagnozę nuo kitų patologijų (rotatorių manžetės ir bursos patologijų).
Įšaldytas peties sąnarys yra diagnozuojamas pacientams, kurie skundžiasi vienos pusės peties skausmu ir sustingimu, dažniausiai be jokios priežasties arba po peties sąnario operacijų ar traumų. Nereikėtų pamiršti ir pacientų, kurie serga cukriniu diabetu ir kitomis sisteminės ligomis – jiems rizika susirgti peties kapsulitu taip pat didėja. Diagnozė pagrindžiama anamneze ir fiziniu ištyrimu. Nėra jokio specifinio tyrimo (laboratorinio ir vaizdinimo), kuris patvirtintų diagnozę. Rentgenologinis ir ultragarsinis tyrimai, MRT padeda diferencijuoti diagnozę nuo kitų ligų.
Įšaldyto peties sąnario gydymo ypatumai
Gydymo metodai yra skirtingi – tiek invaziniai, tiek neinvaziniai. Deja, atlikta nedaug geros kokybės mokslinių tyrimų, įrodančių, kurie gydymo metodai yra paveikiausi. Šioje straipsnio dalyje juos ir apibendrinsime.
Pacientų mokymas yra labai svarbi gydymo dalis. Pacientams reikia paaiškinti apie ligos mechanizmą ir padėti suprasti, kad be jų pačių noro ir pagalbos gydymas gali būti nesėkmingas.
Skausmui malšinti gali būti skiriamas acetaminofenas ar kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Kartais, ypač pirmoje ligos fazėje, kai skausmas yra labai intensyvus, gali prireikti ir opioidinių analgetikų.
Kineziterapija yra neinvazinė gydymo priemonė, tačiau efektyvumą įrodančių tyrimų taip pat trūksta (7). Ankstyvojoje ligos pradžioje rekomenduojama atlikti fizinius pratimus, kurie nesukelia diskomforto ir per didelio skausmo. Pacientus būtina išmokyti taisyklingai atlikti pratimus (jėgos, stiprinimo ir tempimo), kuriuos jie galės gali atlikti vieni namuose. Intensyvesnės treniruotės yra rekomenduojamos vėlyvesnėje ligos stadijoje, kai skausmas nėra toks intensyvus. Pratimai, kuriuos rekomenduojama atlikti, yra rankos abdukcija, išorinė rotacija, vidinė rotacija, išorinė rotacija, atliekama kartu su abdukcija. Padidėjus peties sąnario judesių amplitudei, rekomenduojama pratimus atlikti kartu su pasipriešinimu (naudoti treniruotėms skirtą gumą). Pratimus reiktų atlikti 2 kartus per dieną. Treniruotes derinant su gliukokortikoidų injekcijomis, pasiekiama geresnių rezultatų.
Buvo atliktas mokslinis tyrimas su 93 pacientais, kuriems diagnozuotas įšaldyto peties sindromas. Tiriamieji buvo suskirstyti į 4 grupes: pirmosios grupės pacientams buvo leidžiamos tik gliukokortikoidų injekcijos, antrosios grupės pacientams gliukokortikoidų injekcijos buvo derinamos su kineziterapija, trečiosios grupės pacientams buvo leidžiamas tik fiziologinis tirpalas, o ketvirtosios grupės – injekcijos su fiziologiniu tirpalu kartu derinamos su kineziterapija (11). Peties sąnario judesių amplitudė labiausiai pagerėjo pacientams, kuriems gliukokortikoidų injekcijos buvo derinamos su fiziniais pratimais. Visos likusios grupės pasiekė vienodus rezultatus.
Mokslinių tyrimų duomenimis, trumpi gliukokortikoidų kursai, skiriami oraliai, gali sumažinti skausmą ir pagerinti judesių amplitudę, tačiau pagerėjimas yra trumpalaikis – tik kelios savaitės (8). Gydant įšaldyto peties sindromą, geriamieji gliukokortikoidai neturėtų būti skiriami rutiniškai kaip pirmo pasirinkimo priemonė. Vaistus ypač atsargiai reikėtų skirti pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, nes gliukokortikoidai gali sukelti hiperglikemiją. Gydymo kursas prednizolonu neturėtų trukti ilgiau nei 3 savaites.
Įrodyta, kad gliukokortikoidų injekcijos į sąnarinę ertmę yra veiksmingos ir sumažina skausmą bei pagerina judesių amplitudę (9). Efektyvumas priklauso ir nuo to, kada pradėtas gydymas – ankstyvojoje ligos stadijoje injekcija gliukokortikoidais yra efektyvesnė negu vėlyvesnėje stadijoje (vaistai sustabdo sinovito išsivystymą) (10). Injekcijoms rekomenduojamas 20–40 mg triamkinolonas ir 20–40 mg metilprednizolonas. Leisti kartu su gliukokortikoidais galima ir lidokainą. Nepageidaujamų reiškinių nėra daug, tačiau pacientams, kurie vartoja proteazės inhibitorius (ritonavirą ar norvirą), gali išsivystyti Cushingo sindromas (14).
Kitas gydymo būdas yra sąnario kapsulės ištempimas, kartu su anestetiku į sąnario ertmę suleidžiant daugiau fiziologinio tirpalo (tiek, kad būtų sukuriamas spaudimas ir sąnario ertmė prasiplėstų). Toks gydymas pagrįstas tuo, kad dėl įšaldyto peties atsiradusių anatominių pakitimų (kapsulės sustorėjimo, kolageninio audinio išvešėjimo) sumažėja sąnario ertmė, todėl judesių amplitudė tampa mažesnė, išsivysto skausmas. Kartu su fiziologiniu tirpalu galima suleisti ir gliukokortikoidų. Moksliniu tyrimu įrodyta, kad toks gydymas sumažina skausmą ir pagerina peties sąnario judesius, tačiau neilgam (12). Deja, trūksta duomenų, įrodančių, kuris gydymo metodas turėtų būti pirmo pasirinkimo. Neįrodytas ir terapijos lazeriu ar elektroterapijos efektyvumas (13).
Chirurginis gydymas yra rekomenduojamas tada, kai konservatyvusis gydymas per metus nuo gydymo pradžios nebuvo efektyvus. Pacientams chirurginį gydymą reikėtų rekomenduoti tik gerai apsvarsčius žalos ir naudos santykį. Galimos komplikacijos yra žastikaulio lūžiai, rotatorių manžetės plyšimai ir brachialinio rezginio sužeidimai. Tačiau artroskopu atliktų operacijų, kurių metu yra atpalaiduojama kapsulė, rezultatai yra efektyvūs. Šios operacijos rekomenduojamos pacientams, kuriems konservatyvusis gydymas nebuvo veiksmingas (15). Po regioninės ar bendrinės nejautros pacientams yra atliekami pasyvūs judesiai per peties sąnarį, tokiu būdu sąnarys yra pramankštinamas. Atliekant artroskopiją, elektrokauteriu yra atlaisvinama glenohumeralinio sąnario kapsulė. Po operacijos 24–48 val. yra paliekamas regioninės blokados kateteris skausmui malšinti (brachialinio rezginio). Tą pačią dieną po operacijos peties sąnarį jau galima mankštinti. Geriausių rezultatų pasiekia atliekant apatinę kapsuliotomiją (16).
Įšaldyto peties sindromo prognozė
Įšaldyto peties sindromo prognozė yra palanki. Daugeliu atvejų gydant tik fiziniais pratimais per 1–3 metus galima pasiekti gerų rezultatų (17). Nėra nustatyto ryšio tarp sindromo etiologijos ir ligos sunkumo ir išgijimo trukmės. Tačiau yra atlikti keli moksliniai tyrimai, įrodantys, kad konservatyvusis gydymas ne visada yra sėkmingas – ilgalaikis skausmas ir judesių amplitudės sumažėjimas išlieka apie 15 proc. pacientų, kitų tyrimų duomenimis – net iki 40 proc. (18, 19). Chirurginio gydymo efektyvumą įrodo nemažai mokslinių tyrimų – net iki 83 proc. pacientų po operacijos peties sąnario funkciją įvertino kaip visiškai normalią (20). Chirurginis gydymas turėtų būti pasirenkamas kaip atsarginis variantas tuomet, kada konservatyvusis gydymas nėra efektyvus, o skausmas ir judesių ribotumas pacientui trukdo išlikti darbingam.
Leidinys "Internistas" Nr. 1 2018 m.
Literatūra
1. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 1975;4:193.
2. Rizk TE, Pinals RS. Frozen shoulder. Semin Arthritis Rheum 1982;11:440.
3. Huang YP, Fann CY, Chiu YH, et al. Association of diabetes mellitus with the risk of developing adhesive capsulitis of the shoulder: a longitudinal population-based followup study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:1197.
4. Huang YP, Fann CY, Chiu YH, et al. Association of diabetes mellitus with the risk of developing adhesive capsulitis of the shoulder: a longitudinal population-based followup study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:1197.
5. Bunker TD, Anthony PP. The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like disease. J Bone Joint Surg Br 1995;77:677.
6. Bianchi, S, Martinoli, C. Shoulder. In: Ultrasound of the musculoskeletal system, Bianchi, S, Martinoli, C (Eds), Berlin, Heidelberg 2007;287.
7. Page MJ, Green S, Kramer S, et al. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev 2014;CD011275.
8. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD006189.
9. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD006189.
10. Hazleman BL. The painful stiff shoulder. Rheumatol Phys Med 1972;11:413.
11. Carette S, Moffet H, Tardif J, et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:829.
12. Buchbinder R, Green S, Youd JM, et al. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev 2008;CD007005.
13. Page MJ, Green S, Kramer S, et al. Electrotherapy modalities for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev 2014;CD011324.
14. Xiao RC, Walley KC, DeAngelis JP, Ramappa AJ. Corticosteroid Injections for Adhesive Capsulitis: A Review. Clin J Sport Med. 2017 May. 27(3:308-320. [Medline].
15. Chen J, Chen S, Li Y, Hua Y, Li H. Is the extended release of the inferior glenohumeral ligament necessary for frozen shoulder?. Arthroscopy. 2010 Apr. 26(4):529-35. [Medline].
16. Miyazaki AN, Santos PD, Silva LA, Sella GD, Carrenho L, Checchia SL. Clinical evaluation of arthroscopic treatment of shoulder adhesive capsulitis. Rev Bras Ortop. 2016 Dec 20. 52(1):61-68. [Medline].
17. Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017 Mar;103(1):40-47. [Medline].
18. Koh KH. Corticosteroid injection for adhesive capsulitis in primary care: a systematic review of randomised clinical trials. Singapore Med J. 2016 Dec. 57(12):646-657. [Medline].
19. Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, Tudor J, Wraight P. Frozen shoulder: an arthrographic and radionuclear scan assessment. Ann Rheum Dis. 1984 Jun. 43(3):365-9. [Medline]. [Full Text].
20. Pearsall AW, Osbahr DC, Speer KP. An arthroscopic technique for treating patients with frozen shoulder. Arthroscopy. Feb 1999. 15(1):2-11. [Medline].
