Pilna kraujo formulė: interpretacija ir dažniausios patologijos
Įvadas
Pilna kraujo formulė – vienas dažniausiai atliekamų tyrimų pasaulyje. Jei, be šio tyrimo, sugebame įvertinti ir surinktą anamnezę, gauname daug svarbios informacijos apie pacientų būklę ir jų gydymą. Klinicistai pirmiausia pastebi ligas po kraujo pilnos formulės ištyrimo. Didelėse klinikose kasdien atliekama apie 1 500 tokių tyrimų. Jis pakitimai leidžia įtarti ligą ir nustatyti preliminarią diagnozę, kuria remiantis kiti tyrimai skiriami tikslingiau. Ši apžvalga primins gydytojams apie pilnos kraujo formulės interpretacijas, susijusias ligas ir leis skirti tikslesnį gydymą, parinkti mažiau brangius tyrimus (1, 2).
Anemija yra viena dažniausių patologijų. Geriausiai ji apibūdinama analizuojant vidutinį ląstelių tūrį (angl. Mean cell volume – MCV). Dažniausios mikrocitinės anemijos (MCV 1 lentelėje. Mikrocitozė su hipochromija (sumažėjusi hemoglobino koncentracija ląstelėje (MCH)) yra indikacijos patikrinti feritino koncentraciją kraujo serume. Sumažėjusi feritino koncentracija serume nurodo geležies stokos anemiją. Normali feritino koncentracija neleidžia atmesti geležies stokos anemijos. Didesnė negu 100 ng/ml feritino koncentracija, įvertinus kliniką, leidžia atmesti geležies stokos anemijos diagnozę. Nesunki mikrocitozė diagnozuojama tada, kai yra anemija dėl lėtinių ligų. Tiesa, tokiu atveju ląstelių vidutinis tūris retai būna mažesnis nei 70 fl ir feritino koncentracija būna normali.
Dažnai talasemija manifestuoja mikrocitoze ir hipochromija, bet feritino koncentracija lieka nepakitusi. Jei talasemija įtariama esant sumažėjusiai feritino koncentracijai, tikslinga ją koreguoti prieš atliekant išsamų tyrimą dėl hemoglinopatijos (1–7).
Kitas svarbus žingsnis ir makrocitinei anemijai būdingi kraujo rodiklių pokyčiai bei diferencinė diagnostika pateikiama 2 lentelėje.
Normochrominė normocitinė anemija (MCV 80–100 fl) dažniausiai pasireiškia hospitalizuotiems pacientams, netekusiems daug kraujo ar dėl sisteminės infekcinės ligos, uždegimo, neoplazinio proceso ir lėtinio organų nepakankamumo. Šie pacientai turi normalią feritino koncentraciją ir normalų retikuliocitų kiekį, jų būklė, paskyrus pakaitinę geležies terapiją, nekinta. Šiuo atveju aptinkami polikloniniai gama globulinai ir padidėjusi C reaktyviojo baltymo koncentracija dėl uždegiminių procesų ir infekcinių sutrikimų. Visiems šiems pacientams yra padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, todėl svarbu atlikti plazmos baltymų elektroforezę, atmetant paraproteinemiją ir galimą plazminių ląstelių diskraziją.
Tokių anemijų atveju tik tikslingas gydymas leis koreguoti būklę, pavyzdžiui, esant inkstų kilmės anemijai dėl eritropoetino stokos, reikalinga eritropoetino pakaitinė terapija. Esant anemijai dėl lėtinių ligų (antrinei anemijai), kuri susijusi su citokinų supresija dėl nepakankamos kaulų čiulpų veiklos arba sutrumpėjusia eritrocitų gyvavimo trukme, ypač svarbu įvertinti priežastis ir jas koreguoti. Tokių nenumatytų anemijų priežastys gali būti susijusios su onkologine liga, todėl svarbu ieškoti neoplastinių procesų.
Policitemija (neįprastai didelis hemoglobino kiekis ir hematokritas) gali būti pirmas mieloproliferacinės ligos požymis, dažnai susijęs su neutrofilija, trombocitoze ir splenomegalija (3 lentelė). Daugiau kaip 90 proc. pirminės policitemijos atvejų ir apie 50 proc. atvejų policitemijos su mielofibroze ir statistiškai reikšminga trombocitemija kraujyje yra susiję su genų mutacija. Mutacija V617F ir mutacija Janus kinazės 2 (JAK2) gene – šios mutacijos hemopoetinį procesą padaro daug jautresnį augimo faktoriams. Šios mutacijos nustatomos polimerazės grandinine reakcija ir padeda diagnozuoti mieloproliferacines ligas. Šie tyrimai užtikrina, kad tolesni ląstelių tūrių tyrimai ir eritropoetino koncentracijos matavimai nebūtini. Policitemija dažniausiai yra susijusi su kraujo ląstelių kiekio padidėjimu (1–7).
Leukocitų skaičiaus pakitimai gali nurodyti daugelį ligų.
Neutrofilija yra dažniausiai susijusi su bakterine infekcija. Ūminės ir sunkios infekcijos yra labiausiai susijusios su didžiuliu neutrofilų kiekio padidėjimu, formulės poslinkiu į mieloidinių ląstelių (jaunų nebrandžių formų) pusę ir susiję su toksine neutrofilų granuliacija.
Neutrofilija gali pasireikšti ir tada, kai nėra infekcinio proceso. Neutrofilijos priežastys:
● bakterinė infekcija; ● steroidų terapija; ● po operacinio gydymo ar splenektomijos; ● didelio fizinio krūvio padarinys; ● audinių nekrozės; ● nudegimai; ● sisteminiai vaskulitai; ● karcinomos.
Izoliuota neutropenija dažnai stebima esant jungiamojo audinio patologijai, ypač reumatoidiniam artritui ir Sjögreno ligai. Taip pat šią ligą gali sukelti kai kurių vaistų, pavyzdžiui, klozapino, azatioprino, karbimazolio, vartojimas. Pacientus, gydomus šiais vaistais, reikia nuolat stebėti.
Kitas gydymas, lemiantis leukocitų skaičių, yra citotoksinė chemoterapija. Kiti veiksniai, kurių metu stebimas šis procesas, yra virusinės infekcijos, pavyzdžiui, Epsteino-Barr virusinė infekcija. Esant bakterinei infekcijai, staiga išsivysčiusi neutropenija yra blogos prognozės požymis.
Esant reikšmingai išliekančiai neutropenijai, būtina detalesnė hemotologo konsultacija, kuris įvertintų ir kitus kraujo komponentus. Nedidelė lėtinė neutropenija, nesusijusi su infekcija, gali nurodyti gerybinę idiopatinę neutropeniją. Neutropenija taip pat priklauso nuo rasės, pavyzdžiui, kaukaziečių kraujyje neutrofilų būna daugiau, nei žmonių, kilusių iš Afrikos ar Karibų. Tokios neutropenijos išsamiau ištirti nereikia.
Eozinofilija yra daug retesnė patologija. Nedidelė eozinofilija yra susijusi su tokiomis ligomis, kaip astma, šienligė ir egzema, bet retai eozinofilų kiekis viršija 1,0x109/l. Detalesnės priežastys nurodytos 4 lentelėje.
Kartais lieka neaiškios hipereozinofilijos sindromo priežastys. Dažniausiai, pritaikius molekulinės diagnostikos tyrimo būdus, tokia eozinofilija priskiriama prie klonininės eozinofilinės leukemijos (4 lentelė).
Limfocitozė – tai limfocitų kiekio padidėjimas, dažniausiai esant virusinei infekcijai, neretai kartu pasireiškia nesunki neutropenija. Limfocitų kiekis padidėja organizmui patiriant stresą, pavyzdžiui, ištikus miokardo infarktui, didelei traumai ar epilepsijos priepuoliui. Limfocitozė pasireiškia ir po keleto dienų ištikus insultui. Nedidelė limfocitozė pasireiškia po splenektomijos, taip pat kaip atsakas į cigarečių rūkymą. Esant limfocitų kiekiui >6x109/l, tikslinga hematologo konsultacija, kuris atmestų tokias lėtines ligas, kaip limfoproliferaciniai sutrikimai.
Limfopenija yra dažna steroidų ir kitų vaistų, skirtų imunosupresijai pasiekti, pavyzdžiui, azatioprino, vartojimo padarinys. Taip pat pastebima esant ŽIV infekcijai, Hodgkino limfomai, reumatoidiniam artritui, sorkoidozei ar kitoms sisteminėms jungiamojo audinio ligoms. Nesunki limfopenija gali pasitaikyti kaip natūrali organizmo būklė, nereikalaujanti didesnio dėmesio.
Monocitozė gali būti susijusi su lėtinėmis ligomis, tokiomis kaip tuberkuliozė ir sifilis, taip pat ji gali išsivystyti kaip atsakas į uždegiminius procesus, tokius kaip Chrono liga, opinis kolitas, kai kurios karcinomos. Išliekanti nuolatinė monocitozė, kuri nepaaiškinama nurodytais procesais, kartu susijusi su anemija ir trombocitopenija, gali būti mielodisplazinio ar mieloproliferacinio proceso požymis, todėl būtina hematologo konsultacija (1–7).
Trombocitų kiekis dažnai padidėja kaip atsakas į aktyvią lėtinę infekciją, uždegiminį procesą ar piktybinę onkologinę ligą. Kuo ilgiau sergama šiomis ligomis, tuo trombocitozė tampa reikšmingesnė. Dažnai pacientams būna padidėję ir kiti uždegiminiai rodikliai, o trombocitai būna reikšmingai pasiskirstę pagal dydį. Lėtinis kraujavimas ar geležies stokos anemija dažnai yra susiję su trombocitoze, ir sumažėja pašalinus lėtinio kraujavimo priežastį ar geležies stoką. Reakcinė trombocitozė stebima po splenektomijos, taip pat trombocitozė yra susijusi su mieloproliferaciniais sutrikimais, kartu būna pakitusi ir hemoglobino koncentracija. Šiais atvejais būna padidėję uždegimo žymenys, taip pat būna statistiškai reikšmingas nuokrypis į didelių trombocitų pusę. Diagnostikai tampa svarbu JAK2 mutacijos nustatymas. Ši pacientų grupė atsiduria didesnės rizikos grupėje dėl kraujagyslių trombozės.
Trombocitopenija – retai pasitaikantis sutrikimas (5 lentelė). Dvi dažniausios trombocitopenijos priežastys, susijusios su padidėjusiu trombocitų sunaudojimu organizme, yra slaptas ar tiesioginis kraujavimas. Kita priežastis yra kaulų čiulpų nepakankamumas – kaulų čiulpų infiltracija ar fibrozė. Kadangi trombocitopeniją gali sukelti keletas priežasčių, būtina pacientą išsamiai ištirti (1–7).
Apibendrinimas
Pilna kraujo formulė suteikia daug svarbios informacijos apie paciento būklę, galimą diagnozę ir pasirenkamą gydymą. Reikia tiksliai įvertinti ne tik paciento pilnos kraujo formulės nuokrypius, bet ir koreliaciją su diagnoze, atidžiai parenkant gydymą – terapinį ar chirurginį (pvz., splenektomiją). Kiekvienas kraujo formulės pokytis reikalauja detalaus paaiškinimo ir priežastinių ryšių nustatymo. Tinkama kraujo formulės interpretacija leis ne tik tinkamai nustatyti diagnozę bei parinkti gydymą, bet ir išvengti nereikalingų kitų brangių tyrimų (1–3).
Parengė gyd. Aurimas Jonauskas
Šaltinis: "Internistas" Nr.3, 2016m.
